DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2025.29.19
中图分类号:R735.3
基于络病理论探讨“和络安肠法”治疗结直肠癌
王坤， 李敏
| 【作者机构】 | 南京中医药大学研究生院； 南京中医药大学附属南京中医院肿瘤科 |
| 【分 类 号】 | R735.3 |
| 【基 金】 | 癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究国家科技重大专项（2023ZD0502903） 江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心开放课题（ZLXTCXZX-2023001） 南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK21199）。 |
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基于络病理论探讨“和络安肠法”治疗结直肠癌
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率呈逐年上升趋势。2022年全球癌症统计报告表明，世界范围内CRC发病率在恶性肿瘤中居第3位，死亡率上升至第2位[1]。现代医学治疗CRC的手段包括手术、放化疗、靶向治疗及免疫治疗等[2]。虽取得一定成效，但伴随消化道反应、神经毒性、骨髓抑制等不良反应甚至严重并发症。中医药在促进CRC细胞凋亡、抑制增殖转移、放射增敏、逆转肿瘤细胞耐药等方面取得相关进展，中医理论对CRC临床诊治具有一定指导意义[3]。
CRC根据临床症状，归属于祖国医学“肠积”“肠覃”“积聚”“癥瘕”等范畴。本文以《临证指南医案》“络病”理论为切入点，挖掘历代医家理论优势，结合最新研究探讨CRC因机证治，以期和络安肠、通络抗癌，优化CRC临床治疗方案，促进中西医交汇创新，改善CRC临床疗效及患者生存质量。
1 络病理论溯源
络病即络脉系统相关疾病，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉乃经脉别出之分支，十五络脉由十二经脉和任、督二脉的别络及脾之大络组成，散布于全身形体官窍，与经脉协同发挥沟通脏腑内外、渗灌组织气血作用。《灵枢·百病始生》言：“留而不去，则传舍于络脉……稽留而不去，息而成积，或着孙脉，或着络脉。”说明若外邪侵犯人体，病久易传入络脉，毒邪停滞于络脉容易产生“积聚”等病。《金匮要略》认为“肝着”“虚劳干血”等病皆因瘀血凝络，“胸痹心痛”乃痰瘀痹阻心络所致，“疟母”乃疟邪与痰瘀阻络所得，若络脉损伤也会导致“吐衄”“下血”等症。《临证指南医案》认为“初则气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”，指出络病并非局限于肌表轻病，更加侧重隐伏幽深的陈年痼疾。络病是由气到血、经浅入深的演变过程，治疗上提出“络以辛为泄”治疗理念及辛润通络、虫蚁通络等治法。综上所述，古代医家认为络脉系统精细微妙，无所不入，并与人体气血周流、生理健康、疾病演变密切相关，因此络脉学说也可用于指导临床疾病的诊治，体现了祖国医学论治疑难杂病的理论优势。
吴以岭教授丰富并发展了“络病”理论，认为络病初起属阳络之疾，久则脏腑阴络受病，提出络脉属于三维立体网络系统[4]。研究表明络脉也是疾病传导的通路，络病日久易导致脏腑器质性病变[5]。目前络病理论已应用于冠心病、雷诺综合征、血管性痴呆、糖尿病肾病等多系统疾病的临床诊疗[6-9]。
2 络病理论与CRC关联
2.1 络病理论与CRC形成
CRC是起源于大肠黏膜的恶性肿瘤，因患者个体差异临床表现各异，常表现为便血、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、消瘦等，甚者出现肠梗阻、肿瘤恶液质等，严重影响患者健康及生活质量。以上症状与络脉损伤相关，叶天士认为络脉损伤的致病因素为寒、热、瘀、湿[10]。《黄帝内经·灵枢》曰：“卒然多食饮则肠满，起居不节、用力过度，则络脉伤……肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣。”饮食失宜、作息紊乱均会导致肠道络脉损伤，初期表现为便血，继而络脉气机郁滞、瘀血日久不去，寒瘀互结最终积毒成癌。《医学真传》：“络与经，皆有血也。” CRC常因肿瘤破溃或实体瘤侵袭肠道血管而出血，血液在肠道内停留时间过长被氧化，因此便血常呈暗红色或黑色。
络脉既包括先天生理血络，也有病理因素诱导的新生病络。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也。”外邪侵犯络脉、继而深入脏腑器官，是疾病产生的重要原因。肿瘤形成及进展也会消耗气血津液，先天血络因气滞、寒凝、血瘀等因素而瘀阻，无法发挥渗灌气血、营养全身的功能。络脉受损后，机体会调动其余健全器官及组织、细胞形成功能性代偿甚至结构性代偿，使人体构建新的络脉平衡。新血管的发育和成熟是CRC形成的重要基础，取决于血管生成促进因子及抑制因子的动态平衡。在CRC形成过程中，促肿瘤细胞生长因子会刺激机体形成新生血管，为细胞增殖提供必需的氧气及营养物质，以此满足肿瘤细胞分裂需求[11]。
肿瘤微环境指肿瘤周围的环境，包括周围血管、免疫细胞、成纤维细胞和细胞外基质等。研究表明，肿瘤的脉管系统比正常组织容易积累更多的炎症因子，缺氧、炎症、免疫抑制等肿瘤微环境可促进肿瘤血管生成[12]。《赤水元珠》亦云：“人身之血，内行于络脉……衰耗则营运不周，渗透不遍，而外邪易侵矣。”若络脉空虚，营血衰耗，气血津液不能渗养周身，容易导致炎症因子等病理产物蓄积；络脉无力抵抗外邪，导致人体内环境及免疫系统的稳定遭到破坏，正虚邪盛亦可进一步加重CRC病络形成。可见肿瘤微环境诱导的血管生成与络病理论的病络形成有相似之处，可印证于CRC的中西医临床诊疗。综上可知，在CRC形成过程中，络脉在外邪侵袭后因其生理特性呈多层次损伤，轻者损伤肠道及腹壁黏膜，重者改变脏腑血供结构，甚至扰乱肿瘤微环境、破坏络脉系统平衡，损伤由浅入深、病情逐渐恶化。
2.2 络病理论与CRC转移
CRC发病及转移具有隐匿性，约20%的患者在初始诊断时已出现肿瘤转移，并且＞50%的患者在疾病终期会发生转移，转移是导致CRC患者死亡的重要原因之一[13]。恶性肿瘤常沿组织间隙、淋巴管、血管及神经束生长。CRC可直接蔓延向肠腔周围，侵犯前列腺、膀胱等器官及周围组织；淋巴转移是CRC最主要的转移途径，在恶性肿瘤分期中也发挥重要作用；CRC肿瘤细胞也常通过血行转移侵犯肝、肺、骨、脑等部位，其中肝转移对CRC患者生存影响最大[14]。
《针经指南》记载：“络有一十五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。”横络、丝络、孙络构建的络脉网络系统既是络病产生的生理基础，也是CRC肿瘤细胞淋巴转移的重要载体。从解剖角度分析，结肠癌细胞经黏膜下层淋巴网穿过肠壁，侵犯肠壁面淋巴结及结肠旁淋巴结，之后侵袭中央淋巴结，甚至转移至左锁骨上淋巴结；直肠癌细胞沿肠壁淋巴道侵犯肠旁淋巴结，后通过直肠上动脉淋巴结侵袭肠系膜下动脉，之后逐次侵犯主动脉及左锁骨上淋巴结。CRC细胞以淋巴系统为载体实现恶性肿瘤远处转移，CRC实体瘤也依托络脉系统气血流注、在人体各处形成多发转移灶。
经络系统呈现表里经脉相合、与相应脏腑络属的特点。肝脏是CRC转移中最易受累的靶器官，肝脏及大肠所属经络具有疾病传变特性。《医宗金鉴》言：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉……环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆。”大肠经属多气多血之经，循行经过肠道，CRC久病入络耗气伤血。且阳明大肠经与太阴肺经互为表里，五行属金，CRC乃肠络疾病，阳明燥金病气太盛，相乘肝木，肝失疏泄导致肝脏气络失衡，癌毒损伤肝脏血络导致正常络脉呈现血瘀、血虚状态，进一步诱导CRC形成异常血供，诱发厥阴肝木络病[15]。所以在一定程度上CRC肝转移与络病传变存在关联之处。
3 络病理论与和络安肠法
经多次增殖分裂后，CRC细胞在生长及增殖速度、药物敏感性、疾病转归等方面呈现肿瘤异质性差异。CRC患者多次放化疗后常出现耐药性、肿瘤细胞中不敏感亚群因药物抵抗易促进CRC进展，以上均会限制患者的治疗选择。通过对不同年龄CRC患者进行肿瘤异质性分析，发现老年CRC患者总死亡风险及肿瘤特异性死亡风险明显高于非老年组[16]。所以CRC临床诊治要具备个体精准化意识，临床可发挥中医药特色，运用中西医结合手段维持CRC治疗的连续性。
CRC乃肠络之病，核心病机为肠络失和，中医重视辨证论治、因人施方。CRC肠络失和不外三因：络瘀、络毒、络虚，三者影响肠络的气机、血运、通降。《济阴纲目·论腹中瘀血》：“血瘀在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚癥癖矣。”气机运行不畅导致肠络气机失和，瘀血蓄积肠络，肠络瘀痹不通加重局部炎症反应，痰瘀互结日久形成肠内肿块，CRC藉此成癌，此为“络瘀痹肠”。
瘀血损伤肠络导致脏腑气血凝滞，蕴结日久产生络毒[17]。《外科正宗》：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿。”久居湿热之地或嗜食肥甘厚味导致脾失运化，湿邪困肠、积聚成热，湿热之邪浸淫肠络，缠绵不愈，肠络血运失和，因此酿毒成癌导致CRC形成，此谓“络毒伐肠”。
《诸病源候论·积聚病诸候》论“脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘劳不移动者”。先天禀赋不足、后天恩养不当均会导致肠络虚损：一则气耗，《圣济总录》言“气化则精生，味化则形长”，气化不利则代谢失衡，气虚阻滞不能活血通肠，导致肠积不散、矢气不降；二则阴伤，久病耗伤全身津液，肠络津液不足，燥屎内结肠道，热结旁流也会导致泄泻、便秘交替发作，日久肠络通降失和、易诱发器质性病变，此谓“络虚损肠”。
4 和络安肠与CRC治络三法
CRC的生成、侵袭及转移均与肠络失和、络脉损伤有关，临证当以和络安肠为治疗核心，以修复络脉损伤为抗癌基础，祛除肠络的瘀、毒、虚等病理因素，运用通络祛瘀、清络解毒、补络扶正等治络三法，纠正失衡的络脉生理系统。
4.1 通络祛瘀，宣肠抗癌
络痹应通，络瘀当祛。CRC患者肠络瘀阻，常表现为腹痛拒按，里急后重，大便脓血色紫暗，面色晦暗，肌肤甲错等瘀滞表现，《血证论》：“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生。”故治疗当祛瘀生新，修复肠络血液循环系统，减轻肠道瘀滞症状。
祛瘀通络、宣通肠腑为基。《临证指南医案》云：“血无凝著，气可宣通。”气机宣畅通达则肠络瘀血可化。王文宇等[18]在常规补液及营养支持的基础上，运用血府逐瘀抗瘤方（桃仁、牛膝、桔梗、人参、黄芩、甘草各10 g，红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、枳壳、地黄、黄芪、元胡、白术、茯苓各15 g）治疗CRC，与对照组比较，该方可明显降低患者分化簇（cluster of differentiation，CD）4+、CD4+/CD8+及大肠埃希菌、肠球菌数量，改善CRC患者肠道微生态系统。此方补消兼施、气血同治，方中桃仁、牛膝、红花、川芎、赤芍、当归活血化瘀，人参、地黄、黄芪、白术、茯苓健脾补肾、增强益气化瘀之力，柴胡、枳壳、元胡行气散结破瘤，桔梗理气行滞、黄芩清热解毒，甘草顾护中焦、调和诸药，全方共奏理气化瘀、通络抗癌之功。
凉血通络、活血抗癌为辅。《临证指南医案·瘕》：“久痛在络，营中之气，结聚成瘕。” CRC患者血凝肠络、日久成瘤，瘀血积聚则肠道胀刺疼痛，甚至损伤血络导致肠壁出血。刘萍等[19]在卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案的基础上运用肠益方（茯苓15 g、薏苡仁30 g、八月札15 g、山药30 g、败酱草30 g、煅牡蛎30 g、炒白术15 g、黄芪30 g、红藤30 g、天龙3条、蜂房5 g、藤梨根30 g、虎杖15 g、水杨梅根15 g、太子参15 g、炒白芍15 g、丹参15 g、炙甘草9 g、炒槐米15 g、焦地榆15 g）治疗晚期CRC患者，治疗组可下调血清硫酸类肝素蛋白多糖2及胞裂蛋白9的表达，提高CRC患者免疫功能、增强临床疗效。方中虎杖、丹参、槐米、地榆凉血止血，配合八月札、天龙、蜂房、藤梨根、水杨梅根等消瘤抗癌，又重用败酱草、煅牡蛎、黄芪、红藤等药益气活血、化瘀散结，茯苓、薏苡仁渗湿止泻，山药、白术、太子参健脾益气，白芍缓急止痛、养血活血，全方共同发挥活络通肠、化瘀抗癌功用。研究表明，败酱草中黄酮类成分可防治癌前病变、抑制CRC细胞增殖、逆转肿瘤耐药[20]。黄芪多糖可通过调控转化生长因子-β/Sma和Mad相关蛋白信号通路，抑制炎症反应及上皮间质转化过程，发挥抗癌及抑制CRC转移效果[21]。八月札可阻止肿瘤突变型P53蛋白的生成及下调抑制凋亡基因B淋巴细胞瘤-2的表达，抑制肿瘤细胞及组织的增殖[22]。
虫蚁搜络、消癥抗癌为妙。《临证指南医案》强调“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，《温病条辨》亦言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，故肠络瘀阻的CRC患者可选择虫蚁类祛瘀剔络。国医大师周仲瑛教授[23]善用搜剔通络法治疗晚期CRC，临证常用九香虫、僵蚕、土鳖虫、蜣螂等虫药搜络。蒋益兰教授在治疗CRC时重视全蝎、蜈蚣、壁虎的应用，发现虫类药可增强抗癌功效[24]。研究证实，全蝎、蜈蚣可通过诱导肿瘤细胞凋亡、抑制血管新生及肿瘤细胞的侵袭和转移[25-26]。壁虎中含有的苷类、硫酸多糖及多肽类等抗肿瘤活性物质也可抑制肿瘤血管生成[27]。
故临床治疗CRC时，既要理气化瘀、消除瘀毒血块，又要凉血活血、调理肠络血运，并发挥虫类药搜逐通络优势，抑制恶性肿瘤细胞及血管活性、延缓CRC进展。
4.2 清络解毒，涤肠治癌
肠络之毒多因湿热久羁，湿热困脾易生痰浊，癌毒缠绵蓄结肠道，临证当重视祛湿清热、解毒抗癌。《临证指南医案·湿》华岫云注曰：“湿阻中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……用药总以苦辛寒治湿热。”即白术、厚朴、干姜、半夏等类温运脾阳，茯苓、泽泻、大腹皮、滑石等类渗湿泄热，叶天士治疗湿热类疾病时以药性苦辛寒为主，可为治疗消化系统湿热之毒提供借鉴。
藤类清络、祛湿抗癌以祛除CRC癌毒。《本草便读》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”藤蔓根茎类药物可用于肠络癌毒的治疗。刘磊等[28]推崇解毒三根汤治疗CRC等消化系统肿瘤，认为临证应遵循“清热解毒、祛湿化痰”原则。该方由藤梨根、虎杖、水杨梅根按照1∶1∶1比例制成，藤梨根清热解毒、活血除湿，其含有的芦荟大黄素、ent-表儿茶素、槲皮素、谷甾醇及β-谷甾醇等均为治疗CRC的关键活性成分[29]。《本草纲目》记载虎杖“主疮疖痈毒……破风毒结气”，具备清热解毒、利湿退黄、散瘀消肿功效，虎杖苷可通过抑制信号传导及转录激活蛋白3信号通路的活化、逆转上皮间质转化，从而抑制CRC细胞的侵袭和转移[30]。水杨梅根“治疔疮肿毒”，水杨梅根的乙酸乙酯提取物可抑制CRC人结肠腺癌细胞增殖，发挥抗肿瘤作用[31]。研究表明，解毒三根汤可诱导CRC细胞凋亡、发挥逆转人结直肠癌细胞/氟尿嘧啶耐药株的耐药性作用[32]。该方也通过蛋白激酶B/糖原合成酶激酶3β 信号通路逆转CRC癌细胞的上皮间质转化，达到抑制CRC侵袭转移的效果[33]。
清热涤肠、散结抗癌以改善CRC肠道生态。肠络湿毒阻滞，影响大肠传导运化功能，患者因此下利脓血。《伤寒论》言“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，《医方集解》谓黄芩汤为“万世治利之祖方”。宋振民等[34]在CRC化疗的基础上运用黄芩汤化裁（黄芩、白芍、党参各20 g，姜半夏、炙甘草各10 g，生麦芽15 g），与对照组比较，黄芩汤组可明显改善CRC患者T淋巴细胞及免疫功能，缓解肠道炎症反应，改善患者临床症状。黄芩性苦寒，清热解毒为君药，芍药养血调经为臣，党参活血祛瘀、凉血消痈，姜半夏燥湿化痰、消痞散结，二者佐助功效，麦芽顾护脾胃、甘草调和诸药，全方清热涤肠、散结抗癌。黄芩苷可抑制CRC肿瘤干细胞的体外及体内分化从而发挥抗肿瘤作用[35]。芍药苷可通过促进肿瘤细胞及线粒体凋亡、诱导自噬等途径抑制肿瘤细胞增殖、侵袭和迁移[36]。党参具有抗炎、调节免疫功能、诱导肿瘤细胞凋亡等作用[37]。半夏多糖可增强细胞免疫、提高机体酶活性而发挥抗肿瘤作用[38]。
此阶段论治CRC以“清络”为重，借藤类药走窜破结之力通络活血、荡除肠络癌毒，务求药力峻猛、直击肿瘤病灶；寒以清热、苦以燥湿，故借药物苦寒清泄之性，涤除CRC湿热，修复癌毒久羁的肠络生态。
4.3 补络扶正，养肠消癌
补络益气、扶正抑癌，首先要增强晚期CRC患者体质。《证治准绳》言：“因补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通，则块自消矣。”晚期CRC患者诸脏皆损，肠络空虚，治疗上当通补肠络、消肿抗癌。刘霖等[39]运用参芪苓碧汤（党参15 g、黄芪30 g、白术15 g、茯苓12 g、薛荔果30 g、野葡萄藤30 g、蛇莓30 g）治疗CRC术后虚损患者，治疗组可明显提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD3-CD16/56+、CD19+水平，调节CRC患者免疫功能，提高生存质量。方中党参、黄芪为君，补虚扶正、益气通络消癥；薛荔果、野葡萄藤、白术为臣，清热利湿、健脾益气；蛇莓解毒散结、与茯苓共为佐使，全方共奏补肠通络、扶正抗癌之效。陈洁等[40]运用健脾解毒方（人参、炒白术、茯苓各15 g，炙甘草9 g、红藤30 g、败酱草30 g）联合现代医学治疗晚期CRC患者，人参、白术、茯苓均可益气通络，红藤、败酱草活血化瘀通络，全方可改善患者中医证候，降低化疗后血液毒性及胃肠道毒性。若肠络正气虚损较重，可改党参为人参，增强益气补虚之力，研究发现党参提取物可诱导CRC细胞凋亡[37]；人参皂苷Rg3与5-氟尿嘧啶联用可显著抑制结肠癌小鼠肿瘤的血管生成，提高荷瘤小鼠的生活质量，延长其生存期[41]。
补络滋阴、润肠消癌，重点应弥补CRC患者的津液亏损。针对络病后期津亏肠燥、肠虚络损的诊治，叶天士提出“宜通血络润补，勿投燥热劫液”，强调辛通润养与化瘀活血结合。粱霜等[42]通过数据挖掘发现，晚期CRC患者多以脾虚为主，故治疗时当补泄结合：一则润养脾脏后天精气，促进气血流畅，培补正气、补肠络之虚；二则使用细辛、升麻、全蝎、地龙、蝉蜕等辛药通络抗癌，祛除肠络湿、瘀、毒之实。《临证指南医案》主张“大凡络虚，通补最宜”，武如通[43]选用滋阴补脾方（太子参15 g、黄芪15 g、山药15 g、茯苓15 g、白花蛇舌草15 g）联合希罗达治疗CRC患者，研究表明试验组CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+及卡氏功能状态评分均较前升高，患者生存质量得到改善。方中太子参健脾生津、气阴双补为君，黄芪补气健脾为臣，山药补气养阴为佐，茯苓益气渗湿为使，白花蛇舌草清热解毒、抗癌消痈，全方共奏补气养阴、通络抗癌之功。动物实验表明，滋阴补脾方也可下调CD113和CD116表达及上调肿瘤蛋白P53表达，抑制人结肠癌裸鼠移植瘤的生长从而发挥抗肿瘤作用[44]。
“补络”治法是中医整体观念的具体应用，一则补益正气、滋养因CRC侵伐而日益衰微的生机，祛邪与扶正兼顾，以求逐渐恢复人体正常生命活动；二则癌病虚损、络脉久燥，故滋养肠络之阴以通腑润肠、补虚抗癌，巩固CRC临床疗效。
5 小结
CRC作为威胁人类健康安全的恶性肿瘤之一，在致病因素、肿瘤血管生成、肿瘤微环境等方面均与络病演变有相似之处，然而基于络病理论对CRC的研究甚少。本文基于络脉生理及病理演变探析CRC的生成和转移，认为CRC属肠络损伤范畴，肠络失和为其核心病机，络瘀痹肠、络毒伐肠、络虚损肠为其疾病演变。临证时当以和络安肠为核心，恢复肠络的阴阳平衡，根据疾病所处阶段予通络祛瘀、清络解毒、补络扶正等治法，遣方用药时重视藤类、根类、虫类等药物，发挥中医药治疗CRC的优势。
随着经验医学及生物医学的积累发展，人类医学知识体系已进入整体整合医学时代。中医络病的整体辨证论治观念与CRC的整合医学诊疗存在共通之处，二者亦可协同发展，丰富中西医诊治恶性肿瘤的思维框架。目前CRC患者临床常呈共病特点，未来可开展络病与CRC中医治疗的可视化分析研究，探讨单药及中药复方对CRC肿瘤细胞的干预机制，进一步推动中西医结合防治肿瘤进展。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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Discussion on the treatment of colorectal cancer with the “collateral-harmonizing and intestine-pacifying method” based on the collateral disease theory
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