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1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是一种以胰岛素绝对缺乏为特征的慢性代谢性疾病，患者需依赖外源性胰岛素并终身进行疾病管理 [1]。目前，T1DM全球患病人数超过900万，每年以3%～4%的速度递增，已成为中国重大公共卫生问题之一[1-2]。饮食行为紊乱是T1DM患者中普遍存在、严重且未被充分认识的问题，严重损害疾病管理及其身心健康。与正常同龄人比较，T1DM患者共患饮食行为紊乱的风险增高2～3倍，且与较高的血糖水平和各种急慢性并发症的发生及死亡风险增高有关[3-5]。Singer提出疾病协同理论，指出某些疾病在特定群体中和特定环境下的聚集现象，为理解T1DM和饮食行为紊乱的交互作用提供方法[6]。本文综述T1DM共患饮食行为紊乱的研究现状，并基于疾病协同理论分析其发病机制、影响因素及干预和预防策略，以期引起医护人员的重视，实现精准防控，并为后续研究提供理论参考。

1 T1DM饮食行为紊乱的概述

1.1 T1DM饮食行为紊乱的定义

进食障碍是一组以进食行为异常、对食物及体重过分关注为主要特征，并伴随显著体重改变和生理功能紊乱的慢性精神疾病，包括神经性厌食症、神经性贪食症、暴食症等，是所有精神疾病中死亡率最高的疾病之一[7]。饮食行为紊乱是一种尚未达到正式进食障碍诊断的严重心理健康问题，表现为规律饮食模式和行为的变化等亚临床进食障碍症状，包括较轻微的饮食失调症状和行为，如节食、长时间禁食（≥24 h）、暴饮暴食等，以及在进食后的各种补偿性行为，如过度运动、自我催吐、使用泻药等[4]。前期症状较隐匿，常因无明确的症状和体征而无法得到及时治疗[8]。一旦超过进食障碍诊断阈值即可发展为临床进食障碍[3]。

1.2 T1DM饮食行为紊乱的特殊性

1.2.1 胰岛素限制行为共患饮食行为紊乱的T1DM患者不仅发生普通群体中常见的行为，而且有另一种极其危险的表现形式，即胰岛素限制行为，特意遗漏或减少胰岛素注射剂量和频率，促进高血糖，再通过糖尿清除热量以减轻体重，而直接影响疾病管理[9]。

1.2.2 临床危害显著饮食治疗是糖尿病管理的基石，共患饮食行为紊乱可直接干扰治疗进程，导致长时间高血糖状态，诱发酮症酸中毒、严重低血糖等糖尿病相关急性并发症，还可加速视网膜病变、肾病和神经病变等慢性并发症的发生，早期死亡风险增高3倍[10]。患者常对自身体型不满，回避社交活动，影响学习和工作，加重心理负担，形成孤立和抑郁，进而导致患者生活质量和社会功能下降[8]。此外，伴有饮食行为紊乱的T1DM患者症状可持续存在，并随着时间的推移而越严重，后续发展为进食障碍的风险比一般人高8.5倍[11]。

1.3 T1DM饮食行为紊乱的评估

国际临床指南建议定期进行评估[12]。目前常用的评估方法有3种：结构化临床访谈、一般群体通用量表及糖尿病特异性量表。结构化临床访谈通过一系列结构化的问题全面、系统地了解患者的症状、病史和心理状态，并做出准确诊断。虽准确性和灵活性高，但耗时费力、专业要求高且难以量化比较，并非临床评估首选。一般群体通用量表用于评估普遍群体，如进食态度测试、进食障碍调查量表-3等[13]。但这些量表可能将糖尿病患者特有的饮食治疗误判为异常，且无法识别糖尿病特有表现，近年来在T1DM中使用率降低。糖尿病饮食问题调查量表是第1个评估饮食行为紊乱的糖尿病特异性工具，在成人中进行验证。Wisting等[14]在该基础上进行修订形成目前常用的糖尿病饮食问题调查修订版量表，已在许多国家的青少年和成人T1DM群体中进行广泛验证，为美国糖尿病协会推荐使用。中国学者对此进行汉化形成中文版糖尿病饮食问题调查修订版量表，且经验证适用于临床评估，该量表是1个包含16个条目的自我报告工具，涵盖与饮食行为紊乱相关的不同特征，采用从0（从不）到5（总是）的利克特量表进行评分，总分≥20分表示存在饮食行为紊乱[15]。Harrington等[16]考虑到家属在早期识别T1DM患者共患饮食行为紊乱的重要作用，于2024年将糖尿病饮食问题调查修订版量表中的条目调整措辞形成家属版糖尿病饮食问题调查修订版量表，并证明具有良好的信效度，但还需在更多样化的样本中验证。综上所述，糖尿病饮食问题调查修订版量表是目前最常用的T1DM共患饮食行为紊乱评估工具，但其作为自我报告式量表缺乏客观性，未来建议测试家属版与其结合使用的效果；还可结合新兴技术，如结合可穿戴设备实时监测生理信号，整合手机软件实现每日微报告，以避免传统的一次性测评，受隐瞒、记忆偏差的影响，提供动态、多模态的测评数据。

1.4 T1DM饮食行为紊乱的流行病学现状

饮食行为紊乱在T1DM患者中的发病率高。由于样本量、测评工具、文化背景等差异，患病率略有不同。国外研究较广泛，患病率波动在21.0%～44.5%[3，17]。中国仅在四川、南京等地开展调查研究，患病率达47.66%～54.60%，高于其他国家，可能与中国对饮食行为紊乱关注较少及社会压力大有关[18-19]。亟须开展全国范围内的研究，深入分析其内在机制。

胰岛素限制行为高发，需警惕。意大利全国调查出29.7%的饮食行为紊乱患病率，但报告高达42.4%的胰岛素限制行为，提示糖尿病饮食问题调查修订版量表评分＜20分的患者出现胰岛素限制行为这一危险行为，该结果显著高于以往研究[20]。此外，目前仅有部分研究单独报告胰岛素限制行为且评估方法各不相同，大多采用糖尿病饮食问题调查修订版量表中的几项条目进行测评，存在被严重低估的风险。未来建议针对胰岛素限制行为制订标准化的测量方法进一步探讨。

1.5 T1DM饮食行为紊乱的发病机制

疾病协同理论认为，疾病间相互作用，涉及生物学、心理学和社会学层面的交互，并形成复杂的反馈循环，共同加重健康负担[6]。生物学层面，患者因胰岛素绝对缺乏导致糖代谢紊乱，细胞对葡萄糖摄取利用障碍，引发异常饥饿信号及食欲调节相关神经递质水平波动。同时，胰岛素治疗相关的体重增加使其出现体重担忧，诱发胰岛素限制行为[21]。心理学层面，长期严格的饮食管控引发被剥夺感，进而诱发失控性进食行为[22]。同时，罹患T1DM可面临来自学习、工作和疾病等诸多方面的压力，对未来产生担忧，长期处于焦虑和抑郁情绪中而干扰正常的饮食调控机制[8]。社会学层面，公众认知不足导致社会支持匮乏，社会压力加剧孤立感和心理负担[3]。以此在3个层面上相互强化，生理学变化加剧心理压力和社会适应困难，后者又反过来恶化代谢管理和进食行为，形成正反馈循环，诱发饮食行为紊乱。未来研究可进一步验证该理论机制。

2 T1DM饮食行为紊乱的危险因素

疾病协同理论强调包括宏观、中观和微观3个维度的多层次因素在不同疾病聚集的发生、发展中相互作用[6]。

2.1 宏观维度

一篇系统评价指出，在新型冠状病毒感染期间，由于获得护理和治疗机会减少、日常生活模式改变、媒体负面影响及社会隔离等原因使进食障碍成年患者症状恶化，孤独感增强与住院率上升[23]。但针对T1DM儿童和青少年的纵向研究未发现饮食行为紊乱风险增高，可能得益于父母的悉心陪伴及对封锁环境的适应[24]。“以瘦为美”的社会文化可加剧T1DM患者的体重焦虑，加之社交媒体中“快速瘦身”的误导性信息诱导患者尝试不科学的饮食控制方法[3]。同时，社交网络的使用是普通群体饮食行为紊乱的危险因素，但其在T1DM患者中的影响有待研究。此外，医护团队的重视和干预发挥重要作用。指南虽推荐对T1DM群体进行常规筛查，但实践有限，且许多医护人员对饮食行为紊乱的评估表示信心不足[12]。因此，在封控期应重点关注进食障碍成年群体的疾病状况，还需加大公共卫生宣传措施普及科学体重管理知识，纠正错误观念；进一步探讨社交网络的影响作用，分辨其中的保护因素和有害因素，以便策略性使用社交网络；同时对医护团队进行相关培训，如将饮食行为紊乱的内容加入医护人员专科培训，以提高对T1DM和饮食行为紊乱共病的认识及理解，提升临床识别能力，为其创造良好的社会环境。

2.2 中观维度

2.2.1 家庭因素家庭作为重要的情感支持系统和主要疾病管理场所，影响甚大。研究显示，不良家庭饮食环境、无序的饮食习惯、批判性教养方式、频繁的糖尿病相关家庭冲突及单亲家庭与饮食行为紊乱的发生密切相关[25]。此外，父母受教育程度较低和社会经济地位较低是饮食行为紊乱的风险因素，可能与对糖尿病和食品安全缺乏了解且面临更大经济压力有关[3]。应尤其关注单亲、父母受教育程度和社会经济地位较低的家庭，进行健康宣教，提高父母对糖尿病管理的理解和支持，强调减少糖尿病相关家庭冲突，并协助建立健康、规律的居家饮食，以降低饮食行为紊乱发生风险；还可研究以家庭为基础的防控策略，如根据家庭功能进行分型匹配差异化干预、在社区设立糖尿病家庭支持站以提供心理咨询和疑惑解答等。

2.2.2 学校因素对学龄期患儿，学校与同伴很重要，缺乏学校支持和同伴理解可导致患者感到孤立，引发自卑、焦虑、抑郁等不良情绪[26]。呼吁学校应营造包容、友好的校园环境，如提供糖尿病特异性饮食、组织糖尿病知识讲座和建立同伴支持小组等，加强对T1DM患者的支持，帮助其更好地管理饮食行为。

2.3 微观维度

2.3.1 生理因素遗传因素在疾病发生和发展中起重要作用。研究显示，进食障碍的遗传率为35%～70%，应尤其筛查进食障碍患者近亲[7]。虽指出有糖尿病家族史的T1DM青少年患饮食行为紊乱发生率高出近2倍[12]；但尚未检索到直接证据报告糖尿病家族史与饮食行为紊乱间存在关联，未来可进一步研究。肠道微生物群衍生的短链脂肪酸有利于人体代谢，该物质在T1DM患者中的减少与饮食行为紊乱的发生有关[27]。未来可进一步证实该关联为发展一种新的微生物群疗法提供参考。

2.3.2 人口特征学因素在青少年和女性T1DM患者中饮食行为紊乱最普遍。一项前瞻性研究显示，在饮食行为紊乱群体中，青少年患者比例显著高于成人，且＞2/3为女性患者[28]。与Ripoli等[29]调查结果一致。究其原因，青少年正处于身心快速发展时期，情绪调节方法不成熟且敏感，干扰个体行为控制；青春期的生理变化影响代谢调节导致胰岛素敏感性下降，常需增加剂量引起体重增加，加剧体型不满，促使饮食行为紊乱发生[18]；女性患者则相对来说更加注重外表，更易受外界观念影响而产生身材焦虑，诱发以维持身材为目的的饮食行为紊乱[30]。研究显示，体重指数或体脂率，尤其是诊断后3个月的体重增加率与饮食行为紊乱的发生呈正相关[21-22]。因此，应特别关注T1DM青少年和女性群体，同时注意确诊3个月内的体重和心理双重脆弱，可利用虚拟现实技术开发“身体意象修复”靶向干预，让患者在虚拟环境中看到健康体型与超重肥胖体型的对比及其与极度消瘦的代谢后果对比，纠正体重增加=超重肥胖、胰岛素=发胖的错误关联，并探讨对超重肥胖患者进行合理体重管理的饮食行为紊乱预防策略。

2.3.3 心理因素低自尊和完美主义人格等心理特征的个体难以有效应对糖尿病管理挑战，心理负担重，易产生不良情绪[12]。焦虑、抑郁及情绪调节障碍等情绪问题无论是在T1DM患者中还是一般群体中都是共患饮食行为紊乱的危险因素[31]。体型不满是另一关键驱动因素，患者过度关注自己的体重，因担心自身形象不佳而通过节食甚至禁食等行为维持身材[4]。糖尿病痛苦程度越高、心理韧性和自我调节能力越弱的患者发生饮食行为紊乱的风险越高，但仍需开展多中心、大样本量的纵向研究进一步验证和探究其内在机制[19]。因此，建议对T1DM患者定期进行心理健康筛查，及时识别不良状态，提供心理支持，帮助缓解心理痛苦，可能对预防饮食行为紊乱的发生有帮助。

2.3.4 行为因素情绪化饮食，即通过进食应对焦虑、悲伤、愤怒等负面情绪，被认为是暴饮暴食最常见的危险因素。针对T1DM青少年的调查指出，情绪化饮食与糖化血红蛋白水平呈正相关，且与所有饮食行为紊乱症状显著相关[29]。及时识别和针对性治疗情绪化饮食可能是预防及干预T1DM患者发生饮食行为紊乱的方法。未来可开发T1DM特异性情绪调节课程供患者及家属练习，还可利用人工智能聊天机器人检测到高负性情绪时，推送个性化应对策略，如正念训练，呼吸放松训练等。此外，有关既往节食和减肥等行为的影响证据尚不充分，未来可通过区分节食和减肥时长、类型等进一步研究其潜在影响机制。

2.3.5 疾病因素T1DM患者独特的疾病经历进一步增高饮食行为紊乱的发生风险。碳水计数法是糖尿病患者饮食管理中重要的一环，其与饮食行为紊乱存在紧密关联[32]。但各研究中碳水计数法的实施各不相同，未来聚焦于碳水计数法依从性的影响更有说服力。研究显示，血糖控制不佳、糖化血红蛋白水平较高是饮食行为紊乱的危险因素，与以往研究结果一致[5，17，33]。在血糖管理方式方面，Salah等[31]与采用持续皮下胰岛素输注的患者比较，实施基础餐时胰岛素方案患者的饮食行为紊乱更严重。此外，接受混合闭环系统治疗患者的糖化血红蛋白水平普遍低于接受持续皮下胰岛素输注患者，与较低饮食行为紊乱发病率有关[5]。但样本量较小，未来还需在更广泛的群体中进行验证，以证实血糖管理新技术的有效性。在糖尿病病程方面存在争议，一项对13～21岁T1DM患者的调查显示，病程较短与饮食行为紊乱有关[5]。另一项分析9～18岁患者的研究指出病程与饮食行为紊乱呈正相关[17]。但Zhou等[19]和Watt等[33]表示无显著影响。这可能与各研究间研究对象的平均病程差距较大有关，未来可纳入病程阶段变量进一步研究两者关联。在合并症方面，患有焦虑症、进食障碍和注意力缺陷多动症等精神疾病的T1DM患者检测到饮食行为紊乱发生率比无精神疾病高5.4倍，与相关研究结果一致，可能与疾病间的神经生物学机制相似有关[11，20]。研究显示，发生糖尿病相关并发症的T1DM患者饮食行为紊乱发病风险增高2倍[4]。但并未具体说明并发症类型、发生时机及严重程度，未来可进行深入探讨各自产生的影响。

综上所述，T1DM共患饮食行为紊乱的影响因素众多，未来可通过这些可能的影响因素建立精准风险画像，构建预测模型，实现疾病的早期预警，并对患者进行个体化风险分级，为施行个性化预防和干预策略提供支持。

3 T1DM饮食行为紊乱的干预与预防

3.1 干预策略

目前尚缺乏最佳实践治疗方法，但近年来不断探索有效的干预方法。推荐以正念疗法、认知行为疗法等心理疗法为主的包含心理医师、医护人员和家庭成员的多团队协作式住院治疗方法[34]。与疾病协同理论所提倡的综合诊疗策略相符[6]。鉴于营养师在其饮食管理中的重要作用，未来还可研究包括营养师在内的干预策略临床适用性。针对不同严重群体，Stadler等[35]联合饮食行为紊乱康复者为T1DM成人设计一本结合糖尿病教育和认知行为疗法的门诊干预手册，由经过培训的糖尿病专科护士通过视频会议分12次远程干预，适合于时间不足的轻中危患者；Ismail等[36]针对频繁出现胰岛素限制行为等危险行为的重度群体，将糖尿病治疗和精神治疗相结合开发一种由精神科、心理和糖尿病医师、具备认知行为疗法资质的糖尿病专科护士及协调员组成的中心辐射式服务模式，实施三阶段强化管理。但以上方法均面临专业人员短缺及医疗资源地域分配不均的挑战。近年来临床决策支持系统、可穿戴设备、在线咨询平台等数字医疗得到迅速发展及应用，在医疗领域展现出巨大优势和成效[7]。未来可借助人工智能等信息技术开发易获取、适用于更广泛群体、即时适应性的数字化干预平台，如整合可穿戴设备（实时监测血糖、饮食）、自然语言处理（饮食日志分析）及自适应推送系统（心理调节、营养建议），实现精准预警与个性化支持；同时构建远程医疗体系，通过临床决策支持系统与在线咨询平台提升服务可及性，以应对资源分布不均问题。

3.2 预防策略

研究主要借助自身、父母、医护人员和学校进行。Wisting等[37]构建了一个对患者进行6次会议干预的低成本且易于实施的“糖尿病身体项目”，可有效减少患者体型不满和糖尿病痛苦等饮食行为紊乱危险因素，期望有效预防饮食行为紊乱的发生。Jones等[38]针对父母设计了一项新颖的育儿方法干预，仅通过2次为期2 h的在线研讨会完成，但还需经过更广泛的验证以确保在实际临床和成本效益下的可行性。有研究推荐医护人员在与T1DM患者沟通时，使用非评判性语言以减少其羞耻感[12]。未来可进一步完善和构建一个非评判性、以人为本的语言框架以推广使用。学校对学生进行直觉饮食教学有效改善其对食物与身体的关系认知，从而有效预防情绪化饮食、限制饮食和暴饮暴食[39]。未来可进一步验证其在糖尿病群体中的效益以实现针对该群体的学校广泛性干预。此外，社区医院的干预和预防作用重要，社区可定期组织健康促进活动，如开展心理健康讲座、共同参加社会活动以提高其社会参与度和归属感等。中国学者应充分利用社区医院并基于国外研究结合国内具体情境设计出一套本土化的预防方案，对维持T1DM身心健康具有重大意义。

4 小结与展望

T1DM患者共患饮食行为紊乱的现象普遍，胰岛素限制行为频次高，危害显著。两者共患机制复杂，影响因素涵盖宏观、中观、微观维度，涉及生理、心理、社会、行为和疾病等多层交互。目前仍局限于评估工具不一致、临床实践筛查率低及医护人员认知不足等问题。现有干预手段以心理疗法结合糖尿病教育为主，新型数字医疗技术虽逐渐被纳入但标准化不足。针对个人、家庭、医院、学校的预防是目前研究重点，但系统性预防计划仍稀缺，且缺乏中国实践应用。因此，鉴于两者共患所造成严重的、不可逆转的危害，亟须提高关注度，开展多中心乃至全国范围内研究；深度探讨其病理机制及多维度影响因素，识别高危群体特征，实现早期预警；国际协作制定标准化诊疗指南、开发数字医疗驱动的干预平台。临床实践层面应对医护人员加强相关培训，开展普遍筛查及评估，强化跨学科协作，建立精准化、本土化的“家庭-社区-医院-学校”联动支持网络，重点针对青少年女性及血糖控制不佳群体提供个性化管理。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	重庆医科大学附属儿童医院护理部国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童代谢与炎症性疾病重庆市重点实验室
【分类号】	R587.1
【基金】	重庆医科大学护理学院院级科学研究项目一般项目（20230408）。

1型糖尿病共患饮食行为紊乱的研究进展

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