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口腔正畸治疗不仅能够改善患者的咬合功能及面部美观，而且可以显著提升口腔健康相关的生活质量；该治疗需求在青少年及成人群体中不断增长。传统固定矫治器的临床应用也带来了不容忽视的口腔健康问题：固定矫治装置往往需要直接粘接于牙齿表面，增加了非自洁区的面积，在清洁不到位的情况下，极易造成菌斑滞留，从而增加牙周炎症、白斑病变，甚至是龋病发生的风险[1-2]。尽管传统的线下口腔卫生指导通过定期的周期性临床干预可以在一定程度上增加患者改善或维持口腔卫生的主观能动性，但其效果常常受限于复诊频率、椅旁指导实践、患者执行力等因素的影响。

青少年作为固定正畸治疗的主要人群，其自我行为管理能力相对较弱，加之受到学业压力繁重和饮食结构多样化的共同影响，如何在这一特殊阶段维持牙周组织健康，已成为医护团队、患者及家属亟待共同关注的现实难题[3]。近年来，随着“互联网+医疗”模式的逐渐兴起，通过线上健康平台对慢性疾病进行健康管理和干预已逐渐成为一种趋势。研究显示，基于微信平台的远程指导（如视频教学、个性化提醒及实时互动答疑等）可显著提升患者依从性，降低并发症发生率[4]。国外研究也显示，现代数字化通讯软件对改善患者卫生行为具有积极意义[5-7]。然而，对于自控性相对较差的青少年群体，线上口腔卫生干预和传统线下卫生指导对正畸治疗过程中牙周健康的长效影响尚不明确。本研究通过随机对照试验，系统评估线上联合线下口腔卫生指导对青少年固定正畸患者牙周指标及依从性的影响，旨在为优化临床健康管理策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为随机对照试验，按时间顺序连续收集2023年6月至2024年7月于首都医科大学附属北京友谊医院（西城院区）口腔科就诊并接受固定正畸治疗的青少年患者112例进行研究，男47例，女65例；年龄11～17岁，平均（13.74±1.69）岁。使用随机数字表法将112例患者分为对照组和试验组，每组56例。其中对照组男24例，女32例；年龄11～17岁，平均（13.70±1.66）岁；试验组男23例，女33例；年龄12～17岁，平均（13.79±1.72）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①首次接受固定正畸治疗，且使用结扎型金属托槽；②牙周组织健康；③具备智能手机或电脑操作能力，可以完成线上学习。排除标准：①有系统性疾病（如糖尿病、免疫系统疾病等）；②有严重口腔疾病（广泛龋坏、牙体结构发育不全等）；③正畸治疗过程需拔除研究牙位（Ramfjord指数牙）；④无法配合完成研究随访。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准（2021-P2-050-01），所有受试者及其监护人均签署知情同意书。使用PASS 11.0软件进行样本量计算，设定检验效能（1-β）为0.8，显著性水平（α）为0.05，预期牙龈指数（gingival index，GI）组间差异效应量d=0.6，计算得出最小样本量为每组52例患者，考虑5%脱落率，最终共纳入112例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组仅接受复诊时的线下卫生指导，由医师或护士在患者每次复诊时进行5～10 min面对面指导，指导内容以正畸刷牙方法、牙间隙刷使用方法、正畸期间饮食注意事项，口腔卫生维护要点，牙周疾病的预防与护理，以及现场答疑为主。

1.2.2 试验组接受线下+线上卫生指导。线上卫生指导指通过企业微信号推送标准化学习内容，包括视频讲解（正畸刷牙方法指导，牙间隙刷使用等）、图文教程（正畸期间饮食注意事项，口腔卫生维护要点，牙周疾病的预防与护理等）、在线答疑（患者提问，专业医护团队在24 h内进行解答）。上述学习内容每周推送2～3次，每次学习时间5～10 min。患者需在学习推送后48 h内点击确认完成学习，系统自动记录学习完成情况。由医护治疗团队每周核查学习记录，对未完成者进行电话提醒。在线答疑参与情况亦被记录。线下卫生指导则与对照组一致。

1.3 检测指标

所有患者常规复诊间隔为4～6周。在正畸治疗开始前（T0）、治疗后3个月（T1）、治疗后6个月（T2）和治疗后9个月（T3）4个时间点对两组患者的牙周健康状况和依从性进行评估。

1.3.1 GI评估牙龈的色泽、形态、出血情况，并根据Löe等[8]标准进行评分：0=牙龈正常，无炎症；1=牙龈轻度炎症，颜色轻度改变，探诊不出血；2=牙龈中度炎症，颜色明显改变，探诊出血；3=牙龈重度炎症，颜色明显改变，探诊出血，有溃疡或假膜形成。

1.3.2 菌斑指数（plaque index，PLI）评估菌斑的厚度和分布范围，并根据Silness-Löe标准进行评分：0=无菌斑；1=菌斑覆盖面积小于牙面的1/3；2=菌斑覆盖面积占牙面的1/3～2/3；3=菌斑覆盖面积大于牙面的2/3[9-10]。

1.3.3 龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）使用牙周探针轻探牙龈沟，观察出血情况，并根据Muhleman-Son标准进行评分：0=龈缘及龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1=龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2=牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或血肿，探诊后点状出血；3=牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内；4=牙龈呈中度炎症，不但有颜色改变，还有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟；5=牙龈有颜色改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血[11]。

1.3.4 牙周探针深度（probing depth，PD）使用牙周探针采用20～25 g的探诊压力进行探诊并记录探诊深度[12]。

SBI及PD两项指标均只测量Ramfjord指数牙，即16、11、24、36、31、44[13-14]。考虑到托槽对探针位点的影响，每颗指数牙测量颊舌侧近、远、中及舌侧正、中共计5个位点，取均值后再计算患者的整体均值作为每例患者的该指标平均值[15]。

1.3.5 依从性采用Likert 5级量表（1=完全不配合，2=不配合，3=中立，4=配合，5=非常配合），评估患者执行刷牙、复诊等行为的依从性。为保证测量标准的一致性，上述各项检测指标均由同一研究者完成测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（ pagenumber_ebook=85,pagenumber_book=79

±s）表示，比较采用t检验，多时间点比较采用方差分析；计数资料采用例数表示，采用Mann-Whitney U检验对同一时间点两组间差异进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点GI比较

对照组T3 时的GI劣于T0～T1 时（P＜0.008 3），试验组各时间点GI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T0～T2 时的GI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在T3 时，试验组GI优于对照组（P＜0.01）。见表1。

2.2 不同时间点PLI比较

对照组T2～T3 时的PLI劣于T0 时（P＜0.008 3），试验组T3 时的PLI劣于T0～T1（P＜0.008 3）。两组T0～T3 时的PLI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不同时间点SBI比较

对照组T2～T3 时的SBI劣于T0 时，且T3 劣于T1时（P＜0.008 3），试验组各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.008 3）。两组T0～T1 时的SBI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而T2～T3 时，试验组SBI优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 不同时间点PD比较

对照组T3 时的PD劣于T0～T1 时（P＜0.05），试验组T3 时的PD劣于T0 时（P＜0.05）。两组T0～T3 时的PD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 不同时间点依从性比较

对照组T2～T3 时的依从性劣于T1 时（P＜0.0167），试验组T3 时的依从性劣于T1 时（P＜0.016 7）。两组T1时的依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2～T3 时，试验组依从性优于对照组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

正畸患者在佩戴固定矫治器进行治疗期间容易出现牙周疾病的原因主要源于两方面：一方面，器械本身，如带环和龈缘接触处的机械刺激、托槽处的酸蚀黏合剂产生的化学反应，以及托槽和弓丝等装置阻挡了口腔的自洁作用，导致出现食物嵌塞等[16-17]；另一方面，患者因素，患者未能保持良好的口腔卫生，导致附件周围食物残渣存留，菌斑大量堆积，引起牙龈炎症反应，其中患者因素尤为重要[18-19]。青少年群体具有其饮食结构及行为方面的特殊性，如何协助该群体在治疗期间持续、有效地进行口腔卫生行为管理是令家属及医护人员颇为头痛的问题。本研究以每周2～3次的频率通过企业微信号对患者推送5～10 min不同形式的标准化学习内容，以高频率、低成本的持续性干预方式潜移默化地提升患者的认知水平。通过在线答疑和即时互动突破时间和空间的限制，使患者在家中即可接受专业指导，增强了患者参与感，为青少年正畸患者提供了一种便捷、个性化的口腔卫生指导方式。

牙龈组织状态是牙周疾病的重要表现之一，其改善程度直接反映了口腔卫生干预的效果。既往的相关研究多聚焦于短期效果或单一指标（如菌斑控制）[8,20]，而本研究通过长达9个月的随访，系统揭示了线上干预的累积效应及其对多维度牙周指标的长期影响。本研究结果显示，试验组在T3 时的GI显著优于对照组。此外在整个随访期内，试验组的GI未发生显著变化，而对照组的GI在治疗后第9个月出现恶化，提示辅助标准化+个性化的线上卫生指导对控制牙龈炎症方面具有积极作用。此外，龈沟出血也是牙龈牙周炎症主要的早期表现之一，临床中SBI上升往往提示牙龈牙周炎症进入活动期。本研究中SBI表现出了与GI类似的变化趋势，即试验组龈沟出血情况在整个随访期内同样未出现明显改变，而对照组随访至第6个月时即出现明显恶化，且随访的中后期（T2～T3）试验组SBI显著优于对照组。两项指标的变化与传统线下指导的局限性密切相关。线下干预依赖复诊时的短暂指导，缺乏持续性和即时反馈；而青少年患者因学业压力易忽视日常口腔护理，导致依从性逐渐降低。相比之下，线上平台通过高频次、多样化的互动（如视频、图文、实时答疑），能够持续强化患者的行为动机，这与行为改变理论中的“重复强化”机制相契合。这也进一步证实了在累积状态下，线上卫生指导对牙周健康的积极影响，其不仅能够借助及时性和互动性优势，有效提升青少年患者在出现牙龈出血时迅速获得专业建议的便捷性，而且还能通过采取正确的口腔卫生行为间接优化牙周健康结局。这与Zotti等[5]和Kumar等[6]的研究结果一致，即数字化工具（如APP或短信提醒）能显著改善正畸患者的口腔卫生行为。张玉革等[4]的研究同样表明，基于微信平台的护理干预能够显著提高青少年正畸患者的口腔卫生状况。

然而对于PLI，两组在不同检测时间点间的差异均无统计学意义（P＞0.05），分析原因这可能与菌斑控制的复杂性有关，尽管线上指导提供了详细的刷牙方法和口腔清洁技巧，但菌斑的形成和清除受多种因素的影响，如患者的饮食结构、口腔环境、矫治器及弓丝形态设计等。此外，本研究中两组不同检测时间点的PD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。一方面，可能与正畸治疗过程中PD的测量受多种因素有关，如患者张口受限、矫治器阻挡等；另一方面，PD的改变通常需要较长时间才能显现，本研究的随访时间为9个月，可能不足以观察到PD显著的变化差异。尽管如此，在同一研究组不同时间点间的比较中，对照组在T3 时较T0 和T1 表现出了更显著的恶化趋势，显示辅助线上指导可能对牙周组织的长期健康有潜在的积极影响。

任燕等[21]曾于疫情期间就无法规律复诊的正畸患者开展的线上卫生指导效果进行了研究，并取得了较为理想的效果。本研究对线上卫生指导的内容、管理模式进行了充分改良。线上卫生指导的优势主要体现在以下几个方面：①便捷性与可及性。青少年群体对数字化工具的接受度高，线上平台突破了时空限制，使患者能够灵活安排学习时间，避免了因复诊间隔长导致的指导断层。②多媒体教学的优势。视频演示和图文教程直观展示了正畸期间的口腔清洁技巧（如弓丝周围清洁、牙间刷使用），相较于传统口头讲解更易被青少年理解和记忆[22]。③即时反馈与互动支持。在线答疑功能为患者提供了即时解决问题的途径，减少了因操作不当导致的菌斑堆积风险，同时增强了医患信任感，进一步促进依从性提升。④行为激励与自我监控。每周推送的学习计划结合定期评估（如依从性评分），帮助患者建立目标导向的行为模式，符合青少年对成就感和即时反馈的心理需求。

本研究结果为优化青少年正畸患者的口腔卫生管理策略提供了重要依据。临床工作中可将线上平台（如专用口腔健康管理APP或微信小程序）作为常规辅助工具纳入正畸治疗流程，尤其在治疗初期（前6个月）加强干预，以建立稳定的依从行为。线上指导需长期维持（至少9个月），强化“持续性干预”的理念，以抵消青少年因学业压力或兴趣减退导致的依从性波动[23-24]。针对青少年偏好，指导内容应进行个性化设计，如引入游戏化元素（积分奖励、进度条等）或短视频形式等，来进一步提升参与度。同时要鼓励家长通过平台监督患者的日常护理，形成“医生-患者-家庭”三方联动的管理模式。

本研究存在一定的局限性：①9个月随访对于观察PD等长期指标可能不足；②线上内容推送是标准化的，未根据个体依从性或风险进行个性化调整；③学习完成率虽被记录，但具体内容对患者的实际吸收效果未深入评估。

近年来，医工技术融合与创新模式飞速发展，下一步研究应尝试进一步探索人工智能辅助的个性化推送系统，或利用虚拟现实技术模拟口腔清洁场景，以提升教学效果。倡导跨学科合作，联合心理学专家设计行为干预方案，结合认知行为疗法解决青少年的拖延或抗拒心理[25-26]。根据患者基线依从性水平（如高、中、低风险组）制订差异化指导方案，来优化资源分配。

综上所述，线上卫生指导能有效提升青少年固定正畸患者的依从性，并通过改善口腔卫生行为降低牙周炎症风险。其核心优势在于通过数字化手段实现持续性、互动性的健康管理，弥补了传统线下指导的不足。未来临床实践中，建议将线上干预作为青少年正畸患者的常规辅助措施，并结合技术创新与多学科协作，进一步优化干预效果，为这一特殊群体的牙周健康保驾护航。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	首都医科大学附属北京友谊医院口腔科
【分类号】	R781.4
【基金】

线上联合线下卫生指导对青少年固定正畸期间牙周健康状况的影响分析

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