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腰痛起因于腰部骨骼、肌肉或神经系统的功能异常，主要表现为下背部疼痛及活动受限，这种状况通常与脊柱力学失衡或组织退变相关，并伴随下肢放射痛、僵硬感等功能障碍。在现代医学中，腰痛的病因涵盖机械性损伤、退行性病变等多种病理机制[1]。腰痛在成年群体中患病率达60%～80%，是全球疾病负担排名第一的肌肉骨骼疾病[2]。祖国传统医学认为其病位在腰脊，与肾、肝、脾等密切相关，病理因素可归纳为瘀、虚、寒、湿等，其中肾虚为发病之本，风寒湿热邪侵袭与气滞血瘀则属标实证，肾虚血瘀型为临床常见的腰痛类型，主要表现为腰部酸痛，痛有定处，劳则更甚，俯仰旋转等活动受限，卧则减轻，舌质淡或暗紫，苔黄腻或白腻，脉弦紧或沉细[3-4]。补肾活血方为朱立国院士在青娥丸基础上加减药物组成的新方药，对治疗肾虚血瘀型腰痛有较好的效果[5]。本文从“不通则痛，不荣则痛”理论角度切入，进一步挖掘补肾活血方与肾虚血瘀型腰痛“不通则痛，不荣则痛”核心病机在理论和应用层面的联系，以期为阐明肾虚血瘀型腰痛的发病机制及补肾活血方的临床研究提供有益借鉴。

1 “不通则痛，不荣则痛”渊源与内涵

“不通则痛，不荣则痛”可追溯至《黄帝内经》，《素问》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”直接阐明外邪阻滞气血导致“不通则痛”的实证疼痛机制。亦云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”提示“荣卫俱虚”既是“不仁且不用”的病理基础，又是“不荣则痛”的重要病机。其中“血主濡之”“液脱者……耳数鸣”等论述，虽未直言“不荣则痛”，却暗含气血津液亏虚、失于濡养致痛的虚证思想。李东垣于《脾胃论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”“内伤脾胃，百病由生。”从脾胃生化之源的角度补充“不荣”的理论内涵。《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”首创“瘀血致痛”的系统辨证，创制逐瘀诸方，以实践“不通”学说。最终将腰痛的辨证纲领凝练为“不通”“不荣”两大核心病机，实证以通为要，虚证以荣为本，总使气血周流，阴阳相贯，脏腑得养，则疼痛自除[6]。

2 “不通则痛，不荣则痛”与肾虚血瘀型腰痛

“不通则痛，不荣则痛”是中医阐述腰痛病理机制的核心理论，强调气血运行受阻、腰脊失养是引发疼痛的关键。肾虚血瘀型腰痛的病因多与气滞血瘀、外感邪气、脏腑虚衰等相关[7-8]。

2.1 气滞血瘀，“不通则痛”

气为血之帅，气机郁滞则血行不畅，形成血瘀；血瘀进一步阻碍气机，形成恶性循环，当气滞血瘀发生于腰府时，局部经络气血壅塞，从而引发腰痛[9]。

肾气失化则血涩络痹。《灵枢》谓：“足少阴肾之脉……贯脊属肾络膀胱。”腰脊乃肾气贯注之所，若肾中气机壅滞，血行涩滞，则经络痹阻，发为腰痛。《景岳全书》言：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热……则悉属真阴虚证。”虽强调肾虚为本，然气滞血瘀实证不可忽视。亦云：“命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为五脏六腑之本。然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”肾中真阴真阳亏虚，既使腰脊失养，又致气血生化乏源，运行迟滞，终成虚中夹瘀之腰痛。

脾胃失枢则气血瘀闭。《类经》曰：“土为万物之本，脾胃为脏腑之本。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾旺则瘀血自化，气行则腰痛自止。《脾胃论》虽未直接论及腰痛，然其“内伤脾胃，百病由生”之旨，实为腰痛虚实夹杂证之枢机。脾虚湿困则腰重如裹，胃滞气逆则血行涩滞，此即《医林改错》所谓“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”之变局[10]。

肝气不畅则筋急络瘀。《素问》言：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝气郁结则血行不畅，久则腰络瘀阻；肝血不足则筋脉失养，易致转侧不利。《伤寒论》中虽未设立专论腰痛的章节，然其厥阴病篇“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”之治，实开温经通脉、调和肝血以治腰痹之先河。《临证指南医案》谓：“初病在经，久病入络”“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络。”腰痛日久，必由气滞及血，形成络脉瘀阻之顽症[11]。

跌扑损伤则血气瘀滞。《证治准绳》[12]论腰痛时曰：“坠堕损伤……此瘀血为患也。”盖腰脊乃督脉所行，足太阳、少阴经脉所络之处，跌扑之际，筋络受挫，血溢脉外，留而成瘀，阻滞经气，故痛如锥刺，痛处不移。《景岳全书》虽以“虚证十居八九”立论，然其列五辨之中，专设“坠堕损伤”一证，谓：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”[13]《类经》言：“凡跌扑伤损者，此患多在血分，或血瘀气滞，或血虚气逆，皆能为痛。”此与《诸病源候论》“若因坠落损伤，即血行失度……皆成瘀血”相呼应，揭示跌扑致瘀之核心病机在于血脉壅滞，经隧失畅。

2.2 外感邪气，“不通则痛”

外感六淫邪气侵袭腰府，阻滞气机，可导致“不通则痛”的病机演变。《素问》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”其中寒性收引、湿性黏滞、风性走窜的特性，皆可扰动气机而致腰痛。盖腰为肾之府，足太阳膀胱经循行于腰背，外邪首犯太阳经，阻滞气机，营卫不得宣通，《灵枢》云：“膀胱足太阳之脉……脊痛腰似折。”寒邪凝敛，湿性黏滞，两者相合，尤易闭阻腰府。《金匮要略》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”正言寒湿困阻中焦，下注肾府，阳气不运，气血壅塞之候[14]。《诸病源候论》曰：“夫腰痛，皆由伤肾气所为。肾虚受于风邪……故令腰痛。”强调外邪循经入络，导致“经气不得上下周流”之态[15]。若湿热蕴结，灼伤经隧，则痛势急迫，《丹溪心法》[16]载：“腰痛主湿热”“湿热腰疼者，遇天阴或久坐而发者是也。”其病机在于湿热胶结，气化失司，清浊相干，壅滞腰脊。

2.3 脏腑虚衰，“不荣则痛”

腰痛本于脏腑虚衰，气血不荣，经络失养，“不荣则痛”乃虚性痛证之核心机制，亦为肾虚血瘀型腰痛的重要病因。《素问》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”又云：“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。”明确指出气血阴阳虚损可致经脉失养而发痛症。

肾精亏虚则髓海不充。《素问》言：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”肾精亏虚可致腰脊失养[17]。《景岳全书》曰：“腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。”指出肾气亏虚是导致腰痛反复发作的核心病机。《诸病源候论》载：“肾主腰脚……风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”从本虚标实角度阐发腰痛病机，强调肾虚劳损与风冷、血瘀密切相关。《丹溪心法》在此基础上提出：“肾虚者，十居八九，亦有湿热痰积、瘀血闪挫。”既点明肾虚的核心地位，又系统归纳标实证型，两者共同构成腰痛虚实证治的理论框架[18]。

肝血不足则腰府失养。《灵枢》云：“肝藏血，血舍魂。”肝血亏虚则筋膜失濡，进而腰痛，此即《金匮要略》言：“肝气不足，则筋急而痛。”[19]《素问》言：“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”肝主藏血而濡养筋膜，若肝血亏虚则筋膜失于荣润，腰脊失荣而发为腰痛。《景岳全书》曰：“凡人之气血犹源泉也……虚则无有不滞者。”肝血不足则血行涩滞，腰府失其温煦濡养，此即“不荣则痛”之机制[20]。

脾胃虚弱则腰脊乏源。《素问》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《脾胃论》曰：“脾不及则令人九窍不通。”腰脊虽非九窍，然其受濡全赖中焦运化，若脾胃虚弱，则清气不升、浊阴不降，营卫之气难以濡养腰脊[21]。《四圣心源》创立“中气斡旋，四维轮转”之论，曰：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”[22]中轴滞塞，脾不升清则肾水失温，胃不降浊则湿瘀下注，四维逆乱而腰府失养，故发腰痛。

3 基于“不通则痛，不荣则痛”理论探讨补肾活血方治疗肾虚血瘀型腰痛

补肾活血方以盐杜仲为君药，补骨脂与怀牛膝为臣药，丹参、威灵仙、木瓜为佐使药，其组方深合肾虚血瘀型腰痛“不通则痛，不荣则痛”之病机。盐杜仲禀咸味入肾，可强筋骨、益精气，使肾气充盛则骨髓得养，腰脊得荣，此即“荣则不痛”之根基。补骨脂与怀牛膝相伍为臣药，补骨脂温肾助阳，怀牛膝引药下行，两者共助君药温煦肾阳，使气血周流，筋骨濡润[23]。佐使药中，丹参功擅活血，威灵仙之辛咸走窜，木瓜酸温舒筋，三药协同开通经络、祛除瘀滞，使气血畅行而“通则不痛”[24]。威灵仙与木瓜配伍，祛风湿、通经络、舒筋活络，针对腰痛之筋脉拘急尤为切用[25]。全方融补肾壮骨与活血通络为一体，深谙张锡纯“治痹当以元气为本，活血通络为标”之训[26]。脉络得通则气血行而痛自止，肾气得补则骨髓充而痛自缓，两者相辅相成，共奏“通则不痛，荣则不痛”之效。

椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨关节炎为临床上常见的腰痛类型，无论是在临床试验还是基础实验中，补肾活血方被验证有很好的效果。

3.1 椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛是指由于椎间盘内部结构紊乱，如纤维环撕裂、髓核退变等引发的慢性腰痛，其典型特征为椎间盘大体解剖结构正常但存在内部病变，疼痛通常不伴随神经根受压症状[27]。其病理机制复杂，涉及神经异常支配、炎症反应、细胞外基质代谢失衡等多方面因素[28]。

补肾活血方治疗肾虚血瘀型椎间盘源性腰痛的效果显著。朱立国等[4]对43例肾虚血瘀型椎间盘源性腰痛患者采用补肾活血方治疗，治疗后患者各时间点的视觉模拟评分法和功能障碍指数评分较治疗前显著降低，且随访期效果稳定。Zhan等[29]对70例肾虚血瘀型椎间盘源性腰痛患者进行治疗，发现该方联合腰椎牵引较单纯牵引可显著改善疼痛、功能、压痛、肌紧张及活动度，提高临床有效率，效果在1、3个月随访中持续优势。杜戊寅等[30]对62例肾虚血瘀型椎间盘源性腰痛患者采用补肾活血方联合夹脊穴针刺治疗，显示3个月随访有效率为88.7%，疼痛、功能障碍显著减轻，腰椎活动度明显改善，腰椎2～4节段磁共振成像提示髓核信号增强。治疗安全性良好，仅个别轻微不良反应。

综上所述，补肾活血方可补肾强骨、活血通络，能有效缓解肾虚血瘀型椎间盘源性腰痛患者的疼痛症状，改善腰椎功能及活动度，效果持久稳定。无论是单独使用补肾活血方，还是联合腰椎牵引、夹脊穴针刺等疗法，能显著提高临床有效率，降低视觉模拟评分法和功能障碍指数评分。此外，治疗期间不良反应较少，安全性较高。

3.2 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是引起腰痛的重要疾病之一，核心病理为腰椎间盘退行性变导致纤维环破裂、髓核突出，压迫或刺激神经组织，引发腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、肌力下降等症状。病理机制涉及机械压迫、炎症反应和免疫异常等[31]。

祖国传统医学认为，腰椎间盘突出症基本病机为肾虚血瘀，补肾活血法及中药对改善腰椎间盘突出症有较好的效果。研究显示，其能有效缓解疼痛、改善腰部功能[32-33]。其机制可能抑制促炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β 等表达，调节局部微循环，减轻神经根水肿及炎症刺激。

椎间盘退变是腰椎间盘突出症的核心病理基础，其引发的髓核细胞功能紊乱及炎症反应可直接加剧椎间盘结构破坏与力学失衡，最终导致神经压迫及临床症状[34]。尹逊路等[35]研究显示，补肾活血方可通过下调核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3及胱天蛋白酶-1表达，有效抑制髓核细胞焦亡并促进Ⅱ型胶原蛋白生成，显著延缓椎间盘退变进程。Yang等[36]研究显示，补肾活血方可通过上调miR-483-3p和下调miR-23c表达，靶向抑制Wnt信号通路关键因子CTNNB1和GSK3B，从而抑制Wnt/β-catenin信号，促进退变椎间盘的髓核细胞增殖及聚集蛋白聚糖、COL2A1等细胞外基质合成，并下调基质金属蛋白酶-3、ADAMTS-5等基质降解酶表达，改善椎间盘退变。彭伟等[37]研究显示，补肾活血方可抑制髓核细胞中p-RIPK1、p-RIPK3、p-MLKL蛋白的表达，促进细胞外基质成分蛋白聚糖和Ⅱ型胶原蛋白的生成，从而延缓椎间盘退变。

终板软骨细胞功能紊乱是椎间盘退变的关键环节[38]。赵柯等[39]研究显示，补肾活血方可通过调控生物节律分子BMAL1和CLOCK表达，维持基质代谢平衡，有效拮抗机械负荷诱导的终板软骨细胞退变。方中核心药物丹参的水溶性入血成分丹酚酸A能改善终板软骨细胞状态[40]。研究显示，其能显著提高终板软骨细胞的活性，上调糖胺聚糖积累和Ⅱ型胶原表达，下调基质金属蛋白酶表达，从而改善细胞外基质成分[41]。提示其作用与抑制miR-940和miR-576-5p的表达有关。李玲慧等[42]研究显示，补肾活血方能增加椎间盘细胞数量，改善细胞外基质排列，显著下调血管内皮生长因子表达，从而延缓椎间盘退变进程。

综上所述，补肾活血方在腰椎间盘突出症治疗中展现显著潜力。其通过多途径发挥作用，一方面，可改善髓核细胞微环境，抑制炎症反应，调控蛋白表达，延缓椎间盘退变；另一方面，通过调控信号通路，促进细胞外基质合成，下调基质降解酶表达，改善椎间盘结构。此外，还能修复终板软骨细胞功能紊乱，增强其抗压能力，改善椎间盘整体微环境稳定性。丹酚酸A能改善终板软骨细胞状态，为治疗提供潜在靶点。

3.3 腰椎小关节骨关节炎

腰椎小关节骨关节炎是一种以腰椎小关节软骨退变、骨质增生及关节周围炎症为特征的退行性病变，是导致慢性腰痛的重要原因之一[43]。其典型症状包括腰部持续性钝痛或僵硬感。病理机制主要与腰椎三关节复合体，即椎间盘、椎体、小关节的协同退变相关[44]。现代中医研究认为，肝肾亏虚，气滞血瘀是导致骨性关节炎的重要病机，肾虚血瘀型为其常见证型[45-46]。

腰椎小关节骨关节炎发病的核心驱动因素为促炎性细胞因子介导的免疫调控网络失衡[47]。Zhou等[48]研究显示，补肾活血方含药血清可通过抑制核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3炎症体激活和细胞焦亡，减轻脂多糖诱导的软骨细胞损伤和炎症反应，其作用机制与降低RNA的m6A修饰水平密切相关，且依赖于STAT3信号通路。研究显示，丹酚酸A能显著缓解软骨损伤，下调滑膜组织中炎症因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6的表达，抑制软骨细胞凋亡[49]。

成骨细胞驱动的骨质增生可直接加剧腰椎小关节的机械性压迫和炎症反应，引发腰痛、僵硬及活动受限[50]。李凯明等[51]研究显示，补肾活血中药可显著促进成骨细胞的增殖、分化，提高碱性磷酸酶活性，增加骨钙素分泌和矿化结节形成，改善骨密度和骨强度，调节成骨细胞相关因子表达。

腰椎小关节骨关节炎发病机制与膝骨关节炎类似，涉及筋骨失养、气血不畅[52]。研究显示，补肾活血中药可通过提高膝关节液中的超氧化物歧化酶活性，抑制一氧化氮合成，保护关节软骨，促进软骨细胞增殖，延缓软骨退变，维持关节软骨的代谢平衡，预防膝骨关节炎的发生[53]。补肾活血中药还能改善膝骨关节炎患者的血液循环，降低血液高凝状态，调节滑膜细胞中的信号通路，降低炎症因子水平，抑制滑膜炎症，改善滑膜及软骨微环境，缓解骨关节炎的症状，从而促进关节功能恢复。

综上所述，补肾活血方可通过多靶点作用机制，如抑制炎症因子表达、调节成骨细胞功能、改善关节微环境、调控生物节律分子、改善终板软骨细胞功能等，显著缓解腰椎小关节骨关节炎的症状，延缓疾病进展。

4 小结

肾虚血瘀型腰痛的病机与“不通则痛，不荣则痛”理论有密切联系，因气滞血瘀、外感邪气等导致不通之腰痛，也可因脏腑虚衰等导致不荣之腰痛。补肾活血方作为朱立国院士的临证名方，可温肾助阳、通络除瘀、强筋壮骨，共奏“通则不痛，荣则不痛”之效，治疗肾虚血瘀型腰痛卓有成效。现代研究发现，其可下调促炎性细胞因子表达，阻断炎症级联反应；调控细胞死亡，抑制髓核细胞焦亡、坏死性凋亡及软骨细胞凋亡；促进细胞外基质合成，上调降解酶活性；调节信号通路；改善微循环，减轻神经根水肿，调节终板血管生成；修复生物节律分子，维持基质代谢平衡；增强成骨分化能力，改善骨密度及血管生成，延缓退变进程。这些机制对椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨关节炎等均有较好的效果。上述发现不仅彰显传统中医学理论的广泛性和深度，而且为现代腰痛的临床治疗提供有益思路及方法。未来需拓展其在急性腰扭伤、骨质疏松性骨折等其他类型腰痛中的研究，并深入探索其作用机制，以更好地服务于临床实践。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹中国中医科学院望京医院运动医学三科； ²北京中医药大学研究生院； ³数智中医防治骨与关节退行性疾病北京市重点实验室
【分类号】	R274
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82274557）北京市自然科学基金资助项目（7242262）。

基于“不通则痛，不荣则痛”理论探讨肾虚血瘀型腰痛的病机及补肾活血方的治疗作用

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