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胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是胃和十二指肠内容物反流引发烧心、反流等典型症状及食管外症状或并发症的疾病，亚太地区GERD患病率高达15%，西医治疗以个体化阶梯管理为核心，强调调整生活方式，药物治疗首选质子泵抑制剂及钾离子竞争性酸阻滞剂抑酸，辅以抗酸剂短期缓解及促动力药改善症状；药物无效或解剖异常者可接受有创治疗[1-3]。GERD在中医视角属于“吐酸病”“食管瘅”“嘈杂”“吞酸”等范畴，中医治疗GERD通过个体化辨证整体调节，在改善食管外症状、降低复发率及减少西药副作用方面具有重要意义[4]。

王彦刚教授现为博士生导师，师承国医大师李佃贵教授，享受国务院政府特殊津贴，从事中医药防治脾胃病工作30余年，擅长治疗消化系统疾病及多种内科疾病，临床经验丰富。王教授借助“矛盾论”的哲学思想，提出“核心病机观”理论[5]。其认为疾病的发展演化在哲学矛盾运动的基本框架下，核心病机为疾病进程中起主导作用的根本矛盾，是疾病发生和发展的内在动力源泉，并对疾病起决定性作用。在疾病进展中，常可衍生出区别于核心病机、在特定阶段起主要作用的次要矛盾，即“主要病机”，相当于疾病某一时期的“主要矛盾”。临证应精准辨析，主要病机或与核心病机同源，可能相异。因此治疗的核心策略必须植根于中医辨证论治体系，深刻把握核心病机，遵循《黄帝内经·至真要大论》[6]中“必伏其所主，而先其所因”的基本治疗大法。针对主要病机，需顺应核心病机的治则，实现核心病机与主要病机的协同干预，体现标本同治的治疗思路。

1 “郁热阴伤”为核心，兼症皆由此衍

王教授指出，“郁热阴伤”为GERD的核心病机，临床以“清化宣通”为其根本治疗大法。现代人工作高压、情志不遂，极易肝气郁结；又常饮食失节，嗜食辛辣肥甘，酿生胃中壅热；加之作息昼夜颠倒，暗耗阴液。不良生活习惯日久，终致肝火犯胃，郁热互结，灼伤阴津，正如病机十九条中“诸呕吐酸……皆属于热”，而成“火愈炽则阴愈亏，阴愈亏则火愈亢”之恶性循环。

《素问·阴阳应象大论》[6]云：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨。” GERD的病机演变与此天地气交、阴阳互化之理相通，如经典所喻，推之于人。吞酸之疾，常肇始于肝胃郁热灼煎津液，如烈日炙烤江河，阴液耗伤，水枯舟停，水谷精微输布失调不化，反凝滞为腐烂泥淖般痰浊瘀毒，壅阻中焦气机。中焦乃气机升降之枢，“脾土之气”（地气）为痰浊瘀毒所困而升发无权，“肺胃之气”（天气）失于肃降反挟浊气上逆，终致酸水挟宿食上泛、烧心咽堵，如浊邪犯天。其病机要旨，乃郁热为始动之因，痰浊瘀滞为病理之基，胃气挟浊上逆为显症之标，中焦枢机不利，清阳不升，浊阴不降，天地否塞。

因此王教授基于GERD “郁热阴伤”之核心病机，以“清化宣通”为纲，创构五法联治体系，通过清泻郁热、化浊解毒、宣通气机、通利降浊、养阴护津五法相配，直击疾病核心，并结合病位及兼夹病机随证化裁。笔者有幸随师临证，今谨识心得，侑享同侪。

2 “清化宣通”除郁热，养阴护津复阴伤

2.1 清除郁热以抑源

肝胃郁火引发GERD的核心在于“木郁化火，横逆犯胃，胃失和降，挟酸上犯”。肝郁为始动之因，《续名医类案》[7]云：“肝为万病之贼。”强调肝之变是疾病起点。现代人情志失调，怫郁伤肝，气机失畅；久则如朱丹溪言：“气有余便是火。”郁热内生，内蕴上扰，横逆克犯中焦，恰合《临证指南医案》[8]载：“肝为起病之源，胃为传病之所。”火灼胃络，耗伤胃津，扰胃腑和降。胃本以降为顺，今受肝火煽动，反作上逆，挟酸苦浊谷，冲逆犯咽，发为胸骨后灼痛、反酸等。肝胃郁火证显者，可伴胁肋胀满、烦躁易怒、口干口苦、大便秘结等症状，其舌质暗红伴中部裂纹，苔黄腻。暗红主郁火深伏，黄腻乃食积化浊蕴于中焦，裂纹则因火挟酸腐上灼，舌络津伤所致。

王教授临床多用黄芩、黄连、夏枯草、牡丹皮、蝉蜕、珍珠母、生石膏等。如欲清泻肝胃实火，需三焦分消、气血并治。《名医别录》[9]称黄芩“主治痰热，胃中热”，主清上焦气分郁热，黄连直泻中焦实火，两者共为直折火势之基石；夏枯草辛散苦泄，开泄肝胆郁遏之火，蝉蜕轻升透达，疏表启闭导伏热外散，两者达“火郁发之”透热之功；牡丹皮凉血散瘀，破血分伏火转气分外达，助邪热由深出浅；珍珠母咸寒质重，禀沉降之性，功擅镇摄浮阳，引离火下归。《神农本草经》[10]言生石膏治“心下逆气”，其辛甘，大寒，入阳明胃经清泻气分壮热，如釜底抽薪。上药之思路，盖以直折燔灼之火、疏透郁遏之热、涤荡血分伏火、重坠降泄无形邪热，形成一套清泻肝胃郁遏之火的组合拳，实为精妙。以清、透、化、镇四法于一体，横贯三焦气机，纵疏深浅伏热，立体化祛除肝胃郁热，终达清热不凝滞、透邪不伤正、降火复枢机之效。

金石重镇药禀天地重浊之质，《素问·腹中论》言其“石药之气悍”，如若过用，必伤胃气，尤当慎之；若用量少，其沉坠达下之力不足，难攻逐痼结。因此王教授在临床上常将该类药用量控制在30 g左右，重镇制酸而不败胃。余清热药采用多味小量，每味用量10 g左右，正如“治上焦如羽，非轻不举”，借轻清灵动之量避苦寒沉降之弊，多味相须拓展清热之力，分消郁火；小量协同维系药势轻扬。如此则苦寒直折而不凝滞，金石重镇而无遏邪，祛邪不伤正、泻火存阴气。

2.2 宣通气机以顺机

气机失畅乃致病之枢。《临证指南医案》[8]曰：“胃宜降则和。”情志怫郁或食滞中焦，肝木疏泄之机窒塞，阻胃腑通降，六腑本“实而不能满”，今不通而满，满则上逆，胃气不得下行；浊气在上则生月真胀，发为胃胀；枢机愈滞则上逆之势愈剧，终挟酸腐浊阴上涌，发为吞酸。气机不利证显者，还可伴胸闷窒塞、嗳气、肠鸣、矢气频等症状，其舌质暗，舌中纵裂，苔根部浊腻。舌暗主气滞，根腻者腑气不通，裂纹乃酸液上泛灼阴而伤之候。

王教授临床多用香附、紫苏梗、川芎、陈皮、延胡索等宣通气机。香附疏肝达郁如启枢机，通调三焦气结；川芎辛香走窜，行血中滞气；《药品化义》[11]称紫苏梗“能使郁滞上下宣行”，其理气宽中，犹开天窗以泄郁；《本草纲目》[12]称陈皮“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水”，其理中焦痞塞，苦降辛通，复脾升胃降之轮轴；延胡索破积定痛，导逆气归元。

气药多辛香行散，有耗气劫阴之弊。该病既存阴津已伤之候，又保存津液，防止气药伤津。王教授临床上一方面严控气药数量于4味以内，另一方面限定剂量于6～9 g，尤注重刚柔配伍之衡，择香附、陈皮等辛平温润之品为“柔剂”疏郁不伤阴，伍川芎、延胡索等辛烈走窜之“刚剂”破结不滞气。如此刚柔相济，则行散有力而无劫津之虞；开阖有度，致气机畅而阴液自复。

2.3 化浊解毒以清道

《证治汇补》[13]言：“吞酸为中气不舒，痰涎郁滞。”秽浊之邪如痰、湿、食积等致病因素乃GERD之实邪根基。过食肥甘厚味或脾运失司，宿食滞胃郁腐化酸，此浊邪胶结于中焦。中焦本应如沤，今沤腐失权，秽浊壅塞，窒遏升降，气滞又增浊腐，此乃恶性循环。秽郁化热而酿生酸毒；阳明气窒，升降反作，酸腐浊液遂上冲，见反酸、烧心、胸骨灼痛等症。该类患者还可见口黏口腻、嗳气酸腐如败卵、大便臭秽质黏等症状。其舌红，苔黄厚腻，盖秽浊日积化热而见舌红，秽浊盘踞故苔黄厚。

王教授临床多用清半夏、浙贝母、败酱草、薏苡仁、木蝴蝶、射干、石菖蒲、郁金、裸花紫珠等化浊解毒。清半夏归脾、胃、肺经，辛开上焦痰浊，浙贝母苦降消痰热胶凝，两者辛开苦降有化痰浊之功；《药性论》[14]言败酱草“主破多年瘀血，能化脓为水”，刻破血排脓涤肠腑腐秽，配薏苡仁渗湿导浊利三焦水道，此两者为王教授临床常用对药，一破一利，以败酱草内攻逐秽之力，得薏苡仁外达利邪之功，秽浊自消散而下泄；《滇南本草》[15]言木蝴蝶“消痰，破蛊积”，轻扬利咽启上焦气痹痰结，《神农本草经》[10]载射干治“喉痹咽痛……散结气”，苦寒直折破咽部痰结，此对药刚柔相济，射干沉降之力得木蝴蝶载药上行，导火热浊邪上扬而去，咽部诸症自愈；石菖蒲芳窜透络豁痰，如拨云而见日，合郁金辛开苦泄疏郁滞，如凿渠以导流，两者相须，气得行而浊自化；裸花紫珠为黎药，《中华人民共和国药典》[16]载其“消炎，解肿毒，化湿浊”，化浊解毒，合诸药共奏清中焦湿浊污秽之功。

中焦本应如沤，但湿、热、食、瘀等秽浊互结久稽中焦，如污池沤物，久则腐秽自生。因此王教授临证时常使用多味化浊解毒之品协同剿浊，合围共逐秽浊胶结之势；同时分消走泄开邪路，导酸腐秽毒自多路分消。该法直破腐浊搏结之窠臼，又可断源杜复发，绝沤腐滋生之根蒂，泄其已成，绝其未生，配伍之义实为精妙。

2.4 通利降浊以制酸

针对秽浊冲逆之症状，化其壅滞、导浊下行乃治疗吐酸必施之法。秽浊一去，则气机畅达自降；气降和调，则酸腐无从反逆。若独用乌贼骨、瓦楞子等制酸之剂，虽可暂抑酸水上冲，但秽浊未除、气机仍滞，此如扬汤止沸，酸腐仍盛；唯以通降泄浊疏通中焦气窒，直捣浊邪巢穴，使积腐得化、邪得出路则酸源自绝，酸腐无可挟逆而上；更藉降逆之力引胃气复归下行之常，令浊阴降而清阳升，终致胃腑通降之职复常。

王教授临床多用车前子、菊苣、茵陈、金钱草、枳实、厚朴等。车前子甘淡渗泄，菊苣清利肝胆利尿，导肝胆湿浊自溺窍而消，启州都之气化；《证类本草》[17]言茵陈“去滞热”，其芳苦清透，疏少阳郁遏若春阳解冻，令肝胆沤腐从溲道分利；金钱草咸凉软坚，专破砂石秽浊，搜剔下焦络中有形实邪；枳实与厚朴刚柔相须，以气力破中焦湿浊胶结之坚垒痞塞，使浊阴降而清阳升[18]。诸药相配，其通利之旨非徒攻逐，理气降浊，贵在复常，终达浊阴降而清阳自振，邪有去路而沤化复常之境。

在吞酸治疗中，通降泄浊之法兼具手段与目的双重内涵。其为手段时，直指“浊逆于上”之标与“中焦沤腐失降”之本，以破酸腐巢窠解其胶结、疏秽毒出路导浊下行，契合《素问·阴阳应象大论》中“其下者引而竭之”的伐邪法则；其为目的时，则承六腑“传化物而不藏”的生理特性，既复三焦气化而致清阳自振、枢轴运转如常，又绝酸腐源流而使谷浊归正、沤腐无由再生，终使胃气通降，腑道和利，终归复衡安中之境。此攻邪即固本，颇有深意。

2.5 养阴护津以护正

治疗吐酸需养阴护津，以柔制刚。若素体阴虚或郁火久灼，致胃津枯涸、络脉失濡，此际燥火内燔，反迫津液酿酸；更因阴不维阳，虚阳浮越，助酸势冲逆。此时若妄投如半夏、厚朴之辛燥重剂，反劫残阴而酸焰愈炽。需取甘凉濡润之品，直溉欲涸之胃阴，使津复而虚火自潜；阴液既充，则酸失虚火凭依而沉降。该类阴虚火旺偏重者，还可见胃脘嘈杂、口干咽干、五心烦热、大便质干难排，舌干红少苔，脉细数之象。

王教授临床多用当归、白芍、川芎、知母、百合、沙参、麦冬等。当归、白芍、川芎三药相伍，乃四物汤去地黄之妙裁，盖该病本始于肝胃郁热，地黄阴凝黏滞，用之恐滞中焦而助沤腐、增郁火而添酸逆，故弃之。余三药养营调血、柔肝缓急，当归辛甘温润，补肝血而润脉络枯涸，更以辛散之性防余清热解毒之品苦寒冰伏；白芍酸苦微寒，敛阴柔肝以济营血耗伤，酸收养阴缓木横逆犯中；川芎辛香走窜，破血中气结，三药协同，既济苦寒攻邪之偏弊，存柔肝养血之根基，又助气机之通畅。针对阴液已伤之状，避纯甘厚腻之品，专择滋阴清热之品，恰合《温病条辨》[19]言：“复胃阴者莫若甘寒。”知母苦寒润燥，如清泉润物，既泻胃经伏火，又滋阳明燥土；《本草纲目拾遗》称百合“清痰火，补虚损”，其清心肺郁热而润脏阴，制浮火又安胃腑；沙参甘寒，清金制木，滋胃阴复降和之能；《神农本草经》言麦冬治“伤中伤饱，胃络脉绝”，清胃中郁燔，生胃津如霖。上药均存阴毋助热，清热毋伤液。

王教授在诸药配伍上谨守药简效专之则，每方限2～4味养阴之品。盖既防多味阴柔助湿遏气，又避单药大剂滋腻壅滞，以达清郁火不伐胃阴、不滞枢机之功。终使阴复火降而酸腐自平，正合“存得一分津液，便有一分生机”至理。

综上所述，清泻郁热、化浊解毒、宣通气机、通利降浊、养阴护津五法，实为应对吐酸病机的协同治略，临床贵在五法相须为用，辨证主次有序。盖吐酸一症，多呈“郁火、浊毒、气痹、阴伤”交织之态，独清郁热则浊毒难祛，浊瘀反凝；偏化浊毒则气机未畅，痹结无出路而更甚；但宣气机则虚火不清，反助虚火而劫阴；强通降浊则津液易伤，反助燥生酸；孤护阴津则实邪留寇。唯以围绕吐酸“郁热阴伤”之核心病机，谨遵“清化宣通”之大法，方如良将布阵，清泻开其郁遏之势，化浊解其胶结之毒，宣通复其升降之轴，通利导其秽浊下行，养阴护其络损之本，源流共治，标本兼权，此用药如用兵，贵在分兵合击。

3 验案举隅

患者，女，72岁，2025年4月26日主因“间断反酸20余年，加重1个月余”初诊于北京中医药大学第三附属医院。患者10年前无明显诱因出现反酸、烧心，间断服用“奥美拉唑”等西药治疗，症状可缓解。1个月前因饮食不慎后反酸、烧心加重，伴胃脘胀满，自行服用抑酸药物，罔效。现症见：反酸、烧心，胃胀，干咳，嗳气，纳呆，寐差，大便干，1～2日1行，舌暗红，中裂纹，苔根部黄腻，脉弦滑。胃镜检查：食管裂孔疝，慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吞酸（湿热中阻证）。西医诊断：GERD，食管裂孔疝，慢性非萎缩性胃炎。治法：“清化宣通”，滋阴泻热。方药组成：广陈皮9 g、夏枯草15g、黄连6g、清半夏9g、菊苣15g、醋香附10g、紫苏梗9 g、金钱草15 g、醋鸡内金15 g、浙贝母12 g、海螵蛸12 g、裸花紫珠10 g、木蝴蝶6 g、射干9 g、青蒿30 g、蒲公英15 g、生石膏30 g、煅瓦楞子30 g。14剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。

二诊（2025年5月28日）：患者烧心、反酸减轻，干咳已无，胃胀，嗳气，纳呆，寐差，大便质可，日1行，舌暗红，苔薄黄，脉弦细略滑。初诊方去黄连、金钱草、醋鸡内金、海螵蛸、木蝴蝶、射干、蒲公英、生石膏、煅瓦楞子；增紫苏梗至10 g；加茵陈15 g、黄芩10 g、盐知母9 g、牡丹皮9 g、紫苏叶6 g、连翘9 g、黄山药10 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、珍珠母30 g，14剂，煎服法同前。

三诊（2025年6月18日）：患者烧心、反酸基本消失，活动后明显，口咸，胃脘部胀满，嗳气，眠差好转，大便可。上方去连翘、紫苏叶、盐知母、牡丹皮、青蒿、珍珠母；黄芩减至9 g；加百合15 g、北沙参15 g，14剂，煎服法同前。

按语：初诊系统整合“清化宣通”四项大法为纲施药。黄连、青蒿、蒲公英透解三焦伏热，兼解毒散结；藉醋香附、广陈皮、紫苏梗疏利肝胃气机枢纽，佐木蝴蝶、射干宣肺利咽祛痰调畅上中二焦；夏枯草、生石膏清泻肝胆郁火与胃腑炽热；通降环节以海螵蛸、煅瓦楞子质重镇逆制酸，合菊苣、金钱草利胆渗湿，导浊阴下行；化浊解毒之功取浙贝母化痰散结、清半夏燥湿化痰降逆、裸花紫珠清热解毒，祛痰热胶结之浊毒；鸡内金健脾消食启中焦运化。初诊暂未使用滋阴药，是遵循“急则治标”与“祛邪勿留寇”的用药思想。邪实壅盛，攻邪本身即护阴之道，方中清热化浊、制酸护胃、分消湿浊等配伍通过清泄郁热、通降浊邪从根源阻断阴液耗伤之途径，已暗涵护阴之机，祛实热而不恋邪、化湿浊而勿助壅、降气逆且防劫阴，彰显攻邪与存阴的动态统一。二诊时，患者吞酸、胃火炽盛之标急已缓，故速去黄连、生石膏、蒲公英、金钱草等大寒清热之品以防伤阳败胃，并撤除海螵蛸、煅瓦楞子等制酸重剂，射干、木蝴蝶利咽之品亦减，脾胃运化之力已复遂去鸡内金。然肝胆湿热郁滞未除，紫苏梗增至10 g，并加紫苏叶6 g以强化疏理肝胃气机之力；增茵陈、黄芩清泄肝胆郁热；添连翘、牡丹皮清透血分郁热散结；加石菖蒲、郁金化湿浊，开郁结，宁心神；辅以珍珠母平肝潜阳兼制酸安神，盐知母、黄山药甘润滋阴顾护脾胃气阴，防清泄渗利之品太过。全方治法由初诊清热燥湿、制酸和胃之急，转为疏利肝胆郁滞、分化痰热湿浊、顾护气阴之策。三诊时，患者肝胆湿热郁滞之象渐清，连翘、紫苏叶、牡丹皮等散结透热，走表行气之力可缓，青蒿大剂清透之功随邪退而减，珍珠母平肝制酸之需稍缓，知母滋阴之力较重亦去。然阴伤气郁日久，故去辛散透热及重镇寒凉之品。黄芩减至9 g，防其苦寒燥湿过剂；加百合甘寒清心安神、养肺胃之阴，北沙参甘润补肺胃之阴、清虚热。全方治法转为滋养肝胃气阴、疏解余郁兼化湿浊为核心，为久病治本之图。

4 小结

王教授认为“郁热阴伤”为贯穿于GERD始末的核心病机，临证以“清化宣通”根本大法，明辨疾病主次。诊疗始扣郁热之致病因素及伤阴之病理状态，辨证论治，余以清泻郁热、化浊解毒、宣通气机、通利降浊、养阴护津五法为纲治疗。五法非机械叠加，实为清化以澄其源，宣通以复其枢，降养以固其本的动态治略体系。唯有如此，方能在祛实邪不伤正、护阴津不留寇、畅气机不助火的平衡中，达根治吐酸之效。待郁热毒清、气机通畅、阴液来复，吞酸自除。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学第三临床医学院； ²北京中医药大学第三附属医院脾胃病科
【分类号】	R256.3
【基金】	北京市自然科学基金资助项目（7232281）北京中医药大学中央高校基本科研业务费揭榜挂帅项目（2025-JYBJBGS-001）。

基于“郁热阴伤”从“清化宣通”治则治疗胃食管反流病经验

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