鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性条件致病菌，可引起呼吸道感染、血流感染、中枢神经系统感染、泌尿道感染、皮肤软组织感染等。其对人类健康的威胁主要是对多种抗生素表现出耐药性，使治疗复杂化，已成为院内感染最重要的病原菌之一。碳青霉烯类抗生素是抗菌谱较广、抗革兰阴性杆菌活性较高的药物之一，曾是治疗鲍曼不动杆菌的理想药物之一，但其耐药率不断上升，2023年耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的检出率为55.5%，较2022年的53.4%上升2.1个百分点[1]。CRAB被世界卫生组织列为需要新抗生素治疗细菌清单里的关键优先级病原体，可用治疗药物选择有限，其感染延长患者住院时间，提高死亡率[2]。糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，约20%的糖尿病足溃疡患者接受下肢截肢[3]。本文报道难治性CRAB糖尿病足感染病例，希望诊治经验能为临床治疗提供参考。

1 病例资料

患者，女，62岁，因“右足破溃10 d”于2024年12月11日收入太原市中心医院。现病史：17年前诊断为2型糖尿病，10 d前发现右足第三足趾红肿伴疼痛，伴发热，最高体温39℃，就诊于山西医科大学第一医院，诊断为2型糖尿病足（右足Wagner 4级），给予降糖、抗感染、补液、足部清创等治疗，仍持续发热，足部坏死范围较前扩大，遂就诊太原市中心医院进一步治疗。既往史：高血压病史10年。乙型肝炎病毒感染10余年，未规律抗病毒治疗。体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸19次/min，血压142/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重指数23.44 kg/m2。意识清楚，睑结膜苍白，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱。右足红肿，皮温高，右足第三趾坏疽发黑，足背部第3趾下方见1个长约5 cm的纵行切口，内可见灰黄色坏死组织及脓性分泌物，肌腱暴露，足背第1、2趾间隙下方见1个长约1 cm的纵行切口，内填塞引流条于足底部1个切口贯通，足底部第1足趾跟部见1个长约1 cm的切口。辅助检查：血常规示白细胞计数8.79×109/L，红细胞计数2.41×109/L，血红蛋白70 g/L，血小板计数212×109/L，中性粒细胞百分比85.3%。C反应蛋白86.02 mg/L。降钙素原0.839 ng/ml。红细胞沉降率140.00 mm/h。N端脑钠肽前体1 980.00 pg/ml。血肌酐140.85 μmol/L，血尿素13.59 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶40.90 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶34.00 U/L，血白蛋白28.00 g/L，乙型肝炎病毒表面抗原＞250.00 U/ml，乙型肝炎病毒e抗体＞3.00 U/ml，乙型肝炎病毒核心抗体＞10.000 U/ml。糖化血红蛋白8.03%。足部分泌物培养鲍曼不动杆菌复合群3+，为多重耐药菌。双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化伴斑块形成。右足正侧位示右足趾跖骨周围软组织内气体密度影。

2 诊治经过

入院后予降糖、降压、改善全身状况如改善心功能、输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血、输注人血白蛋白纠正低蛋白血症等治疗。对糖尿病足予多次清创，暴露腔隙，引流脓液，清除足背、足底坏死组织。抗生素治疗方面，因外院使用利奈唑胺葡萄糖注射液、头孢三代抗感染治疗后仍发热，炎症指标仍高，创面感染坏死严重（图1A），2024年12月11日给予升级抗生素为注射用美罗培南联合利奈唑胺葡萄糖注射液，并留取足部分泌物培养。2024年12月17日停用利奈唑胺葡萄糖注射液，继续使用美罗培南至2024年12月23日，因患者仍间断发热、足部分泌物多次培养结果均为CRAB生长，且足部创面仍有坏死组织及渗出，考虑CRAB为致病菌，根据药敏结果2024年12月23日调整抗生素为注射用替加环素，使用替加环素后患者体温降至正常，但替加环素使用1周后化验血白细胞计数降至2.8×109/L，中性粒细胞绝对值降至0.91×109/L，血肌酐上升至223.5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶67 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶136.9 U/L，较入院升高，考虑与使用替加环素药物不良反应有关，2024年12月30日停用抗生素，停药后复查白细胞计数上升、血肌酐水平下降，证实上述替加环素药物不良反应。该期糖尿病足予封闭式负压吸引治疗。但2025年1月2日患者再次出现发热，考虑发热原因仍为糖尿病足CRAB感染，仍需抗感染治疗控制局部炎症反应，避免出现血流感染、全身炎症反应综合征，此时调整抗生素为注射用硫酸黏菌素（50万U，2次/d），使用硫酸黏菌素治疗3 d后患者仍发热，同时输注该液体后出现畏寒、寒战，完善血培养未见细菌生长，考虑硫酸黏菌素药物热不除外，故停用抗生素。针对患者多重耐药菌感染，使用敏感抗生素后出现白细胞计数降低、肝功能不全、肾功能不全加重等不良反应，此时抗感染成为治疗难点，讨论后予停用静脉使用抗生素，2025年1月6日足部清创后给予局部使用50 mg/40 g载替加环素骨水泥覆盖创面（图1B），后患者体温逐渐下降，病情平稳后出院，院外门诊随诊换药。2025年2月19日拆除骨水泥，发现创面无坏死组织，红色肉芽组织填塞创面（图1C），无须再次住院，门诊复诊换药，创面逐渐愈合（图1D）。

图1 患足照片

A：入院时；B：载替加环素骨水泥覆盖创面后；C：排除骨水泥后；D：创面愈合。

3 讨论

感染治疗是糖尿病足治疗的重点。糖尿病足中重度感染要考虑有无混合感染，选择针对需氧革兰阳性菌和/或阴性菌，按需（患肢缺血、脓肿伴恶臭时）联合针对厌氧菌的药物[4]。但因患者年龄、病程、营养状况、免疫功能、既往抗生素使用等多种原因导致目前抗生素耐药率增高，多重耐药菌比例升高，一项荟萃分析显示，糖尿病足中多重耐药细菌感染的发病率很高，约50.86%[5]。CRAB被列为重点耐药菌之一，具有治疗困难、死亡率高等特点，是临床工作中的难点，因此通过分析难治性CRAB感染病例，包括高危因素、治疗方案、药物不良反应及治疗经验等，有望指导临床治疗。

该病例中，患者为高龄女性，存在糖尿病、高血压病、慢性乙型肝炎、肾功能不全等多种基础疾病，一般营养状况较差，合并贫血、低蛋白血症，因足部感染活动受限、病情较重致长时间卧床，住院期间广谱抗生素如碳青霉烯类、头孢类药物的使用时间较长，足部分泌物培养多次均为CARB。上述多种危险因素导致患者免疫力、抵抗力差，成为多重耐药菌感染的高危群体。基础疾病的严重程度、长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、高龄、长期住院是鲍曼不动杆菌感染的危险因素。糖尿病、癌症、阻塞性肺疾病、免疫缺陷性疾病等患者，鲍曼不动杆菌的毒力可增强[6]。侵入性操作如气管插管、机械通气、中心静脉导管、留置导尿管等破坏人体自然屏障，增加感染机会[7-8]。Chan等[9]研究显示，卧床30 d、气管切开术、置管透析为鲍曼不动杆菌感染的宿主独立风险因素。研究显示，广谱抗生素如碳青霉烯类、三代头孢菌素的长期使用可导致菌群失调和耐药菌筛选，为多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素[8-10]。营养不良如低白蛋白血症被证明是多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素[11]。

多重耐药鲍曼不动杆菌感染是抗感染治疗的难点。经验性选择抗生素较困难，需根据药敏结果选择敏感药物，通常需使用较大剂量，并联合用药。多重耐药和广泛耐药鲍曼不动杆菌感染的目前治疗药物中传统药物有舒巴坦、多黏菌素、四环素、替加环素、氨基糖苷类等，新型药物头孢地尔已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗鲍曼不动杆菌感染[12]。CRAB被认为是全球新抗生素开发的首要病原体。关于CRAB感染的药物治疗选择综述中剖析黏菌素、舒巴坦、四环素等药物治疗鲍曼不动杆菌感染的有效性和风险等，认为黏菌素单药治疗与黏菌素-美罗培南联合治疗相比无差异，高剂量氨苄西林舒巴坦至少应与1种体外有活性的药物联用治疗CRAB，替加环素作为联合治疗的基础，与舒巴坦等联用可达到较高的临床治愈率[13-14]。该病例中的鲍曼不动杆菌为CRAB，药敏结果示对替加环素、黏菌素敏感，故在确定CRAB为致病菌后，使用替加环素抗感染治疗，替加环素属甘氨酰环素类抗生素，通过抑制细菌蛋白质合成，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原体如立克次体和支原体等有抗菌活性。替加环素是针对多重耐药菌特别是耐碳青霉烯类肠杆菌科的最后治疗选择，在治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染时建议替加环素联合舒巴坦。该病例因使用替加环素1周后出现药物不良反应（白细胞计数降低、肝功能不全加重、肾功能不全加重），故停药。停药后调整为黏菌素治疗，多黏菌素作为一种老药新用的抗生素，目前主要被用来对抗多重耐药革兰阴性杆菌的最后防线[15]。使用3 d仍发热，伴畏寒，考虑药物热，再次停药。因机体对药物的不良反应使全身使用抗生素受限。

国际糖尿病足工作组/美国感染病学会2023指南指出，在轻症或非感染性溃疡中应避免常规使用局部抗生素，重度或伴广泛坏疽/坏死性感染患者需紧急外科会诊，早期（24～48 h）联合抗生素与手术治疗以清除感染和坏死组织[16]。对合并骨髓炎或难治性感染患者，局部抗生素（如骨水泥）仍可作为辅助手段。骨水泥最早被应用作为牙科、骨科材料，抗生素骨水泥指在水泥中添加抗菌物质，可在局部释放高浓度抗生素控制感染，且在创面产生诱导膜，分泌转化生长因子、血管内皮生长因子等促进创面愈合。抗生素骨水泥最早被应用于髋关节置换术预防术后感染，近年来该技术应用于慢性骨髓炎（包含部分糖尿病足骨髓炎）的治疗。meta分析显示，抗生素骨水泥可缩短糖尿病足创面愈合时间，减少手术次数[17]。目前骨水泥中常混合的抗生素有庆大霉素、万古霉素，载替加环素骨水泥应用较少。

该病例中针对CRAB感染，最后选择载替加环素骨水泥覆盖创面，后患者未再发热。1个月后拆除骨水泥后创面基底部被红色肉芽组织填塞，局部上皮覆盖，继续门诊换药至创面愈合。目前在局部使用抗生素治疗糖尿病足感染相关研究存在互相矛盾的结果。一项随机对照研究显示，使用抗生素骨水泥治疗糖尿病足神经性溃疡合并骨髓炎的实验组较传统治疗组愈合时间短[18]。Memon等[19]报道局部庆大霉素乳膏联合全身性抗生素治疗糖尿病足感染，与单用全身性抗生素比较，在消炎、提高临床治愈率方面效果显著。一项随机对照研究显示，外用庆大霉素-胶原蛋白海绵联合全身抗生素治疗中重度糖尿病足溃疡感染与仅使用全身抗生素比较在治愈率方面无差异[20]。这些研究的不一致性使目前对局部使用抗生素仍存在争议。

综上所述，CRAB作为一种条件致病菌，一旦发生感染死亡率高于其他敏感菌，尤其是发生血流感染时。糖尿病足CRAB感染首先选择静脉使用抗生素、清创等，在系统性抗生素治疗失败或禁忌时，替加环素加载骨水泥可能是一种可行的补救策略，但仍需开展大样本量研究验证其安全性和有效性。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1]2023年全国细菌耐药监测报告（简要版）[EB/OL].（2024-11-18）.https：//www.carss.cn/Report/Details/978.

[2]ZHANG S，DI L，QI Y，et al.Treatment of infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii [J].Front Cell Infect Microbiol，2024，14：1395260.

[3]ARMSTRONG D G，TAN T W，BOULTON A J M，et al.Diabetic foot ulcers：a review[J].JAMA，2023，330（1）：62-75.

[4]中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识（2024）[J].中华内分泌代谢杂志，2024，40（7）：565-569.

[5]YANG S，HU L，ZHAO Y，et al.Prevalence of multidrugresistant bacterial infections in diabetic foot ulcers：a meta-analysis[J].Int Wound J，2024，21（4）：e14864.

[6]RAMIREZ M S，BONOMO R A，TOLMASKY M E.Carbapenemases：transforming Acinetobacter baumannii into a yet more dangerous menace[J].Biomolecules，2020，10（5）：720.

[7]KIM S Y，CHO S I，BANG J H.Risk factors associated with bloodstream infection among patients colonized by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii：a 7-year observational study in a general hospital [J].Am J Infect Control，2020，48（5）：581-583.

[8]YU H，HU R，HU X，et al.Risk factors for bacteremia and mortality due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii：a retrospective study [J].Lett Appl Microbiol，2024，77（2）：ovae006.

[9]CHAN M C，CHIU S K，HSUEH P R，et al.Risk factors for healthcare-associated extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii infections：a case-control study [J].PLoS One，2014，9（1）：e85973.

[10]HUANG H，CHEN B，LIU G，et al.A multi-center study on the risk factors of infection caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii[J].BMC Infect Dis，2018，18（1）：11.

[11]SHI J，MAO X，CHENG J，et al.Risk factors and predictive model for nosocomial infections by extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii [J].Front Cell Infect Microbiol，2024，14：1475428.

[12]RAFAILIDIS P，PANAGOPOULOS P，KOUTSERIMPAS C，et al.Current therapeutic approaches for multidrug-resistant and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Antibiotics（Basel），2024，13（3）：261.

[13]SHIELDS R K，PATERSON D L，TAMMA P D.Navigating available treatment options for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex infections[J].Clin Infect Dis，2023，76（Suppl 2）：S179-S193.

[14]BARTAL C，ROLSTON K V I，NESHER L.Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii：colonization，infection and current treatment options [J].Infect Dis Ther，2022，11（2）：683-694.

[15]EL-SAYED AHMED M A E，ZHONG L L，SHEN C，et al.Colistin and its role in the Era of antibiotic resistance：an extended review（2000—2019）[J].Emerg Microbes Infect，2020，9（1）：868-885.

[16]SENNEVILLE É，ALBALAWI Z，ASTEN S A V，et al.IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections（IWGDF/IDSA 2023）[J].Diabetes Metab Res Rev，2024，40（3）：e3687.

[17]DONG T，HUANG Q，SUN Z.Antibiotic-laden bone cement for diabetic foot infected wounds：a systematic review and meta-analysis [J].Front Endocrinol（Lausanne），2023，14：1134318.

[18]EHYA R E M，ZHANG H，QI B，et al.Application and clinical effectiveness of antibiotic-loaded bone cement to promote soft tissue granulation in the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers complicated by osteomyelitis：a randomized controlled trial[J].J Diabetes Res，2021，2021：9911072.

[19]MEMON M L，IKRAM M，AZHAR M，et al.Comparison of efficacy of systemic antibiotics alone and combination of systemic antibiotics with gentamicin cream in diabetic foot infections[J].Pak J Med Sci，2022，38（3 Part-Ⅰ）：663-667.

[20]UKAY I，KRESSMANN B，MALACARNE S，et al.A randomized，controlled study to investigate the efficacy and safety of a topical gentamicin-collagen sponge in combination with systemic antibiotic therapy in diabetic patients with a moderate or severe foot ulcer infection[J].BMC Infect Dis，2018，18（1）：361.

A case of refractory carbapenem resistant Acinetobacter baumannii diabetic foot infection

LIU Lixia HE Meifang SHI Yajing ZHANG Jingjing ZHAO Yuebin▲

Department of Endocrinology,Taiyuan Central Hospital the Ninth Clinical Medical School of Shanxi Medical University,Shanxi Province,Taiyuan 030000,China

[Abstract] Diabetic foot is difficult to cure,with high disability rate,high mortality rate,and high recurrence rate,seriously endangers health of patients.Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) prolongs patient’s hospitalization time,increases mortality rate,limited available therapeutic drugs.This article reports a case of refractory CRAB diabetic foot infection,after receiving intravenous antibiotic treatment,patient is unable to continue to use because of adverse drug reactions,finally,local coverage of tegacycline bone cement is successfully cured.This case provides experience for clinical treatment of CRAB diabetic foot infection,and provides some basis for local antibiotic use of diabetic foot.

[Key words] Diabetic foot infection;Antibiotics;Acinetobacter baumannii

[中图分类号] R587.2

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2025）10（c）-0193-04

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2025.30.35

[作者简介] 刘丽霞（1992.10-），女，硕士；研究方向：糖尿病足的诊治。

▲通讯作者

（收稿日期：2025-07-08）

（修回日期：2025-08-22）