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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种以睡眠时上呼吸道反复完全或部分阻塞为特征的疾病，主要表现为夜间打鼾、憋醒、晨起头痛、日间嗜睡、注意力下降和情绪变化等，与心脑血管疾病、代谢紊乱和认知功能障碍密切相关[1]。肥胖是OSAS发病的高危因素之一，流行病学调查显示，OSAS的患病率随肥胖率的增高而上升，中老年男性OSAS的发病率达20%～30%[2]。OSAS的现有治疗措施包括减重、持续气道正压通气、应用口腔器具及手术治疗等，但仍面临患者依从性差、治疗成本高、效果个体差异大、缺乏长期管理等不足[3]。中医药在OSAS、肥胖等慢性疾病管理方面具有显著效果[4]。

吴群励教授是青年岐黄学者，主任医师，博士生导师，深耕临床20余载，致力于将传统中医理论与现代临床实践相融合，在中医药治疗OSAS和肥胖症等方面积累丰富的临床经验。本文总结吴教授治疗该病的经验，以期为临床提供参考和借鉴。

1 病因病机

OSAS属于中医“鼾症”“鼾眠”范畴。《黄帝内经》首言：“肥贵人则膏粱之疾。”指出肥人多痰湿。《诸病源候论》[5]立“鼾眠候”，谓：“气有不和，则冲击咽喉而作声。”痰湿-气逆作为核心。金元朱丹溪倡：“肥人多痰，乃脾虚所致。”明清医家在此基础上增“痰生热、热生风”之论；清代王清任以瘀血立论，谓：“肥人气虚血滞，夜卧则血瘀更甚，气道为之壅塞。”前人虽从气虚、痰湿、瘀血多维度论述，但多将肥胖与鼾症分而治之，对其“共病”的整合病机尚未条贯。

吴教授认为，肺脾气虚是OSAS合并肥胖的核心病机。患者因长期饮食不节，恣食肥甘，膏梁厚味，醇酒癖饮，损伤脾胃；或因喜坐好卧懒动，脾胃运化减弱；或因先天禀赋不足，中土亏虚，均可导致脾失健运，引起痰浊、水湿滞留体内，上阻气道，使肺主气、司呼吸功能失常，发为该病。肾虚是OSAS合并肥胖的重要病因。肾主纳气，肾亏纳摄无权，呼吸失去均匀调和。肾藏先天水火，为一身阴阳之根本，与脾胃紧密相连。《理虚元鉴》[6]云：“肾中真水，此第而上生肝木……肾中真火，此第而上生脾土。”肾阴不足无以涵养滋润、肾阳亏虚不能温煦鼓舞，易致肝脾疏泄、运化失常，化生痰湿，加重OSAS病情。

湿热瘀血是OSAS合并肥胖病情加重的关键因素。脾胃受损，运化失司，痰浊内生，蕴久化热，酿生湿热，湿热愈盛则脾虚愈甚，脾气愈虚则湿热更重，终成恶性循环。气虚推动血行无力，痰浊不化壅滞血脉，可导致瘀血内停；瘀血可加重虚损，催化痰湿。《诸病源候论·诸痰候》[5]载：“诸痰者，此由血脉壅塞、饮水积聚而不消散，故成痰也。”《血证论》[7]曰：“血积既久，亦能化为痰水。”痰瘀互为因果、相互胶结，使病情愈发复杂、缠绵难愈。痰热瘀血上蒙元神，致“魄门夜开昼阖”失司，鼾声、憋醒由此而作，进而诱发其他代谢紊乱和心脑血管疾病。

2 治则治法

2.1 补虚扶正，补肺健脾益肾以治本

吴教授临证善用生黄芪补肺、脾气虚。黄芪性甘微温，《得配本草》[8]记载其可助气补血、固腠理、益脾胃，用于治疗肺脾气虚、中气不足者最适宜。现代药理研究显示，黄芪具有调节免疫、增强正性肌力、改善微循环、增强心脏功能、抑制血小板聚集、降低血液黏度等方面的作用，可为治疗OSAS的潜在机制[9]。肥胖者常有骨关节负荷过重，久则肾精亏虚，阴不涵阳，阳不化阴，元阴元阳俱损，遂出现腰膝酸痛等症。吴教授临证常用狗脊温阳，狗脊始载于《神农本草经》，曰：“能入筋骨机关之际，去其凝滞寒湿之气，而使之利健强捷也。”其味甘苦，性温，既可补肝肾、强腰膝、坚筋骨，又可温散风湿，为治疗腰痛脊强，不能俯仰，足膝软弱之要药。现代研究显示，狗脊具有抗炎、抗氧化、抗骨质疏松、抗骨关节炎等多种药理活性作用[10]。牛膝味苦、酸，性平，归肝、肾经，其酸能舒筋、苦除湿热，既可补肝肾、强筋骨，又可通血脉而利关节，两药为治疗肾精亏虚、腰膝酸痛的要药。牛膝还可引火下行，配以苦温醒脾开窍药，一上一下，攻补兼施。女贞子味甘、苦，性凉，入肾经，具有滋补肝肾的功效。《神农本草经疏》[11]谓：“此药气味俱阴，正入肾除热补精之要品。”菟丝子味甘，性微温，主入肾、肝、脾经，具有补肾益精、养肝明目、健脾的功效。《本草述钩元》[12]谓：“菟丝感于浮长之阳，而归降收之阴，故能益肾气，固能助阳味以化阴而益气，肾阴不足，更能助阴味以化阳而益精。”两药一凉一温，既能滋补肾阴之不足，又能温煦肾阳之气化，共同调和阴阳平衡。

2.2 清化湿热，开窍醒神以治标实

吴教授临床治疗该病注重清化湿热以治标，或以芳香醒脾之品宣畅气机，常用石菖蒲、藿香、佩兰、薄荷等芳香宣化之品；或以苦寒清燥之品燥湿泻火，常用黄芩、黄连；或以苦温燥湿药复脾之恶湿喜燥之性，常用苍术、厚朴、法半夏；或以清热利湿之药通利下焦、使湿热由小便而解，常用茯苓、荷叶、泽泻等，达到湿热除则脾气旺盛，脾气强健则湿热无由所生的目的。现代药理研究显示，这些药具有调脂、抗炎、减重等功效[13-15]。此外，OSAS合并肥胖患者常见疲劳嗜睡、记忆力减退、头晕、头痛等症状，与痰浊闭阻神窍有关，故需灵活选用开窍醒神之品以协助改善症状。

2.3 活血化瘀，通络以防传变

活血化瘀是治疗OSAS合并肥胖的关键，吴教授临证善用红景天、川芎、泽兰、丹参等药。红景天味甘、苦，性平，归肺、心经，可益气平喘、活血通脉。研究显示，红景天可抑制OSAS患者氧化应激及炎症反应，减轻神经元损伤，保护神经细胞，改善OSAS患者认知功能[16]。川芎药性甘温，性善行窜，为活血行气要药。泽兰味苦、辛，性微温，归肝、脾经，擅长活血化瘀、行水消肿，且行而不峻。李时珍谓：“泽兰走血分，故能治水肿，除痈毒，破瘀血，消癥瘕。”研究显示，泽兰中含有的酚酸类化合物、黄酮类化合物及萜类和甾体类化合物等具有降低血液黏度、抑制红细胞和血小板聚积的作用[17]。丹参性苦，微寒，入心、肝经，其苦能泄散，微寒能清，可起到清心除烦、补血活血安神的作用。现代药理研究显示，丹参酮ⅡA具有扩张冠状动脉、降压、调脂、抗动脉粥样硬化等多种功效，可用于防治肥胖、OSAS引起的心脑血管疾病[18]。

2.4 注重生活方式干预

控制体重、戒烟戒酒等生活方式干预在OSAS治疗中极为重要。通过控制饮食、规律运动、积极减重，可有效缓解OSAS的临床症状。酒精可导致喉部肌肉过度放松，增高上呼吸道塌陷的风险；吸烟可诱发上呼吸道炎症反应，降低气道稳定性，加重OSAS病情，因此戒烟戒酒是OSAS治疗的关键环节[19]。

3 验案举隅

患者，男，46岁，主因“睡眠易醒3年”，2023年2月24日初诊于北京协和医院中医科门诊。患者近3年来23:00—24:00就寝，入睡不难，但易于1:00—4:00醒2～3次，醒后约30 min可再次入眠，且伴随打鼾、呼吸暂停，严重时因憋醒而坐起，多梦，夜尿4～6次。夜间睡眠时间4～5 h，不午睡。次日乏力懒动，困倦思睡，动则多汗，偶有心慌、胸闷，健忘，无耳鸣、腰痛。多食易饥，口干、口苦，大便成形、质黏、1～2次/d，小便正常。2023年2月13日河北大学附属医院睡眠多导图提示成人重度OSAS；呼吸暂停低通气指数67.2次/h，最长呼吸暂停50 s，最低通气102 s，平均血氧饱和度92%，最低血氧饱和度69%；最慢心率50次/min，最快心率79次/min（呼吸暂停低通气指数5～14次/h提示轻度OSAS，＞14～＜30次/h提示中度OSAS，≥30次/h提示重度OSAS；最长呼吸暂停时间正常值≤10 s；平均血氧饱和度正常值≥94%；最低血氧饱和度正常值≥90%）。佩戴持续气道正压通气后睡眠未能改善。既往史：高脂血症，脂肪肝，肝功能正常，未用调脂药。个人史：社交饮酒、每周1～2次；吸烟20余年，每日吸烟约20支，未戒烟。体格检查：身高180 cm，体重120 kg，体重指数37.04 kg/m2。血压、心率正常，心、肺、腹未见异常。舌体略胖大，舌质红暗，有裂纹，苔黄稍厚腻，舌下脉络略瘀滞；脉沉细。西医诊断：OSAS、肥胖症、高脂血症、脂肪肝。中医诊断：鼾症；辨证：肺脾气虚、湿热血瘀。治以补益肺脾、清热祛湿、活血化瘀。方药：生黄芪30 g、茯苓30 g、荷叶30 g、泽泻15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、黄芩10 g、黄连10 g、法半夏10 g、薄荷10 g、红景天10 g、炒苍术15 g、厚朴10 g、藿香10 g、佩兰10 g、知母10 g、丹参30 g、川芎15 g、泽兰15 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早、晚两次温服。同时指导患者戒烟戒酒，低脂饮食，规律运动，积极减重。

二诊（2023年3月10日）：患者未调整持续气道正压通气参数及佩戴时长，服用中药后睡眠及呼吸均改善，已不打鼾，夜间未再憋醒及心慌。22:00—23:00就寝，偶于1:00—4:00醒1～2次，醒后5 min迅速再入眠。夜尿减少至1～2次，睡眠时间延长至6～7 h，多梦减轻。乏力懒动、困倦思睡、动则汗出显著改善。遵嘱控制饮食，无易饥，口干、口苦消除，大便已无黏滞。规律运动，戒酒，吸烟量减至每日约10支。近2周体重减少7.5 kg。舌体略胖大，舌质红暗，裂纹减少，苔薄黄，舌下脉络略瘀滞；脉略滑。辨证、治法同前，上方加车前草15 g、木香10 g、砂仁5 g，继服14剂。

三诊（2023年4月14日）：患者体重下降10 kg（120 kg→110 kg，体重指数37.04 kg/m2→33.95 kg/m2）。睡眠、呼吸情况同前。每日规律步行1 h，活动后双膝疼痛、时有弹响，有时腰背酸痛，二便调。舌象同前，脉沉细。辨证及治法同前，上方去薄荷、车前草，加狗脊15 g、牛膝15 g、菟丝子10 g、女贞子10 g，继服14剂。

此后患者规律随诊，体重逐步下降（2023年4月28日108.5 kg，2023年6月2日103.0 kg，2023年7月14日98.0 kg），已无夜间早醒、打鼾、呼吸暂停、憋醒等，夜尿0～1次；无乏力懒动、动则多汗、困倦思睡及心慌等不适；腰背酸痛、双膝疼痛、弹响明显减轻，二便调。2023年7月24日起自行停用持续气道正压通气，睡眠情况同上。继续上方治疗，2023年8月14日体重94.0 kg。2023年9月27日体重90.5 kg，较2023年2月24日初诊时体重下降29.5 kg。定期随诊服用中药，体重稳定在90.0～91.0 kg，睡眠良好。2024年1月30日外院复查睡眠多导图显示：呼吸暂停低通气指数8次/h，最长呼吸暂停9 s，最低通气12 s；平均血氧饱和度96%，最低血氧饱和度92%；最慢心率53次/min，最快心率72次/min，恢复正常。2024年4月24日患者体重90.0 kg，检查血常规、肝肾功能、血脂均正常，腹部超声未见脂肪肝。

按语：该案例患者平素喜食膏粱厚味，嗜好烟酒，久坐懒动，损伤脾胃，脾虚水谷精微失于健运，湿浊内生，日久化热，湿热上阻气道，使肺主气、司呼吸功能失调，发为鼾症。湿热扰动心神，故见夜寐不安、睡眠易醒。口干、口苦、大便黏滞、舌红苔黄厚腻为湿热之征。气为血帅，气虚血液推动无力，瘀血内生；加之湿热阻滞，血行不畅，可加重瘀血。瘀血痹阻心脉，症见夜间憋醒、心悸、胸闷。湿热、瘀血阻滞脑窍，清窍失养，则见健忘、日间困倦思睡诸症。四诊合参，辨证为肺脾气虚、湿热血瘀，病性属虚实夹杂。方选生黄芪补肺脾气虚，为君药。黄芩、黄连清热燥湿为臣药。石菖蒲、藿香、佩兰、薄荷辛宣芳化，醒脾祛湿，开窍醒神，配伍黄芩性寒味苦，清热燥湿，以清上焦湿热；苍术、厚朴、法半夏味苦性温，燥湿健脾，配伍黄连辛开苦降，以清中焦胶着湿热；湿热证虽有上、中、下三焦之别，但常呈弥漫三焦之势，故以茯苓、荷叶、泽泻淡渗利湿，使湿邪自小便而去，从而分消湿热，健脾复运，三焦气机通畅；红景天、川芎、泽兰、丹参活血化瘀，共为佐药。生甘草调和诸药，为使药。患者随诊过程中出现腰背酸痛、双膝疼痛弹响等肾精不足表现，加用狗脊、牛膝补肝肾，强腰膝，通利关节，菟丝子、女贞子平补肾阴肾阳。患者遵嘱加强生活方式干预，逐渐戒烟戒酒，并成功减重，最终使OSAS症状显著改善。

4 小结

吴教授治疗OSAS合并肥胖，紧扣肺肾两虚、脾胃湿热、瘀血内阻的核心病机，辨证抓主症、顾兼症，于扶正补虚、清化湿热、开窍活血法中，精确遣方用药，以调阴阳、和气血和平诸症。治疗期间，患者服用中药体重逐步下降，OSAS症状显著改善，停用持续气道正压通气后可维持正常睡眠，7个月余由120 kg降至90 kg，随访1年余体重稳定不反弹，复查睡眠多导图、血脂恢复正常，脂肪肝得以逆转，血常规、肝肾功能正常，提示该治疗方案安全有效，为临床提供切实可行的治疗选择。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国医学科学院北京协和医院中医科
【分类号】	R249
【基金】	国家中医药管理局青年岐黄学者培养项目（国中医药人教函〔2022〕256号）北京协和医院质量安全孵育项目（XHZJ2412）。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖临证验案探析

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