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随着工业化、城镇化进程加速及人口老龄化趋势加剧，叠加疾病谱系变迁、生态环境变化及生活方式转型等多重因素，我国医疗卫生服务体系面临结构性矛盾：一方面，健康服务供给总量不足与居民健康需求持续增长之间的矛盾仍然突出；另一方面，优质医疗资源总量短缺与区域配置不均衡的问题日益凸显。为优化医疗资源配置，国家陆续出台多项政策推动分级诊疗体系和整合型医疗服务模式的建设。2015年，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》[1]首次提出建立不同级别医院之间，医院及基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》[2]进一步强调全面建立成熟完善的分级诊疗制度。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。2017年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）[3]提出打破行政区域限制，推动医疗联合体建设，并与医保、远程医疗等相结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通。同年，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）[4]，明确要求三级公立医院要全面参与医联体建设并发挥引领作用。2023年，《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》[5]提出，到2035年构建体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位、全周期健康服务。

2021年，国家卫生健康委员会等八部委联合发布《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号）[6]，鼓励有条件的医疗机构创新开展康复医疗与外科、神经外科、骨科、心血管、呼吸、重症、中医等临床相关学科的紧密合作模式；并指出发展康复医疗工作对健康中国建设、应对人口老龄化、保障和改善民生具有重要意义。在此背景下，本研究以北京市某三级综合（康复）医院与国家医学中心（专科特色突出的综合医院）的合作为例，探索“两院一科”康复医学中心共建模式，旨在探索创新临床-康复一体化的整合型服务模式。

研究指出整合型医疗卫生服务体系的核心在于系统性组织和管理医疗卫生资源，确保居民能够便捷、高效地获取所需服务，最终实现健康效益最大化和经济价值最优化[7]。该体系的关键特征体现在多层次性与协同性，它不仅衔接了从社区医院到三级医院连续性的医疗服务，同时还要强化各级机构间的高效协作，避免服务碎片化。

1 经验做法

该康复医院位于北京北中轴延长线，曾是明清两代皇家园林，1958年由四所疗养院合并而成，作为历史上文人雅士的游历胜地和近现代功勋人物的休养场所，在康复资源禀赋和自然环境条件方面具有显著优势。医院以康复专科为优势特色学科，配套学科体系相对完整，但在整体医疗服务能力、科研教学水平等方面与三甲医院标准仍存在明显差距，现有医疗资源利用效率有待提升。合作方医院（以下简称“综合医院”）是以神经外科为先导，以神经科学集群为特色的三甲综合医院，是亚洲神经外科临床、科研、教学基地，是国家神经系统疾病临床医学研究中心、国家神经系统疾病医疗质量控制中心。2021年9月，在北京市医院管理中心的统一规划、协调推进及政策支持下，两院创新性地采用“两院一科”协同发展模式，共同建设以神经系统疾病康复为重点的“天山康复医学中心”。该中心设立于康复医院院区内，经两期工程建设，目前开放床位106张，医护技团队80余人；配备占地面积1 000余平方米的现代化康复治疗与训练功能区，设置了物理治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗及水疗等专业康复治疗单元。中心致力于建设成为具有国际先进水平的神经康复中心，重点发展人工类脑智能神经调控技术及神经康复步态综合评估及训练体系。

1.1 实行“两院一科”共建管理机制

成立康复医学中心管理委员会（以下简称“管委会”），由双方医院主要领导、医疗分管院领导、医疗合作分管院领导、康复医学中心主任等共同组成（图1），管委会作为最高决策机构，建立标准化议事规则，实行定期例会制度，定期召开会议，共同对中心发展规划、学科建设、人才梯队、绩效体系及资源配置等重大事项进行审定。同时实行管委会领导下的主任负责制，中心主任由综合医院选派，副主任采取“双主任”制，由双方医院共同提名，分别负责中心医教研管理和行政管理工作。管委会下设办公室，由两院分管医疗院领导及医疗合作、医务等职能部门负责人组成，负责决策事项的督办落实、日常运营协调及疑难问题解决。该共建管理机制实现了决策科学化、执行高效化及资源最优化，保障了中心的高质量可持续发展。

1.2 建立“两院一科”协同共建模式

采取“两院一科”协同共建模式（图2），即实行管委会领导下的主任负责决策机制、医疗质量同质化的质量管控机制、财务动态监测的运营分析机制及科研成果与知识产权共享机制。并在实施方面形成优势互补：康复医院重点在场地升级改造、设备购置、人员配备、后勤保障等方面提供基础保障，同时通过人员系统培训、进修学习、人才引进等方式提升急危重症患者救治能力，强化辅助检查等支撑功能，以满足中心发展需求；综合医院充分发挥国家神经疾病医学中心的引领作用，通过派驻核心医疗技术团队、输出先进诊疗技术标准、建立双向转诊绿色通道、提供人才培养与文化输出、共享品牌资源与学术影响力等方面为中心提供技术和资源支持。该模式显著提升了康复医院的学科影响力，有效解决了优质康复资源“养在深闺人未识”的发展困境，实现了资源整合与价值最大化。

1.3 健全“两院一科”同质化运行机制

为确保医疗质量与患者安全，康复医学中心与综合医院实行“五同质”管理模式。一是发展目标同质化，中心始终坚持以患者为中心，致力于打造成为立足北京、辐射全国的国家级神经康复医学中心；二是科室管理同质化，双方共建管理团队，在行政管理、制度建设、医教研协同及科室文化等方面深度融合，实现一体化运作；三是人才培养同质化，综合医院通过专家派驻、多点执业、轮岗培训、定期考核等方式，联合培养学科带头人、技术骨干和管理人才，实现可持续发展的人才梯队；四是医务管理同质化，建立院科两级质控体系，完善医疗核心制度、强化质量督察，确保诊疗规范与安全标准统一执行；五是患者管理同质化，综合医院派驻医护团队参与交班、查房、多学科会诊及疑难病例讨论，统一康复技术规范与护理流程，优化就医体验，提升患者信任度和满意度。

1.4 构建“两院一科”全流程康复服务体系

“两院一科”康复医学中心的建立打破了行政区域限制及资源分布限制，通过建立双向转诊绿色通道，为患者提供全流程、延续性的医疗服务：综合医院针对急性期患者提供精准手术和综合治疗；康复医院重点针对亚急性期脑血管病患者提供早期康复干预和功能训练，优化患者预后；同时作为康复医联体牵头单位，为疾病稳定期和恢复期患者搭建社区及居家康复路径，形成“重症救治-重症后康复-常规康复-健康管理”的全周期康复体系（图3），实现诊疗与康复无缝衔接，有效推进分级诊疗落地。

1.5 探索科研合作及知识产权共享机制

康复医学中心科研成果及知识产权由双方医院共享。中心设立学术委员会，并建立专项科研基金支持研究工作。通过组建多学科科研团队，定期开展文献研读、科研方法学研讨及项目论证等学术活动，在综合医院学科带头人指导下系统推进临床研究，双方合作开展的科研成果的知识产权由双方医院共同持有，并共同享有因该成果而产生的收益。中心运营以来，康复医院的科研创新能力得到显著提升，与综合医院联合申报各级科研课题9项，包括横向课题2项；成立人工类脑智能神经调控治疗中心、神经康复步态综合评估及训练中心；先后获得医疗器械和药物临床试验质量管理规范试验资质，并建成研究型病房，构建完整的“基础研究-临床转化-推广应用”的创新链条。

1.6 完善年度财务运营分析机制

康复医学中心实行统一管理，独立核算。康复医院作为运营主体承担全部成本支出，包括基础建设改造、设备购置及更新等资本性支出及人力资源成本、药品耗材成本、公用事业费用等运营性成本；同时，归集所有医疗收入。收益分配机制采用多级架构，首先进行成本补偿，随后提取专项发展基金（按约定比例计提，用于中心可持续发展），最终剩余收益依据合作协议确定的比例进行分配。康复医院部分主要用于弥补水电气暖等公用事业成本；综合医院部分则专项用于平衡派驻人员绩效差额（中心实际发放绩效与医院标准的差额部分）。康复医院建立年度财务运营分析机制，编制标准化《财务运营分析报告》，定期向管委会汇报，系统化的财务运营分析为管理层提供决策支持，有效促进康复医院管理更加精细化、精益化。

2 实施效果

2.1 医疗质量和运行效率双提升

经过3年运行实践，该模式显著提升了医疗质量与运行效率。康复医院出院人次呈现持续增长态势，2024年相较2023年增长49.76%，相较2022年增长率达166.01%。与此同时，出院患者平均住院日显著降低，从2022年的32.98 d降至2024年的23.14 d。医疗效率指标持续改善，时间消耗指数由1.43降至1.40；尽管费用消耗指数从1.33略增至1.38，但疾病诊断相关分组数量呈显著增长趋势，2024年较2023年增长率为1.85%，较2022年增长率达22.22%；病例组合指数由2022年的1.87稳步提升至2024年的2.27，表明诊疗技术难度和专业能力持续增强。医疗安全指标明显改善，低风险死亡率从2022年的0.45降至2024年的零发生。同期，合作综合医院的平均住院日也从2022年的7.70 d缩短至2021年的6.65 d，表明该模式有效促进了患者流转，提升了整体运行效率。这些量化指标共同证明，该模式不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为患者提供了更加优质的康复医疗服务。

2.2 患者体验及满意度双提升

通过实施“两院一科”模式，患者在接受康复治疗期间获得了由合作医院提供的连续性、一体化医疗服务，康复治疗效果显著，功能恢复进程加快。这一改进体现在患者反馈机制的多个方面：感谢信、锦旗及表扬工单数量明显增加，而患者诉求工单数量则呈下降趋势，万人诉求比持续降低。住院患者满意度调查显示，整体满意度得分从2022年的90.45分稳步上升至2023年的91.89分，2024年达到92.91分。采用五级评分法（5分表示“非常满意”）对各服务维度进行评估，结果显示所有关键指标均呈现持续提升态势：医师诊疗满意度从4.65分提高至4.78分；护理服务满意度从4.59分上升至4.74分；出院服务满意度由4.70分提升至4.86分；医德医风满意度从4.77分增至4.89分。这些数据表明，该模式通过优化服务流程和提升医疗质量，有效改善了患者就医体验和满意度。

3 思考与体会

3.1 “两院一科”康复医疗服务模式推进了临床康复一体化发展

根据《2023年度国家老龄事业发展公报》[8]数据，截至2023年末，我国65周岁及以上老年人口已达2.17亿人；同时残疾人规模约8 500万，慢性疾病患者人数突破3亿人，这些数据共同凸显了我国康复医疗服务的巨大需求缺口[9]。然而，当前康复医疗资源供给存在显著不足，全国综合医院康复医学科病房配置率不足三成，科室面积未达标准要求，且早期康复介入率偏低[10]。同时在公立医院改革持续推进的背景下，通过资源配置优化和分级诊疗制度实施，医院运行效率得到提升。数据显示，国内急性期患者平均住院日已缩短至9 d以内，北京市属医院（精神专科除外）更是降至5.5 d左右，但术后康复患者在不同层级医疗机构间转诊渠道并不畅通，仅有少数患者能获得及时的康复医疗服务[11-12]。本研究所构建的“两院一科”康复医疗模式创新性整合康复医疗与临床专科资源，实现了临床康复一体化发展，既提升综合医院运行效率，又为术后患者建立了早期康复路径，将康复治疗贯穿疾病诊疗全流程，从而显著改善医疗效果，加速患者功能恢复进程[13]。

3.2 “两院一科”康复医疗服务模式完善了三级康复医疗服务网络

2015年，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）[14]，正式提出构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度框架。在政策实施层面，通过医联体建设、对口支援、远程医疗协作、家庭医生签约服务及医保支付差异化等配套实施，我国分级诊疗模式已初步建立。然而，受限于优质医疗资源总量不足与区域配置不均衡的结构性矛盾，分级诊疗制度在终端落实层面仍面临“最后一公里”的实施困境[15]。在此背景下，“两院一科”康复医疗模式以三级康复医院为枢纽，构建纵向整合的医疗服务体系：向上衔接三级综合医院优质资源，向下辐射二级康复医院及基层社区卫生服务中心，通过制订标准化的转诊指征和规范化的转诊流程，实现了患者在三级医疗网络中的有序流转[16-17]。同时科学合理的利益分配与绩效激励机制也推动了上级医院真输出、下级医院真接纳、派驻专家真帮扶、双方协作真融合，有效完善了区域康复医疗服务网络体系，为破解分级诊疗实施难题提供了实践路径[18-21]。

3.3 “两院一科”康复医疗服务模式整合优势资源打造多学科协作体系

当前我国医疗卫生服务体系整合主要呈现4种组织形式：松散型或紧密型的城市医联体、县域医共体、专科联盟及远程医疗协作网；合作主体普遍采用“1+N”（核心医院+社区医院）或“1+N+N”（核心医院+二级医疗机构+社区医院）模式[22]。但在实际运行中也面临显著挑战，一方面半紧密型或松散型合作易产生搭便车效应和“集体行动困境”问题[23]；另一方面紧密型的委托管理模式也因托管的方法、管理力度及重视程度不同而效果各异[24]。本研究所构建的“两院一科”康复医疗模式为“1+1+N”模式（综合医院+康复医院+基层康复医疗机构），在行政主管部门的协调指导下，通过共建管委会实现决策集中化；并构建同质化的工作机制，确保合作的深度、协同性及可持续性。该模式进一步通过资源整合，实现了多学科协作的创新突破：将康复医学与骨科、肿瘤、心肺、儿童、中医等优势学科深度耦合，建立“康复医学+”的协作体系，以患者为中心，提供精准康复，加快康复外科发展，为康复医疗高质量发展提供了可复制的实践范式[25-27]。

4 挑战与展望

“两院一科”康复医疗模式在实施过程中也面临一些问题和挑战，主要体现在以下3个方面：首先，基层医疗机构存在显著的康复资源配置不足问题，具体表现为康复医师与治疗师人力资源短缺、康复床位设置缺失，导致康复患者基层转诊衔接不畅；其次，现行医保支付体系对康复项目的覆盖范围有限，且按项目付费的支付方式容易诱发过度医疗行为和服务碎片化现象；再次，合作医院间信息系统未实现互联互通，信息共享维度有限等。

针对上述问题，建议在人力资源建设方面，加大实施康复专业人员转岗培训计划，强化基层康复服务能力建设，包括在基层医疗机构设立康复门诊及住院单元；开展社区全科医师基础康复技能培训，构建以家庭医生签约服务为基础的居家康复指导体系。在医保支付改革方面，建议推进按疾病诊断相关分组和按病种分值付费支付方式改革，试点实施“康复服务打包付费”模式，并对早期康复介入效果显著的病例实施医保支付倾斜政策。在信息化建设方面，建议建立区域康复医疗信息平台，实现电子病历数据互联互通，结合医学检查检验结果互认制度，减少重复检查；同时构建远程医疗协作网络，开展远程会诊、影像诊断等业务，以提升康复诊疗服务的时效性和精准性，优化患者就医体验。

“两院一科”康复医疗服务模式发挥综合医院优势临床专科带动作用，通过临床-康复一体化的协同机制，优化三级康复医疗服务网络，并构建“康复医学+优势专科”的整合医疗卫生服务体系。该模式显著提升了康复学科的服务能力，为患者提供更加全周期、连续性、整合型的康复医疗服务。未来该模式可进一步向“预防-治疗-康复-长期照护”全链条健康管理延伸，助力“健康中国2030”战略目标的实现。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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[5]中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》[J].中华人民共和国国务院公报，2023（10）：8-13.

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【作者机构】	北京小汤山医院医务部
【分类号】	R197
【基金】	北京市医院管理中心创新梦工场经费资助项目（202139）。

“两院一科”构建新型康复医疗服务模式实践探索

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