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糖尿病足是糖尿病患者常见的严重并发症之一，具有高截肢率和高致死率，给患者及社会带来沉重的经济负担[1]。近年来，随着糖尿病发病率的上升，糖尿病足的患病率逐年增高，成为临床治疗中的难点[2]。西医研究显示，氧化应激在糖尿病足的发病机制中起重要作用，高血糖环境导致活性氧水平升高，引发脂质过氧化、蛋白质变性和血管损伤，进而影响创面愈合[3]。中医理论研究认为，糖尿病足的发生与浊毒密切相关，浊毒内蕴、脉络瘀阻是其核心病机。浊毒作为一种病理产物，其致病机制主要体现在对脉络的损伤作用，同时能加剧机体的氧化应激反应。本文基于“浊毒理论”，深入研究糖尿病足氧化应激机制的中医理论内涵，对系统阐释糖尿病足的发病机制具有重要的学术价值[4]。

1 浊毒是糖尿病足的主要病因

1.1 “浊毒理论”的内涵

《素问·阴阳应象大论》首次提出“浊阴出下窍”的概念，将“浊”视为与“清”相对的物质，强调其在生理和病理中的重要作用[5]。历代医家在此基础上不断深化对“浊”与“毒”的认识。明清时期，医家开始将“浊”与“毒”并称，认为两者在病理上具有相似性，且常相互转化、胶着为患[6]。该时期的医家如叶天士、吴鞠通等，在临床实践中进一步阐明浊毒致病的黏滞、重浊、胶着等特性[7]。

现代中医理论中，李佃贵教授结合多年临床经验，系统提出“浊毒理论”，认为浊毒既是致病因素，又是病理产物，其形成与脏腑功能失调、气血运行失常密切相关[8]。浊毒具有黏滞难解、易阻遏气机的特点，常导致疾病迁延不愈[9]。吴深涛等[10]从糖脂代谢紊乱的角度，阐明浊毒在糖尿病及其并发症中的致病机制。这些医家的贡献为“浊毒理论”的完善和推广奠定坚实基础。

1.2 “浊毒理论”与糖尿病足

糖尿病患者因长期血糖代谢失常，湿热浊邪内生，浊蕴日久成毒，损伤络脉，而浊性趋下，损伤下部络脉。加之浊毒性伏，伏于络脉而不外出，故日久未出现足部症状。糖尿病足可归属于祖国医学的“脱疽”“痈疽”“坏疽”，甚至“消渴”等病。糖尿病足发病的根本原因在于机体久病阴虚燥热，痰、瘀、毒、湿等既是伴随糖尿病足病情进展的病理产物，又是加速疾病进程的致病因素。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”糖尿病足患者因久病阴虚，正气亏虚，浊毒乘虚而入，伏于脉络，阻碍气血运行。脉络瘀阻，气血运行不畅，足部无气血之荣，瘀热浊毒内蕴足部，日久则血败肉腐。

浊毒成为糖尿病足发病的关键病机，因其是进展的推动因素。浊毒内蕴，损伤脉络，导致局部微循环障碍，进一步滋生痰瘀、湿热等病理产物。浊毒初伏脉络时，症状尚不明显，但随着病情进展，浊毒胶结，脉络瘀阻加重，局部组织失于濡养，最终导致溃疡、坏疽等严重后果[11]。至糖尿病足晚期，浊毒随体质变化，可诱发多种变证。浊毒贯穿糖尿病足始终，是病情恶化的关键病机。

2 氧化应激促进糖尿病足发生和发展

氧化应激在糖尿病足的发生和进展过程中起重要作用。高血糖环境下，活性氧的过量生成是氧化应激的核心机制。活性氧通过多元醇、蛋白激酶C、晚期糖基化终末产物（advanced glycation end product，AGE）和己糖胺途径等异常激活，导致细胞内氧化还原平衡失调[12]。这些途径的激活不仅直接损伤细胞结构，而且通过激活PI3K/Akt、TGF-β1/p38-MAPK和NF-κB等信号通路，诱导内皮细胞凋亡、炎症反应、自噬和纤维化，最终导致组织结构和功能异常[13]。

在糖尿病足中，氧化应激通过多种机制促进病变的进展。活性氧的过量生成导致脂质过氧化、蛋白质变性和DNA损伤，直接破坏细胞膜和细胞器功能，加速细胞凋亡即氧化/抗氧化失常期[14]。氧化应激通过激活NF-κB信号通路，促进炎症因子如肿瘤坏死因子-α 和白细胞介素-1β 的释放，代谢产物的堆积加剧局部炎症反应，该阶段可称为代谢产物堆积期[15]。此外，氧化应激还通过抑制抗氧化酶如超氧化物歧化酶的活性，降低机体的抗氧化能力，抑制一氧化氮的生成，减少血管舒张功能，促进血管内皮细胞的凋亡和血管壁的纤维化，可理解为细胞外基质的异常重塑期[16]。

综上所述，氧化应激通过多种机制促进糖尿病足的发生和发展，其与中医“浊毒伏脉”理论在病理机制上具有高度一致性。深入理解氧化应激在糖尿病足中的作用，不仅有助于揭示其发病机制，而且为中医药治疗糖尿病足提供新理论依据。

3 氧化应激与糖尿病足浊毒辨证机制

正因糖尿病足的发生与“浊毒理论”密切相关，据此从“氧化应激-浊毒理论”将糖尿病足分为3期，即早期：浊热初成、熏蒸脉络——氧化/抗氧化失常；中期：浊毒胶结、脉络瘀阻——代谢产物堆积；后期：浊毒深伏、正气衰败——细胞外基质的异常重塑。

3.1 糖尿病足早期

糖尿病足发生早期，浊热内生，熏蒸脉络，病机特点表现为气分郁滞，微循环初损，脉络尚未明显瘀阻，然浊热已伏，渐成隐患。《素问·奇病论篇》[17]言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”糖尿病的形成与饮食肥甘厚味相关，终致湿、热、瘀互相交结难解，形成浊毒；浊毒内蕴，损伤机体，从而导致糖尿病诸多并发症。《素问·生气通天论》云：“膏梁之变，足生大疔。”可见浊毒内蕴，下流足部，为糖尿病足的重要因素。综上所述，饮食不节，脾失健运，湿热内生，熏蒸血脉，为糖尿病足初期的关键病机，浊毒阻滞络脉，气血不能下达，故见下肢远端皮肤温度降低、色泽苍白或发绀，足背动脉搏动减弱，此为糖尿病足局部辨证的早期症见。

现代医学研究显示，在糖尿病足早期，高血糖状态是诱导活性氧过量生成的重要病理基础[18]。在高血糖环境下，葡萄糖代谢异常导致线粒体电子传递链功能紊乱，进而促进活性氧的过量生成。活性氧的过量积累可引发氧化应激，打破机体内氧化/抗氧化系统的动态平衡，导致抗氧化酶活性降低，同时脂质过氧化物水平显著升高[19]。这种氧化应激的持续存在可直接损伤血管内皮细胞，导致内皮功能障碍，表现为一氧化氮生物利用度下降、血管通透性增加及炎症因子的过度释放。此外，氧化应激还可激活多种信号通路，进一步加剧血管炎症反应和微循环障碍[20]。本文认为此机转与中医“浊热初成，熏蒸脉络”之理相契合。该阶段若不及时疏导浊热，气机壅遏，终至热郁血络，微循环损伤进一步加重。

3.2 糖尿病足中期

糖尿病足病久不愈，则瘀热互结，脉络痹阻，局部微循环障碍加重。《临证指南医案》[21]云：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”盖因气虚血弱，不能运化，致浊血胶结，脉络瘀阻。该阶段气血瘀阻，局部组织缺血、缺氧，难以濡养肌肤，兼因正虚不运，病理产物堆积，渐次化生痰浊、湿热，终致溃疡难敛，染毒成腐，缠绵难愈。

随着氧化应激的进展，AGE生成与沉积，AGE由还原糖与蛋白质、脂质或核酸非酶促结合而成，高血糖可显著促进其形成。AGE与受体结合后激活NF-κB等信号通路，过度诱导炎症因子表达，导致持续性低度炎症；同时直接损伤血管内皮，通过上调黏附分子促使单核和淋巴细胞黏附、浸润血管壁，进一步加重内皮功能障碍 [22]。AGE的沉积可导致血管基底膜增厚、血管弹性下降及微血管通透性增加，进而加重血流瘀滞、组织缺血及代谢产物积聚。使血管内皮进一步受损，加剧血流瘀滞，与“浊毒胶结、脉络瘀阻”之机转一致。瘀血内停可致新血不生，气血运行失常是疾病发生的基础，若瘀阻不解，则新血难以濡养组织，创面难以愈合，甚至溃烂不收，正是该阶段糖尿病足的主要病理表现[23]。

3.3 糖尿病足后期

病至后期，浊毒深伏，气血亏虚，络脉闭阻，组织坏死，甚至发生坏疽。《外科正宗·痈疽总论》[24]云：“气血壅滞，毒火不泄，则肉腐筋坏。”可见浊毒瘀热炽盛，深入筋骨，耗伤精血，终致营卫衰败。临床所见，糖尿病足晚期多伴有严重的血管病变、神经病变及感染性并发症。浊毒久滞，正气渐耗，气血运行受阻，络脉瘀塞，肌肉失养，最终导致溃烂坏死。

在后期，氧化应激可激活NF-κB、TGF-β 等信号通路，诱导细胞外基质异常重塑，TGF-β 信号通路的激活可诱导成纤维细胞增殖和分化，促进细胞外基质的异常重塑，表现为胶原蛋白的过度沉积和纤维连接蛋白的异常积累[25]。这种细胞外基质的病理性重构不仅导致组织纤维化，而且可破坏正常的组织结构与功能，使组织弹性下降、硬度增加，最终形成不可逆的病理改变。此外，氧化应激还可抑制基质金属蛋白酶的活性，同时上调其组织抑制剂的表达，进一步加剧细胞外基质的代谢失衡[26]。最终表现为胶原沉积、纤维化等不可逆病理改变，导致组织结构破坏，与“浊毒深伏、正气衰败”之中医病机相吻合。可见，该阶段病理特征为正虚邪实，邪毒深伏，脉络闭阻，病变趋于不可逆转。

4 基于“浊毒理论”与氧化应激机制治疗糖尿病足思路

糖尿病足在中医病机上可分为初期、中期、晚期3个阶段，氧化应激的作用贯穿始终，病机演变各有侧重。初期以浊热初成、熏蒸脉络为征，病机以气机郁滞为本，微循环初损、氧化应激渐起，但尚未形成实质性瘀阻；中期则浊毒胶结、脉络瘀阻，局部微循环障碍加剧，代谢产物堆聚，遂生溃疡、感染之象；晚期则浊毒深伏、正气衰败，使组织失养，甚至坏死坏疽，并发血管及神经病变，病理变化趋于不可逆。此3个阶段病机从轻到重、由浅入深，并伴随由实转虚的过程，是“浊毒理论”动态演变的体现。在糖尿病足的治疗中，本文认为针对氧化应激的干预措施应与中医“浊毒理论”相结合，从整体观念出发，结合病因病机，采取多层次、多途径、分期治疗策略。对浊毒内蕴的病机而言，治法应以“化浊解毒”为核心，通过清热利湿化浊、解毒化瘀通络等手段，清除体内积聚的浊毒，改善微循环障碍，减轻氧化应激反应[6]。综上所述，针对糖尿病足早期治疗，以宣透浊热、活血通络为法，常选四妙勇安汤与五味消毒饮加减；中期以益气通脉、活血化瘀为法，常选当归四逆汤与血府逐瘀汤加减；后期以益气活血、托毒生肌为法，常选托里透脓汤与四妙丸加减。同时，结合外治法，如中药熏洗、穴位贴敷等，直接作用于患处，促进创面愈合，改善局部微环境。

4.1 糖尿病足早期——宣透浊热，活血通络

糖尿病足初期以浊热初生、熏蒸脉络为病机核心，《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”恰合该期浊热熏蒸，闭塞气机，致营卫失和、玄府郁闭之态。气机升降乖戾，三焦枢机不利，致使清阳不升、浊阴不降。该阶段虽未见形损，然孙络已现壅滞。

针对浊热熏蒸络脉的病机，拟清热利湿化浊、活血通脉法。清热之药，可选以花、草类或兼俱解表之药、以其除解毒外仍可有芳香透达之性，以芳香化浊；可选兼具理气之药，如大黄、虎杖等，以其解毒仍可理气活血、通达经络。可选清兼散结之类，如牛蒡子、连翘，以其可败局部之热结，速攻病灶。本文常选用四妙勇安汤合五味消毒饮加减。方中玄参为君药，禀少阴枢机之性，能启肾水上济心火；金银花、野菊花为臣药，取“花类轻扬”之性，载药上行而能降浊；佐以生大黄“推陈致新”，川牛膝引药下行。使以生甘草调和诸药，合“甘缓润下”之妙。配伍连翘、牛蒡子等“轻清透邪”之品，使邪有出路。同时需要化浊，化浊常用薏苡仁、佩兰之类以化湿热中浊，以除陈腐郁热。

4.2 糖尿病足中期——益气通脉，活血化瘀

糖尿病足中期以浊毒胶结、脉络瘀阻为病机特点，《医宗金鉴·外科心法要诀》[27]谓：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”恰合该期毒瘀互结、络脉闭阻之态。浊毒为湿热久蕴所化，其性黏滞，易与败血相搏，胶着于孙络、缠络之间，形成“窠囊”之势。该阶段三焦气化失司，营卫之气不能“熏肤充身”，足部失于濡养，气血失和则溃腐乃生。

治疗当以“通、化、托”三法为纲。主方取当归四逆汤合血府逐瘀汤化裁，暗合“温通血脉、通透络邪”之妙。方中当归为君药；桂枝、细辛为臣药；佐以桃仁、红花破血通络；使以川牛膝引药下行，配合适度补脾肾、益气养血之品，如黄芪、党参等，通过提高机体抵御浊毒的能力，帮助足部创面修复，减少进一步恶化或并发症的可能。外治法则采用广东省佛山市中医院外用制剂伤科黄水，起到截毒、束毒、消肿之功，每日2次深部引流联合湿敷换药可有效减轻患肢红肿、局限炎症并预防感染扩散，2～3 d显效[28]。

4.3 糖尿病足后期——益气活血，托毒生肌

糖尿病足后期以浊毒深伏、正气衰败为病机特点，该阶段三焦气化衰竭，气血不能“温分肉，充皮肤”，足部形骸失养。临床可见足跗青紫如茄，溃疡渗液腥秽，甚则趾节如炭。

治疗当以“补、托、敛”三法为纲。主方取托里透脓汤合四妙丸化裁，暗合“补土生金，托毒外达”之旨。方中重用生黄芪为君药，取其“补气托毒”之性；辅以穿山甲为臣药，禀“虫蚁搜剔”之功；佐以苍术、白术健运中州；使以川牛膝引药归经。随症加鹿角霜温通督脉，紫河车粉填补真元，尤适肾精亏耗者。外治法该期则用广东省佛山市中医院外用制剂玉红膏纱外敷溃疡面，玉红膏具有清热解毒、祛腐生肌的作用，能加速肉芽组织生长[29]。鲜红肉芽组织可用广东省佛山市中医院外用制剂伤科黄油纱覆盖，以保湿、促进肉芽组织及表皮生长[30]。

5 小结

本文基于“浊毒理论”，探讨糖尿病足氧化应激机制的中医内涵，揭示浊毒与氧化应激的内在联系。其认为浊毒是糖尿病足的核心病机，浊毒内蕴导致气血运行不畅，进而引发组织损伤。现代医学发现，高血糖致活性氧过量生成，加重血管内皮损伤和炎症[18]。具体机制包括多元醇、蛋白激酶C、AGE等途径。针对其病机，提出宣透浊热、活血化瘀、托毒生肌法，显著减轻氧化应激和促进组织修复，为中医药干预糖尿病足提供新思路，具有重要的理论价值和临床应用前景。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	广州中医药大学第八临床医学院；广东省佛山市中医院内分泌科
【分类号】	R261
【基金】	广东省医学科研基金项目（B2021340）中国中医药科技发展中心中西医协同慢病管理研究项目（CXZH 2024071）。

基于“浊毒理论”探讨糖尿病足氧化应激机制的中医内涵

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