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抑郁症是一种情感性精神障碍，其复发风险高，常伴有精神症状，甚至导致自杀。儿童青少年正处于心理和身体发育的重要时期，易受到抑郁情绪的影响[1]。世界卫生组织报告显示，抑郁症是全球范围内10～19岁儿童青少年患病和致残的主要原因，全球约20%的儿童和青少年受抑郁症或抑郁症状的影响[2]。目前临床治疗抑郁症多采用神经类药物，改善抑郁症状。但单一使用西药部分患者效果不太理想，且长时间应用不良反应较大，患者服药依从性较差。从儿童青少年长远的发育发展来看，需寻求更加绿色的治疗方法[3]。中医中药的应用，可明显减轻临床症状，缓解抑郁情绪，最大程度地降低长期服药带来的副作用，效果显著[4]。

赵杰教授系享受国务院政府特殊津贴专家，山西省名中医，从事临床工作30余年，在抑郁症治疗方面具有丰富的临床经验。赵教授根据儿童青少年抑郁症的临床表现和中医证候特点，认为该病主要以阳虚为基本面，肝郁为标，病性属本虚标实。在治疗上，以温阳益肾、疏肝解郁为法，自拟左路升降汤方。现将其对该病认识总结如下。

1 基于肝肾同源及君相二火的青少年抑郁症病机探讨

1.1 肾虚肝郁，君相失济是发病的理论基础

赵教授基于肝肾同源及君相二火理论，创新性地提出儿童青少年抑郁症的核心病机在于肾阳虚衰为本，肝郁气滞为标，君相二火失于协调，属本虚标实证。《格致余论》载：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”人秉先天之精始生，肾中藏精气，通过肝之疏泄，精气布散于五脏六腑，肝气喜生发调达，通过肾的闭藏功能制约肝之亢行过度，易于横逆。肝肾功能动态生化平衡则情志调达，精力充沛[5]。《慎斋遗书》曰：“心肾相交，全凭升降。肝主升降，又为心肾交通之使。”[6]心居上焦主神明，“明”指心神清明，统御认知、情志。相火寄于肝肾，肝疏泄功能依赖相火温养，两者共司气机升降。相火（肾阳）上济心火，助君火“明”而神志清明，君火下潜温肾，使相火安“位”而生机不息，肝为通道，疏泄相火上奉于心，调达君火下归于肾。赵教授指出，在青少年抑郁症中，此生理平衡被打破，其关键在于肾阳亏虚。

1.2 心肾阳衰，肝郁气滞是发病的核心病机

突破传统抑郁症多责之于肝郁气滞的论治框架，赵教授提出青少年抑郁症有其特殊性，其核心在于“阳虚为基本面，肝郁为标”。青少年肾气初盛未充，元阳易损。若因禀赋、后天失养或情志久遏，戕伐肾阳，则命门火衰。此乃发病之根基。肾阳虚则相火无力，致君火失其“明”性，故见情绪低落、兴趣索然、思维迟钝；同时，肾阳亏虚不能温煦肝木，肝失生发之基，疏泄无权，气机郁滞，遂成肝郁之标[7]。赵教授特别强调肾阳乃生命原动力与志气之根。肾阳充足，则意志坚定，志向高远；肾阳虚惫，则志气消沉，决断无力[8]。肾阳不能上助君火，或虚阳浮越，均可扰动心神，导致神不安舍[9]。因此，赵教授认为，青少年抑郁症的核心病机在于肾阳亏虚为本导致相火失位，君火失养，肝失温达，疏泄失司为标，继发神失所养、气机逆乱，抑郁诸症丛生。

1.3 肾阳虚衰，肝脾失调，痰瘀阻窍是病理过程

在核心病机的基础上，赵教授进一步阐释其可能的演变病理过程。

1.3.1 肾阳虚损，气化失司，精微不充，髓海失养肾为先天之本，藏精主水，内寓元阳，为阳气之根[10]。肾阳亏虚则水液代谢障碍，泛肿停痰饮，阻碍气机；“精化为气”受阻，精微不足，则精亏髓减，髓海失养，脑神不荣[11-12]。肾阳乃生命原动力，其虚则温煦推动无力，脏腑功能低下，尤以心脾阳虚，症见畏寒神疲、懒言乏力[13]。该阶段核心为肾阳虚所致气化失司、精微不充、髓海失养，奠定“能量不足”与“认知下降”之基。

1.3.2 思虑过度，气结伤脾，肝失调达，郁结乃成青少年处于阳气不振状态时，认知与应对能量不足。若遇超负荷负性事件，被迫进入高强度思虑，耗伤匮乏的气血，导致“气结”。气结首伤中焦，脾失健运则气血乏源，虚损更甚。肝主疏泄，性喜调达恶抑郁，气滞不解，必然累及于肝。在“思而不得”挫败下，肝气郁结成定局[14]。该阶段关键在于肾虚致能力不足，遭遇压力源思虑气结，损伤中焦，终致肝气郁结。

1.3.3 肝郁乘脾，痰瘀内生，神机失用，抑郁乃显肝郁则疏泄失常，气机逆乱。一方面，既加重气血不足，又致水湿不化，聚而生痰，上蒙清窍加重思维迟钝；另一方面，气滞则血行不畅，久而成瘀，痰瘀互结，阻碍气机与神志[15-16]。诸因交织，终致神明失养、神机失用[17]。该阶段痰瘀互结，蒙蔽清窍，神机失用，抑郁证候显著。

赵教授认为，该病理过程虽涉及肝脾痰瘀，但其始动因素和核心仍在于肾阳虚衰与由此引发的肝郁气滞，痰瘀是其病理产物和加重因素。

2 基于肝肾同源及君相二火的儿童青少年抑郁症治则探讨

紧扣其提出的“肾阳虚为本，肝郁为标，君相失济”的核心病机，赵教授确立“温肾疏肝，燮理君相”的根本治则，并据此创制经验方左路升降汤。

2.1 针对肾阳虚衰之本

治以温壮肾阳，填补命门之火，旨在恢复相火以位，为全身提供原动力，奠定复元根基。赵教授临床善用附子、细辛、巴戟天、肉桂四药组合为君药。附子大辛大热，通行十二经，力挽颓阳；细辛破阴通阳，善走少阴；巴戟天温润不燥，助阳益精；肉桂引火归元，共奏温肾暖肝之峻效。从现代药理学来看，附子、细辛可强心，扩张血管，改善下焦“缺血失代偿”状态，将功能激化并增强下焦的气化功能，肉桂协同提升基础代谢率[18-20]。其经验强调，此四药配伍，重在激化命门之火，而非单纯补火。

2.2 针对肝郁气滞之标及君相失济之枢机不利

治以疏肝解郁，调畅气机，旨在扫除肝郁障碍，重建心肾交通、君相协调之路。赵教授选用柴胡、黄芩为臣药。柴胡疏肝解郁，升发清阳；黄芩清泄郁热，两者协同，化解阳虚肝郁所致的气机壅滞与郁热。从现代药理学来看，柴胡、黄芩降低肌筋膜的紧张度并祛除大脑因兴奋产生的病理代谢产物——郁热之象[21]。其经验指出，此配伍在温阳基础上疏肝清热，可防温药助郁热，体现“温通清疏”并行不悖。借助肝之疏泄与引降之药力，重建心肾相交、君相既济的协调关系。

2.3 针对君火失明，虚阳上浮及升降乖戾

治以引火归元，涵养浮阳，燮理升降。赵教授重用熟地黄、怀牛膝为臣药。熟地黄滋肾填精，厚土伏火，涵养浮阳；怀牛膝引血火下行，直趋下焦。两者协同，实现升降相因中关键的“降”的枢机，引上焦浮越之虚阳归藏下元，助君火恢复“明”性。从现代药理学来看，熟地黄可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，纠正肾阳虚状态[22]；怀牛膝抑制皮质醇过度分泌，降低交感兴奋性[23]。其经验强调，此乃降中寓升、引阳入阴法，是恢复君相协调的关键。

2.4 该方化裁自大黄附子细辛汤

赵教授经验认为，青少年阳虚肝郁者下焦功能低下，胃气虚弱，若用大黄恐伤及胃气，不利于正气来复，故独取附子、细辛温通之力，避其攻伐之弊。方中取傅山先生引火汤中熟地黄、巴戟天、肉桂温化下焦功能[24]。舍天麦冬和五味子之类滋阴收敛的药物，防其碍阳气升发。全方配伍，赵教授旨在使下焦肾阳得以升发，中焦的气机得以畅达，上焦的心神得以敛藏。通过温补肾阳、疏肝解郁、燮理君相，最终恢复肝肾同源、君相既济，调整抑郁状态[25]。

3 验案举隅

患者，女，16岁，主诉：情绪低落、兴趣减退1年余，加重伴不寐3个月余。患者1年前因学业压力渐现，不愿与人交往，夜卧难寐。3个月前考试失利后症状加剧，不愿上学，终日闭门独处，时哭泣，甚有自伤念头。某医院诊断为“中度抑郁症”，予西药舍曲林（50 mg/d）治疗1个月，效果不佳。增至100 mg/d，治疗2个月，情绪稍缓，但头晕、嗜睡、反应迟钝反增，伴痛经，月经量少，便秘。2024年4月23日初诊于山西省中西医结合医院治未病科赵教授门诊。舌暗苔白有瘀点，脉象见左寸浮滑，左关弦滑涩，尺沉紧，右寸浮滑，右关弦滑，尺沉紧。西医诊断：重度抑郁症。中医诊断：郁病（寒凝血瘀证）。治法：左路升降汤合祛瘀血汤。组方：柴胡10 g、黄芩10 g、枳实15 g、白芍30 g、当归15 g、吴茱萸10 g、桃仁10 g、熟大黄10 g、细辛10 g、附子60 g、熟地黄60 g、怀牛膝30 g、肉桂10 g、小茴香15 g、麦冬45 g，12剂，每日1剂，每日早晚分两次温服，嘱其服6日休息1日。

二诊（2024年5月8日）：患者服药后排出大量黑便，便秘改善，悲伤感减轻，心情好转。舌苔瘀点好转，脉象见左寸浮滑，左关弦，尺沉紧，右寸浮滑，右关弦滑，尺沉紧。原方再服12剂，每日1剂，每日早晚分两次温服，嘱其服6日休息1日。

三诊（2024年6月5日）：患者服药后月经来潮时痛经好转，排出大量血块，情绪好转，愿与人交流，睡眠好转。舍曲林减至50 mg/d。脉象见左寸浮滑，左关细，尺沉紧，右寸浮滑，右关弦滑，尺沉紧。原方去当归、吴茱萸、桃仁、熟大黄，枳实减量至10 g，18剂，每日1剂，每日早晚分两次温服，嘱其服6日休息1日。

四诊（2024年7月23日）：患者自觉比服西药效果好，停服西药，停药后情绪有所反复，但可控。期间未能挂到号，自行照上方抓药服6剂。脉象见左寸浮滑，左关弦，尺沉紧，右寸浮滑，右关弦滑，尺沉紧。予左路升降汤加减：柴胡15 g、黄芩10 g、细辛10 g、附子30 g、熟地黄60 g、怀牛膝30 g、肉桂10 g、小茴香15 g、天花粉15 g、牡蛎30 g，18剂，每日1剂，每日早晚分两次温服。嘱其服6日休息1日。

五诊（2024年8月27日）：患者诉情绪好转明显，与常人无异，睡眠好转，基本无痛经，大便正常，9月重返校园。嘱其不适随诊，正确看待学业压力。

按语：该案例患者青少年女性，初诊时，双尺沉紧示肾阳不足，左关弦滑涩示肝郁有热且血分有寒伴阴血不足[26]。方用左路升降汤合祛瘀血汤温肾疏肝化瘀。附子、细辛、肉桂为君药温肾固本；熟地黄、牛膝、小茴香为臣药引降涵阳，填精暖肝；柴胡、黄芩、枳实、白芍为佐药疏肝解郁，清泄肝经郁热；当归、桃仁、熟大黄、吴茱萸等属于佐助药，针对标实的血瘀气滞温经散寒，活血化瘀。麦冬的使用看似矛盾实则不然，为寒凝血瘀兼阴伤的特殊情况，取麦冬佐制辛热药性，属“去性存用”。初诊时，患者有自伤念头，诊断为重度抑郁症。合用舍曲林旨在快速控制严重抑郁症状及自杀风险，提供急性期症状缓解的保障，体现中西医结合优势和中西医阶梯式过渡的临床智慧。二诊时，患者出现黑便为阳气恢复、阴血渐充、浊邪排出之侯，守方续进，巩固效果[14]。三诊时，患者寒凝血瘀显著改善，去当归、吴茱萸、桃仁、熟大黄防久用伤正。枳实减量至10 g防耗气。舍曲林减量显示中药起效，可减少西药依赖。四诊时，患者停西药后情绪反复但可控。肾阳根基渐固，肝郁基本缓解，停西药后显示中药主导作用已确立。调整方剂，保留君（附子、细辛、肉桂）、臣（熟地黄、牛膝）、佐（柴胡、黄芩、小茴香）核心结构，持续温补肾阳、引火归元、疏肝理气。温热药剂量随阳复程度递减，体现“有是证用是药，中病即止”的原则。针对停西药后的轻微波动及脉象提示的“浮滑”加天花粉、牡蛎清热生津，防余热伤阴，重镇潜阳，安神定志，助敛藏上焦浮阳，促进君相协调。五诊时，患者诸症好转停药随诊。该方属“扶阳派”峻剂，附子含剧毒成分（如乌头碱）需先用冷水浸泡30 min以上，浸泡后单独煎煮2 h以上，煎至药液口尝无麻木感。经济条件允许者，优先选用经工业标准化颗粒剂。服药时定期检查肝肾功能。若出现头晕、恶心、心跳加速或口唇发麻等不适，立即停药并就医。附子的使用有严格的脉象指征为双手尺部脉象沉紧，非此脉象者禁用，勿盲目模仿。

4 小结

赵教授临证强调，儿童青少年抑郁症的本质在于真阳衰惫、气化失司所致枢机逆乱，核心病机为“坎中一阳”不足，水寒木郁，升降乖戾，绝非单纯肝郁。其核心脉诊为左尺或双尺沉取细弱无力，伴左关弦紧或弦聚。治疗须紧扣“扶肾阳以振本，疏肝郁以畅用”之法。此证忌见郁即投疏肝之品，免伐生生之气，唯执“温肾暖肝”之纲，方使神机得复。同时需根据脉象调整配伍剂量，活法圆通。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	山西中医药大学第三临床学院；山西中医药大学第一临床学院；山西中医药大学傅山学院；山西省中西医结合医院治未病科
【分类号】	R277.7
【基金】	山西省重点实验室建设项目（zyyyjs2024015）山西省研究生实践创新项目（2024SJ335）。

基于肝肾同源及君相二火探讨左路升降汤治疗儿童青少年抑郁症

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