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间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome，IC/BPS）属于一类原因未完全明确的慢性非感染性膀胱炎症疾病，其主要临床症状与膀胱充盈存在关联的盆腔疼痛、不适，同时伴有尿频、尿急、夜尿等下尿路症状[1]。据报道，IC/BPS患病率为0.01%～17.30%[1]。虽然现代医学针对IC/BPS展开大量研究，但目前病因及发病机制还未彻底明确，临床中尚无普适性治疗，效果欠佳，且个体差异较大，无法满足临床需求，严重影响患者的身心健康和生活质量[2-3]。

中医学无“间质性膀胱炎”这一确切的病名，历代医家根据其临床症状特点，将其归属于“淋证”“血证”等范畴。随着现代中医学对该病认识的深入，已逐步将其视为一种独立的病种进行探索研究，并积累丰富经验，但尚未形成系统完善的辨证论治体系，难以满足临床个体化辨证论治需求。

庞然教授，中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，长期从事下尿路功能障碍性疾病的研究工作，对运用内生“五邪”理论指导中医药治疗IC/BPS有颇具价值的实践经验。本文结合庞教授的临证验案，系统梳理现代医家的诊疗经验和相关基础研究成果，创新性地将中医内生“五邪”理论与现代生物学理论结合，探讨IC/BPS的中医辨证论治思路，以该理论初步构建IC/BPS的中医药辨证治疗体系。

1 内生“五邪”与IC/BPS的发病相关

内生“五邪”理论是中医病机学说的重要组成部分，具体指在疾病发展过程中，由于各种病因所致脏腑经络的生理功能异常和气血津液代谢失常后，机体产生内湿、内火、内风、内寒或内燥的病理变化。IC/BPS的发病机制复杂，涉及炎症、自身免疫、尿路上皮糖胺聚糖层缺陷、氧化应激和神经源性异常等[3-6]。从中医角度来看，其主要与脾肾亏虚、膀胱湿热、瘀血阻滞等紧密相关[7]。与内生“五邪”的产生机制契合度极高，脾肾亏虚可引起内湿、内寒产生；膀胱湿热可归类到内火的范畴内；病情迁延未愈，与内风、内燥同样存在一定关联。在疾病逐步发展进程中，内生“五邪”可相互兼夹成病，如内湿与内火相结合，遂成湿热之邪；内寒与瘀血相结合，遂成寒凝血瘀之征[8]。

2 从内生“五邪”辨证论治IC/BPS

2.1 从内湿辨证论治

2.1.1 病机——脾虚失运，湿瘀内停内湿的产生与脾失运化、水液代谢失常紧密相连。脾气虚日久，阳气生化无源，进而导致脾阳亏虚，无法正常运化水湿，则水湿内聚，流于膀胱，使膀胱开阖功能失常，引发该病。李杲《脾胃论》云：“湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪。”现代研究显示，IC/BPS患者普遍存在膀胱黏膜存在屏障受损、尿路上皮糖胺聚糖层缺失的病理变化，是参与IC/BPS病理生理过程的一个重要方面。糖胺聚糖具有亲水性，作为膀胱“保护罩”可抵御尿液中毒素、细菌等刺激物，维持膀胱正常生理功能[9]；当脾虚致内湿停聚，可通过下调尿液中水通道蛋白2的表达，干扰水液转运与重吸收，致尿液中刺激物、有害成分滞留膀胱[10]；内湿壅滞可阻碍膀胱局部气血运行，加剧糖胺聚糖层损伤，与IC/BPS早期黏膜水肿、炎症的病理高度契合。庞教授认为，湿性黏滞易阻碍气机，气不行则血不畅，水湿蕴久可生瘀。瘀血与湿邪相互胶结，黏着于膀胱脉络，使瘀血更难消散，进一步影响膀胱的气化功能，导致患者出现小便不利，表现为尿频、尿急等症状。

2.1.2 治法——健脾益气，化湿散瘀治疗内湿所致的IC/BPS，应以健运脾阳、化湿散瘀为法。庞教授常选补中益气汤或异功散加减，通过提升脾胃的运化力度，使水湿正常代谢，显著改善尿频、尿急等症状[11-12]；对瘀血征象明显者，适当添入活血化瘀之品，选用《医学衷中参西录》中的内托生肌散加减以益气化瘀，该方由黄芪、丹参、乳香、没药、白芍、天花粉、甘草等药物组成，其中黄芪为补气要药，天花粉、生白芍与黄芪相伍，补气而不耗阴血，加泽兰、白芷、皂角刺以行气祛瘀，助力瘀邪在气血运行无阻的情形下更易消散，可有效促进膀胱局部血液循环，加快病情康复进程[13]。

2.2 从内火辨证论治

2.2.1 病机——火热内生，血溢瘀阻内火的产生有虚实之分。实火大多由情志内伤、饮食不节引发，如肝气郁滞化火、过多摄入辛辣油腻之品等，也可由湿热长期蕴聚、血分出现瘀热引发，造成脏腑功能失调，由此在体内生出火邪；虚火大多源于久病损伤阴液所致。庞教授从火热邪与IC/BPS临床和微观表现的关联上分析，火热之邪内生后煎迫气血，一方面致膀胱黏膜血溢络破，可对应患者膀胱镜下见膀胱黏膜广泛出血点、溃疡的表现；血溢离经之血形成瘀血，壅塞膀胱脉络，阻碍膀胱气机以致“不通则痛”，遂表现为膀胱区疼痛。临床研究显示，IC/BPS患者膀胱组织病理检查可见黏膜下有肥大细胞浸润，其平均密度为28～76个/mm2，脱颗粒率高达75.3%[14]。肥大细胞活化后，可释放组胺、白三烯、5-羟色胺等炎症介质，这些介质能直接刺激膀胱痛觉神经，还可引发炎症细胞趋化。北京医院运用单细胞测序技术研究发现，IC/BPS患者膀胱黏膜下的肥大细胞呈现出白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α 等促炎性细胞因子的高表达状态[15]。该现象与中医理论中“火邪致痛”“热盛则痛”的理念高度契合。“壮火”和“实火”，在现代医学的炎症反应机制中可找到相应解释，多与炎症细胞所介导的炎症刺激反应相关。研究显示，当人体处于内火证状态时，体内的炎症反应可显著增强，各类炎症介质的表达可相应上调[16]。IC/BPS患者体内肥大细胞释放介质并引发炎症，同时高表达促炎性细胞因子的过程，与中医理论中“火邪”产生、“热盛”形成的机制极为相似。由于“火邪致痛”“热盛则痛”这一病理机制的作用，导致患者膀胱黏膜病变和疼痛、下尿路不适症状的出现。另一方面火邪耗伤津液，津液代谢失常，可停聚为湿，两者搏结形成“湿热”，下注于膀胱而发为该病；同时津液不足则膀胱络脉失养，虚火内生，造成膀胱壁进行性损伤，可缓慢演变成瘀血证。现代病理显示，IC/BPS患者膀胱黏膜存在微血管病理性增生及纤维化改变，该病理特征与中医理论中的“久病入络”和“血瘀”契合[17]。此外，患者的排尿异常症状，是“血瘀水道不利”的临床体现。

2.2.2 治法——清热泻火，利湿化瘀对实火，治疗应以清热泻火为主。黄新凯[18]使用龙胆泻肝汤加减联合胱腔灌注治疗IC/BPS，总有效率为88.0%，患者的尿路症状改善显著，其膀胱容量较治疗前增大。王健章等[19]整理《古今名医临证金鉴》历代86位名医论治淋证的382首有效经验方发现，茯苓、黄柏、泽泻、车前子等是湿热下注证的核心中药。对湿热型IC/BPS，多用八正散加减，若湿重于热者以四妙散加减[20]；猪苓汤和程氏萆薢分清饮加减方有不少应用[7，20-21]。盛一帆等[22]采用琥珀导赤汤联合常规膀胱灌药治疗湿热型IC/BPS患者，治疗8周后显示，该联合疗法能显著缓解患者盆腔疼痛、尿频、尿急等症状及改善生活质量，且效果优于单用膀胱药物灌注治疗；琥珀导赤汤记载于费伯雄的《医醇賸义》中，用于治疗心经之火移于小肠所致的尿频、尿急、尿痛、尿血等小便不利症状[23]。红鹿合剂主要包含红藤、鹿衔草、黄柏、白花蛇舌草、红花、当归等药物。吴效通等[24]将湿热下注型IC/BPS患者随机分为两组，对照组采用口服托特罗定治疗，试验组在此基础上加周智恒教授的经验方——红鹿合剂治疗，干预12周后显示，试验组总有效率达78.95%，对照组总有效率为63.16%。对虚火，治疗以滋阴降火为主，方用知柏地黄丸加减。若阴虚水热互结，则治以养阴清热、利水通淋，临床可选用猪苓汤。

《医林改错》曰：“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀。”受此启发，庞教授及部分学者认为血瘀贯穿IC/BPS整个发病过程。《临证指南医案》曰：“初病气结在经，久病血伤入络。”提示IC/BPS病程漫长，久病邪气易入血分致瘀。基于此，临床中许多医家治疗IC/BPS时常运用活血化瘀法，根据患者具体病情酌加白花蛇舌草、败酱草、赤芍等清热利湿之品，以增强清热利湿、化瘀止痛之效。徐彦等[25]秉持“瘀热”论治IC/BPS的理念，运用大黄牡丹汤化裁对IC/BPS患者展开治疗，显示总有效率高达82.6%，患者下腹疼痛、尿频、尿急、夜尿等症状较治疗前明显好转。对下腹部疼痛显著、排尿时尿道刺痛和瘀血征象显著的患者，可加川芎、牛膝、桃仁、红花等，借助其活血化瘀、行气止痛之能，进一步改善患者症状。

2.3 从内风辨证论治

2.3.1 病机——肝风内扰，络损血瘀内风的产生与肝脏关系极密切。肝主疏泄，主调节气机。当情志不舒时，易诱发肝郁气滞，日久易化火而灼伤肝阴，使肝阳上亢而化风，形成内风扰动。风性善行而数变，内风一旦产生，可能侵犯膀胱经络，扰乱膀胱气机，从而引发尿频、尿急、膀胱区疼痛等症状。同时，肝气不舒可使气血运行不畅，造成气血瘀滞于脉络中。《临证指南医案·肝风》云：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”可见肝气郁结作为内风致病的关键环节，在IC/BPS的发病过程中表现尤为突出。

从现代医学研究角度来看，因IC/BPS疾病具有复杂性、反复性及效果的不可预知性，患者群体中广泛存在焦虑、抑郁、低生活质量等社会心理方面的问题[26]。研究显示，IC/BPS患者合并抑郁症的发病率＞5%[26]。深入剖析这些心理因素与疾病的内在联系，庞教授发现其与中医所阐述的内风存在一定的对应关系。内风“善行而数变”，既可通过肝经循行扰动膀胱经络，引发尿频、小腹拘急等症状，又上扰心神、蒙蔽神机，诱发焦虑、抑郁等情绪障碍和躯体化症状。这些不良情绪状态还可通过影响神经-内分泌-免疫等调节网络加剧疾病进展，与IC/BPS的临床症状间形成双向交互影响的恶性循环[26]。

2.3.2 治法——疏肝祛风，行气活血对内风引发的IC/BPS，庞教授认为，治疗重点在于疏肝祛风、行气兼活血。肝气调达，内风之邪则随之平息，有助于促进水液代谢和改善患者的排尿症状。这种治法对患者焦虑、抑郁、悲观等不良心理状态有积极调节作用。临床中常以四逆散为基础方进行加减以发挥其透邪解郁、疏肝理气的功效[27]。若患者内风兼夹湿热之邪，李东魁[28]采用行气疏肝、清热利湿的药方（由柴胡、冬葵、川楝子、陈皮、滑石、栀子等组成）进行治疗；对照组接受膀胱药物灌注和水扩张术基础治疗，试验组在此基础上加上述中药治疗，结果显示试验组治疗后在疼痛程度评分、24 h排尿次数和生活质量评分等方面较治疗前显著改善，效果优于对照组，充分彰显该中药方剂对改善IC/BPS患者症状的有效性。

当IC/BPS患者出现暗红色血尿，伴有血块、脉象数疾等症状时，多为血热征象，临床上常用小蓟饮子以凉血止血；若患者出现气滞兼血瘀症状，治疗应采用理气活血、化瘀通淋的治疗手段，病情相对较轻的群体，可予桃核承气汤或血府逐瘀汤；病情处于较重阶段时，则选予抵当汤，实现疏通气血、消除瘀血、通淋止痛的功效[29]。

2.4 从内寒辨证论治

2.4.1 病机——脾肾阳虚，寒凝血瘀肾阳是人体阳气之根本，温煦全身脏腑，脾为后天气血生化之源。脾肾阳气不足时，机体得不到充足温养，内寒自生。寒气侵袭膀胱，则气化功能失常，临床上IC/BPS患者可见尿频、畏寒肢冷、夜尿清长等症状。清代尤怡《金匮要略心典·卷中·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》[30]曰：“下焦阳弱，不能蒸化，则水寒之气，客于膀胱，而为淋。然其所以致此者，必由中焦阳虚，土不制水，而水寒之气，乃得下流也。”该论述强调脾肾阳虚在下尿路疾病的发生中具有重要作用。与《医宗必读》中“冷淋者，寒客下焦，水道不利”观点相契合。寒性凝滞，阻碍气血正常运行形成瘀血，阻滞膀胱经络则可出现膀胱疼痛、排尿不畅等症状。《素问·举痛论》言：“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此外，寒性收引，侵袭入体易致气机收引，经络筋脉挛缩拘急。部分患者可出现膀胱挛缩，膀胱顺应性降低和容量大幅减少。研究显示，5%～20%的IC/BPS患者存在膀胱容量＜400 ml的挛缩改变[31]。

2.4.2 治法——温肾暖脾，活血止痛针对内寒所致的IC/BPS，治疗重点在于温肾暖脾，兼活血止痛。温肾方面，可选用金匮肾气丸、济生肾气丸或右归丸进行加减[32]。对年老肾阳虚者，庞然教授常运用缩泉丸以达温肾缩尿之效[11]。《景岳全书》云：“治淋之法……下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”缩泉丸由益智仁、乌药组成，具有温肾阳祛寒的作用，可有效调节膀胱气化功能，显著改善患者的尿频症状。患者存在瘀血征象时，庞教授在治疗上重视配伍丹参、泽兰、王不留行、三棱、莪术等活血化瘀之品。这些药物能改善膀胱局部血液循环，缓解因瘀血阻滞导致的疼痛、排尿不畅等不适症状。此外，配伍蜈蚣、全蝎、土鳖虫等虫类药，借助其善于搜邪通络的特性，可进一步破除脉络瘀滞，使机体气血畅通。因此，庞教授认为在扶正固本治疗的基础上，活血药与虫类药的协同运用能更好地发挥化瘀通络的作用，从而达到标本兼治的目的。现代研究显示，活血化瘀类中药不仅能有效改善机体血液循环，而且能调节机体免疫系统，增强机体抵御病邪的能力，对IC/BPS的治疗具有积极作用[33]。

2.5 从内燥辨证论治

2.5.1 病机——燥伤津血，膀胱失养内燥多是源于久病损耗人体津液，或余邪残留并积聚于下焦，或是缘于使用发汗、催吐、泻下等治疗手段过量，日久则可耗伤膀胱津液而发为该病，患者可出现尿量减少、舌红少津等临床症状。同时，燥邪损伤阴津后易促使虚火内生，虚火煎熬血液而形成瘀血，瘀血若稽留于下腹，侵犯膀胱而发为该病。此外，燥邪与瘀血相互影响，瘀血阻滞经络，使津液无法正常输布，进一步加重内燥；内燥又可导致血液黏度增加，反过来加重瘀血，两者相互作用形成恶性循环，推动IC/BPS的病情发展。现代研究显示，以糖胺聚糖为主要成分的亲水性物质水平降低及其功能改变，是阴虚证发生的重要生理基础。杨泽宇[34]在构建阴虚证模型大鼠的实验中，观察到大鼠体内糖胺聚糖水平显著下降，运用具有补阴功效的熟地黄治疗后，大鼠脑内糖胺聚糖水平明显回升。庞教授认为，该研究结果反映中医内燥证“津枯络损”的病机，且与现代医学所揭示的IC/BPS发病机制高度吻合。

2.5.2 治法——生津润燥，滋养膀胱针对内燥所致的IC/BPS，治疗关键在于养阴生津润燥，滋养膀胱。国医大师张琪教授在临床实践中，运用滋肾通关丸滋肾阴、知柏地黄丸清湿热为基础治疗以助膀胱气化[35]。若患者阴虚兼热象明显，灵活配合清心莲子饮清热益气阴，临床效果颇佳。高莺教授采用祛瘀生新、滋阴清热法治疗IC/BPS，运用血府逐瘀汤加减，配合大黄䗪虫丸攻补兼施，明显缓解患者症状[36]。此外，可根据症状适量加当归、阿胶等补养血液，滋润阴分的药材，庞教授喜用生地黄、熟地黄、麦冬等滋阴之品，能加强滋润干燥的效果，更好地改善体内因干燥引起的津液不足状态。

3 验案举隅

患者，男，29岁，主因“尿频、尿急伴尿痛3年余”，2020年11月11日初诊于中国中医科学院广安门医院泌尿科庞然教授门诊。患者诉3年余前无明显诱因出现尿频、尿急，伴尿痛，逐渐发展为血尿。在北京大学人民医院经膀胱镜检查后诊断为IC/BPS。患者接受麻醉下水扩张配合电灼止血治疗，症状稍有改善。先后两次进行麻醉下水扩张（每次容量为120 ml），并联合西施泰膀胱灌注治疗，但症状未见显著缓解，就诊前半年症状加重。刻下症：尿频，日间排尿达20余次，夜间排尿10余次，尿急，同时伴下腹部及尿道的疼痛，浑身乏力，口干纳差，舌淡暗、少苔且有裂纹，脉象沉细。结合症状及舌苔脉象，辨证为燥伤津血、膀胱失养并挟瘀证，治以生津润燥、活血化瘀，患者同时存在乏力、纳差及脉象沉细等脾虚征象，因此选用益胃汤合并异功散、前列腺汤进行加减，其中生地黄30 g、熟地黄30 g、北沙参20 g、麦冬20 g组成益胃汤，能养阴益胃生津；异功散包括党参20 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、陈皮12 g、炙甘草9 g，可健脾益气和胃；前列腺汤主要是由丹参30 g、泽兰20 g、醋乳香6 g、醋没药6 g、炒王不留行30 g、蜈蚣3 g、土鳖虫10 g、白芷12 g等药物组成。具有活血化瘀、通络止痛的功效；添炙黄芪30 g以增强益气之功，桑螵蛸10 g以助固摄缩尿。

二诊（2020年12月23日）：患者自诉症状得到好转，但仍有波动，夜尿次数降至8～10次，可白天排尿次数依旧接近20次，在前方既定基础上加以调整，减去20 g北沙参，加制水蛭6 g、天冬20 g、盐补骨脂20 g，其中制水蛭起破血逐瘀、通经活络的效用，能进一步加大祛瘀的力度；天冬与盐补骨脂可实现滋阴补肾之效，增添扶正的功力，以改善患者症状频繁反复、正气依旧虚衰的情形。

三诊（2021年1月13日）：患者疼痛症状得到明显好转，日间排尿8～10次，夜尿6～8次，鉴于病情表现出向好迹象，嘱咐患者继服前方14剂，以巩固前期效果。

按语：该例患者虽为青年男性，但IC/BPS病程漫长。从内生“五邪”理论观之，患者久病入络成瘀，积聚于下焦，阻滞膀胱经络，使津液无法正常输布，酿生内燥；同时，多次接受手术治疗损耗机体气血阴津，进一步伤阴生燥，致血液黏度增加，气血循环受阻，反过来加重瘀血，最终呈现出气阴不足、燥邪内生、瘀血阻滞的状态，故表现为乏力纳差、口干、腹痛、舌暗少苔有裂纹等证侯。鉴于患者症状较严重，在治疗初期以益气润燥、破瘀为治则协同调理，用益胃汤养阴生津以制“内燥”，其中生地黄、熟地黄为君药，滋阴填精；北沙参、麦冬为臣药，养阴润燥，以濡养脏腑。配合异功散及黄芪以健脾益气，其中党参为君药，配黄芪补脾胃之气；白术为臣药助党参增强益气之效，佐助茯苓、陈皮补中有利，助君药运化，炙甘草调和诸药为使药。选用前列腺汤为基础破血逐瘀，其中丹参、泽兰为君药，活血通络；乳香、没药、王不留行为臣药，增逐瘀兼行气止痛之力，并佐助蜈蚣、土鳖虫等虫类药，深入血分，进一步破除瘀滞顽结；白芷为使药，引药达下焦病所。二诊时，患者症状虽有缓解但仍反复，提示瘀邪顽固、正气（气阴）未复，加入制水蛭强化祛邪之力，添天冬、补骨脂增强扶正滋阴之功，攻邪不伤正、补虚不助邪。三诊时，患者症状明显改善，然“内邪”耗损正气深，需续服原方14剂。借前方余势，持续清散残余瘀邪，充益气阴、调和阴阳，巩固破瘀、益气养阴润燥之功，遵循“缓则图本”，体现内生“五邪”理论指导IC/BPS辨证论治——以邪为纲、祛邪务尽、扶正固本的诊疗逻辑。

4 小结

本文立足中医内生“五邪”理论，结合庞教授临床经验，剖析IC/BPS辨证论治思路。庞教授认为，IC/BPS病机深植“内湿、内火、内风、内寒、内燥”交互为患，强调以“五邪”为纲辨病机，既重“五邪”作祟（如脾虚生湿、湿瘀互结、火热扰络、肝风动血、寒凝血瘀、燥伤阴津），又提倡“祛邪务尽、扶正固本”整体调治。临床中应依“五邪”辨证施用健脾益气、化湿散瘀，清热泻火、祛湿化瘀，疏肝祛风、行气活血，温肾暖脾、活血止痛，生津润燥等法，体现“以邪为纲、邪正兼顾”的诊疗特色。该探索不仅有助于深化中医对IC/BPS的认识，为临床治疗提供有益的治疗思路，而且能给未来建设IC/BPS的规范化中医药治疗体系提供参考借鉴。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院广安门医院泌尿科；北京中医药大学研究生院
【分类号】	R277.5
【基金】	中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目（HLCMHPP2023132）中国中医科学院青年科研人员培养专项项目（ZZ17-XRZ-051）。

基于内生“五邪”理论辨证论治间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征

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