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腰椎椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是一种由多因素共同作用导致的椎管容积减少性疾病，其主要病理学基础包括椎间盘退行性变、黄韧带肥厚、发育性椎管狭窄及椎体滑脱等结构性改变。这些病变可导致椎管、侧隐窝及神经根孔的有效空间减小，进而对神经组织产生机械性压迫。神经受压后，局部微循环障碍随之发生，表现为小动脉供血不足及静脉回流受阻，最终引发神经根缺血、缺氧及代谢产物蓄积[1]。这一病理生理过程可诱发特征性临床症状，如下腰背部疼痛、下肢放射性疼痛及神经源性间歇性跛行，是临床常见的骨伤科疾病[2]。在临床诊断方面，LSS的确诊主要通过患者主诉、体格检查和影像学检查（如MRI、CT）确诊[3]。目前LSS的治疗策略主要分为手术干预与保守治疗两大类。手术疗法包括减压术、融合术、棘突间撑开系统置入术，其适应证为进行性神经功能缺损或保守治疗无效的重症患者[4]。保守疗法涵盖西药治疗、生活方式改变、物理治疗、针灸推拿和中药治疗等。鉴于手术风险及部分患者疗效的不确定性，多数指南推荐优先采用多模式康复干预，必要时辅以药物治疗。需指出的是，中药虽可通过活血化瘀、舒筋通络缓解疼痛，但对神经压迫所致的下肢感觉异常改善有限，难以解除腰椎局部的神经压迫[5]。近年来，针刺疗法因其显著的镇痛效果及低不良反应率受到广泛关注，多项随机对照试验证实其可有效改善LSS患者的疼痛程度[6]。

苏国宏，主任医师，安徽省名中医，硕士生导师，第4批全国名老中医学术传承人。苏国宏主任医师深耕中医骨伤科领域30余年，尤擅于颈肩腰腿痛等筋骨系统疾病的中医诊疗。针对LSS的治疗，苏国宏主任医师基于中医五体理论，创新性提出“至骨”针法联合拨针的综合治疗方案。该疗法以调整五体结构失衡状态，恢复脊柱力学平衡为核心理念，临床疗效显著。笔者现将苏国宏主任医师运用“至骨”针法联合拨针治疗LSS的经验归纳如下，以供各位同道参考一二。

1 五体理论与LSS病因病机的关系

五体理论源自《黄帝内经》，将人体形体结构划分为皮、肉、脉、筋、骨5个部分，等同于人体解剖学的皮肤、肌肉、血管、肌腱、骨等组织。五体是通过经络系统和气血流通紧密相连的有机整体，骨骼深藏于内与筋肉紧密相连，发挥屈伸关节、约束骨骼、支撑形体的作用；皮肤则覆盖于体表，护卫体表；而脉则运行气血，内连脏腑、外达皮肉，共同构成了一个“内外相通”的复杂网络。与此同时，五体与五脏之间存在着密切的对应关系：心与脉、肺与皮、肝与筋、脾与肉、肾与骨，它们通过经络和气血的流通实现相互影响。正如《内经》所言：“五体乃五脏之外在表现。” LSS属于“骨痹、腰痹”范畴，病因与肾脏及外邪的关系非常密切。《素问·上古天真论》中表示女子在七七四十九岁，男子在七八五十六岁，肾气开始衰退，正好对应LSS患者发病年龄在50岁左右。在内之根本为肾气虚，在外为感受外邪[7]。风寒湿三邪交织侵袭。外邪逐层侵入人体的皮部、肉部、脉部、筋部、骨部，以膜原为传变通路，干扰全身气血流通，导致经络受阻，引发五体失衡[8-9]。临床上常见的LSS多为椎间盘退变导致的椎管狭窄，苏国宏主任医师从五体理论及力学视角，指出骨骼肌肉系统随年龄自然衰退，以及日常工作、生产活动中累积的慢性静态与动态损伤，均为导致腰椎关节退化的关键因素。在这些因素综合作用下，继发生物力学平衡失调。退化的椎间盘可能穿透其包裹组织（即纤维环）进入椎管，压迫神经根引发疼痛。苏国宏主任医师指出此病的病机在于肾气不足，外邪侵袭，经络不能正常运行气血，长期的皮肉脉筋骨失衡[10-11]。

2 治疗经验

苏国宏主任医师基于五体理论与多年临床经验，创新性进行技术整合，建立“三维定位-靶向松解-功能重建”诊疗体系：在B超引导下操作；不同针具分层干预；治疗与康复锻炼并重。

2.1 影像结合经络，选取操作部位

苏国宏主任医师认为LSS的病变部位主要在于足太阳膀胱经与督脉。在治疗上，主要疏通此两经经气，但与常规取穴方法不同，苏国宏主任医师创新性地提出基于现代影像学技术的精准选穴原则：在明确椎间盘病变节段基础上，重点选取病变椎间盘上下节段对应的膀胱经及督脉体表投影区域，包括腰椎横突关节、关节突关节及神经根管外口等解剖标志点进行针刺干预。一方面通过超声定位实现精准治疗；另一方面基于“宁失其穴、不失其经”原则，借助拨针技术产生“以点带面”的经气调节效应。该疗法充分体现了中西结合的思维。从现代医学角度，其通过松解黄韧带、关节囊等软组织粘连，可有效改善椎管容积及神经根周围微环境；从中医病机层面阐释，该疗法契合“经脉所过，主治所及”的理论特征，通过刺激循行于腰椎区域的膀胱经与督脉，可改善肾气虚损状态。这种将现代影像诊断与传统经络理论相结合的创新模式，为针灸现代化研究提供了新启示。

2.2 “至骨”针法，直达骨部

“至骨”针法：针刺时，针尖快速穿透皮肤，缓慢深入，直至触及骨面，其目的是通过刺激骨膜和神经，以达到解散结节、疏通经络和缓解疼痛的效果。苏国宏主任医师在临床上使用此针法治疗骨病多年。这种技法起源于《灵枢·官针》：“五曰输刺，输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”由此可见“输刺”和“短刺”两种刺法都能用于治疗病邪积聚于深层的骨痹[12]。“致针骨所”和“至骨”针法这两个表述，则清晰地指出了针刺的目标应该是骨面，反映了治疗中“疾病在骨，则针对骨骼治疗”的原则。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”表明骨骼系统不仅是身体的支撑结构，也是身体五大组织结构（皮、肉、脉、筋、骨）的力学中心[13]。苏国宏主任医师反复实践，最终选定了汉章牌一次性医用无菌小针刀（0.8 mm×80 mm）作为操作工具。此选择基于三大考量：①该型号针刀能有效刺激骨膜；②其能松解局部组织，改善椎管容积；③0.8 mm的针刀设计能最大程度地减少对患者机体的创伤。其次，苏国宏主任医师强调“至骨”针法的操作要点，即在针刺时，需确保针尖精确抵达骨皮质1～2 mm的深度。通过提插、捻转等高强度刺激手法，促进骨膜系统与其他生理系统相互作用，从而发挥有效的镇痛效应。研究表明，骨骼作为整个人体的主体，其表面覆盖着骨膜，针刺穴位至骨膜时，可通过经络系统发挥传导作用而起效[14]。骨膜中含有密集的神经和血管网络，当受到针尖刺激时，局部组织会发生蛋白质分解，引发血管活性物质的生成，并减少血清中致痛成分（如缓激肽和5-羟色胺）[15]。骨膜中存在大量多觉型感受器（polymodal receptor，PMR），PMR对机械及化学等多种刺激均反应灵敏。针刺刺激会使该感受器兴奋，从而抑制广动力域神经元，产生镇痛作用[16-17]。

2.3 善用拨针，治疗肉筋

拨针又称拨松针，是中西医疗法结合的一种新疗法。其衍变于古代的“圆针”与“长针”，《针灸甲乙经》云：“长针，取法于綦针，长七寸，主取深邪远痹者也”。《灵枢·九针十二原》云：“员针，长一寸六分，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉，以泻分气”。苏国宏主任医师选用的拨针，针体长且针尖圆钝，针尖直径在0.12～0.30 cm，针体长10～30 cm，且在操作时通过不断改进，结合晃拔、分离等手法对椎体外软组织进行钝性分离，解决持续性的肌肉及深浅筋膜的痉挛，减轻神经、血管的卡压，改善血液循环，恢复筋膜、骨结构的生理功能[18-19]。苏国宏主任医师认为拨针主要作用于五体中的肉、筋部，《内经》对“肉”的记载较分散，现代研究也存在较大空白。但与“肉”有密切联系的谿谷结构正渐渐受到关注。“谿谷”，别名“溪谷”，起源于《内经》。现代学者对其进行了进一步探讨。他们认为，“谿谷”是一种立体结构，主要由骨骼关节和肌肉组织构成，内部中空，外部覆盖皮肤和肌肉，为气血津液的运行通道，是人体荣卫之气运行和交汇的重要场所，也说明筋与肉在骨骼之间起到连接和纽带的作用，共同协调身体的运动与功能[20]。苏国宏主任医师创新性地使用拨针，在肉、筋部进行浅刺及拨动，疏通气血津液运行通道，达到疏通经络、调和气血、平衡五体的目的[21]。

2.4 治动结合，标本兼治

苏国宏主任医师强调LSS的治疗与康复锻炼并重，经过长时间的研究与摸索，其将陈氏太极拳中的野马分鬃、懒扎衣、单鞭；八段锦中的摇头摆尾去心火、双手攀足固肾腰；易筋经中的摘星换斗势、倒拽九牛尾势等动作相结合，创建了一套苏氏保健操导引功法，以腰为轴心，动静结合，通过静态伸展与动态收缩相结合，强化腰腿肌肉力量，加速局部血液循环，促进炎症物质代谢，缓解患者腰腿疼痛，减少复发概率。此导引功法根植于中医理论，涵盖阴阳平衡、气血流通及经络运行等原理，倡导将躯体运动、呼吸调控融为一体。长期练习此功法，能有效增强多裂肌、竖脊肌、腰方肌、臀中肌、臀大肌的力量，优化下肢协调性，调整筋骨力学平衡[22-23]。

3 典型案例

患者，女，55岁。初诊日期：2024年10月22日。主诉：“反复腰部疼痛伴双下肢放射痛2年，加重1个月余”。患者2年前出现腰部疼痛，伴双下肢放射痛，症状反复发作。1个月前因夜间睡凉席受寒，并于次日家务劳动（拖地）时突发腰部剧痛，疼痛放射至双下肢，活动受限，表现为行走时疼痛加重，夜间痛甚。曾于社区门诊就诊，予双氯芬酸钠肠溶胶囊（口服）联合复方南星止痛膏（外用）对症治疗，症状短暂缓解，但家务劳动后复发，迁延不愈，遂于安徽中医药大学第二附属医院就诊。刻下症：腰部疼痛伴双下肢放射痛，小腿前外侧方麻木明显，活动受限，行走时症状明显，遇寒加重，纳佳，失眠，二便调，舌质淡嫩，苔白腻，脉浮紧。查体：腰肌紧张，腰椎生理弧度变直，L4～S1 棘突及两旁压痛（+），叩击痛（+），挺腹试验（+）。直腿抬高试验：左为70°，右为70°。双侧“4”字试验（-），梨状肌紧张试验（-），双下肢肌力、肢张力未见明显异常。辅助检查：腰椎磁共振平扫（3.0T）为腰椎生理曲度存在，L3～4、L4～5 椎间盘向后突出，相应层面硬膜囊受压；部分节段腰椎管最小矢状径均＜15 mm，以L4～5 层面为著。西医诊断：LSS。中医诊断：腰痹，寒湿证。治疗原则：疏通经络，平衡五体。治疗部位上选择足太阳膀胱经及督脉区域，方法上选择“至骨”针法联合拨针。①“至骨”针法定位与操作：根据腰椎MRI确定病变的节段为L3、L4、L5，结合超声和体表定位，精确找出L3、L4、L5 腰椎横突、关节突关节、神经根管外口的位置及双侧L1 横突点并做好标记[24]。对标记区域进行消毒，铺上无菌洞巾，在标记的进针点，使用1%的利多卡因进行逐层局部麻醉。首先，采用汉章一次性医用无菌小针刀（0.8 mm×80 mm）对L3、L4、L5 横突点进行松解，刀口线与脊柱纵轴平行，加压分离，快速破皮，缓慢推进，当针刀深入到病变软组织进行纵行切割，且边松解边深入直达横突骨皮质1～2 mm后，退出针刀；其次，对L3、L4、L5 关节突点进行松解，操作同上；然后，对L3、L4、L5 的棘突点进行松解，操作同上[25]。最后，根据超声的指示，松解L3、L4、L5 神经根管外口。针刀操作同前，缓慢进针至患者感受到下肢串麻的区域，在该区域周围轻柔地松解2～3次，出针并结束操作[26]。②拨针定位与操作：找到事先标记的双侧L1 横突点，碘伏常规消毒，佩戴无菌手套，铺好无菌洞巾，右手拇食指持尖刀片垂直开皮，刀口长度等同于操作过程拨针直径，深度至浅筋膜层[21]。术者右手持3.0 mm×160 mm一次性“Z”字形拨针，左手按压于腰部。将针尖垂直刺入破口处约5 mm，然后调整角度与皮肤平行，针尖端挑起皮肤浅筋膜层，在浅筋膜深层缓慢推进针身进行松解，再将针身退出至开皮处，呈扇形方向进针逐一松解局部软组织。术毕拔出针身，以开皮处为中点，定一大小适宜气罐，5 min后取罐，用干棉球清理局部。无菌贴贴敷“至骨”针法和拨针操作的创口，2 d内避免沾水。每7天1次，3次为1个疗程，一般治疗1～2个疗程。术后嘱患者针刺部位48 h内禁止擦洗，避风寒，节房事，进行苏氏保健操功法锻炼，减少负重及弯腰等体力活动[27]。经治1个疗程后，患者腰部疼痛消失，双下肢麻木感好转。3个月后随访，患者诉基本痊愈，无明显不适。嘱患者在家继续进行苏氏保健操功法锻炼，每日1次，以巩固疗效。

按语：苏国宏主任医师认为，该患者年逾五旬，肾气渐衰，腰府失养，复因感受外邪（在家中睡凉席）致腰椎间盘退变加速，髓核突出，压迫硬膜囊引发疼痛。基本病机：肾虚为本，外邪为标。肾气不足，督脉失养，又感受外邪阻滞膀胱经、督脉，致经气运行受阻，五体失衡。治疗原则：疏通经络、平衡五体。至骨针法直达骨膜，松解局部组织；拨针松解筋膜粘连，打破“筋膜链”异常张力，恢复力学平衡；配合苏氏保健操主动运动改善椎管容积，形成“针刺-松解-功能重建”的协同效应。从总体上疏通经络，平衡五体，达到治疗LSS的目的。

4 讨论

综上所述，随着中西医理论的深度融合，中西医结合疗法在骨科退行性疾病的治疗中展现出独特优势。苏国宏主任医师基于五体理论提出：肾气不足，感受外邪，风、寒、湿羁留腰部，气血失调导致腰部血液微循环障碍，进而影响皮、肉、脉、筋、骨五体的生理功能，最终引发五体失衡是LSS的关键病机。在治疗方面，结合影像和经络学知识，选取最佳进针部位。其次，苏国宏主任医师创新性地将“至骨”针法和拨针相结合。该联合疗法通过五体层次干预，能有效缓解LSS患者的临床症状，其治疗机制值得深入探讨，推广应用价值显著。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	安徽中医药大学第二临床医学院；安徽中医药大学第二附属医院骨三科；安徽中医药大学国医堂针灸科
【分类号】	R249;R274.9
【基金】	安徽省名中医及基层名中医工作室建设项目（苏国宏名中医工作室）（中发展〔2021〕8号）。

基于五体理论使用“至骨”针法联合拨针治疗腰椎椎管狭窄症临床经验

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