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胃癌前病变是指胃黏膜异型增生等可癌变的病理学变化，经典的肠型胃癌Correa演变模式，正常胃黏膜逐渐发展为炎症、萎缩、肠化生、异型增生、胃腺癌。中国胃癌的发病率和病死率均居全球榜首，截断甚至逆转胃癌前病变迫在眉睫，目前现代医学对其治疗以改善症状和局部黏膜干预为主，无针对性强的方案[1-2]。中医学无胃癌前病变的相关记载，但据其症状，可将其归属于“胃痛”“胃痞病”“嘈杂”等范畴，中医辨证论治该病可明显改善症状，控制甚至逆转病理，效果显著[3]。

王彦刚教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，师承国医大师李佃贵教授，从事中医药防治脾胃病工作30余年，擅长治疗消化系统及多种内科疾病，临床经验丰富。王教授总结前人经验及临床实践，基于“矛盾论”提出“核心病机观”理论[4-5]。其认为疾病演变如同矛盾运动，贯穿疾病始终的本质病机为核心病机（即主要矛盾），在疾病不同阶段起主导作用的则为主要病机（即次要矛盾），两者或同源或质异。治疗上应谨守《黄帝内经·至真要大论》“谨守病机，各司其属”之训，核心病机的治疗须贯穿始终，主要病机须服从核心病机的治疗，主次相济，标本同治。

1 谨守浊毒内蕴之核，兼症不离其宗

王教授认为，虽然中医学视角上胃癌前病变病因众多，但究其根本，“浊毒内蕴脾胃”为贯穿其始末的核心病机，“清化宣通”为其核心治法。外邪、饮食、情志等因素伤脾碍运，湿浊内蕴郁热，入血而生浊毒，胶结胃腑，阻滞气血，胃失濡养则成腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生[6-7]。

笔者临证见部分患者以“胃凉”为主诉就诊，或自觉胃脘发凉，或畏惧生冷饮食及寒冷刺激，或胃脘肤温偏低。胃凉症可单独出现，也可与胃痛、胃胀、吐酸等兼现，该类患者胃镜病理或提示其存在癌前病变。

目前中医学对胃凉症缺乏一致共识，临床辨证多直接以患者喜恶为准，如“喜饮热汤”等即为虚寒证、“喜加衣被者”为真寒证[8]。中医药体系根植于农耕语境，今人情志失调、作息紊乱、嗜食肥甘烟酒，致病新因迭生，真寒虚寒证，当代或非主流[9]。王教授结合其临床所见，认为“胃凉”症状主诉的胃癌前病变患者虽呈“形寒”之表象，但多非为真寒虚寒之候，根据“核心病机观”理论，其核心病机仍属“浊毒内蕴脾胃”，乃“真热假寒”。

浊毒导致胃癌前病变伴胃凉的病理链条统一，浊毒遏阳为主要病机。盘踞中焦浊毒犹如阴云蔽日，三焦气化之枢窒塞，碍阳布散。阳虽无亏，但因浊毒闭郁，无法通达胃腑，温煦失司，故出现胃脘自觉寒凉、畏惧冷食等假寒之象，实则触诊脘腹多见温热，望诊多见舌质暗红苔黄腻，切诊多为弦滑之像，此乃《金匮要略》言“阳气不通，即身冷”的具体写照。

王教授指出，纵胃癌前病变患者以“胃凉”主诉，明辨其核心病机，若误辨胃凉为实寒而妄投燥热，虽暂缓标症，实则逆其核心病机，助热伤阴，病势益炽。应谨守“浊毒内蕴”核心病机，以“清化宣通”大法为锚，辨证施治，在疾病不同阶段使用清热解毒、清热祛湿、消食化积、化瘀通络、清宣郁热、疏肝解郁、养阴益胃、健脾养胃、对症温通九法为纲治疗。

“清”法直折热毒；“化”法化瘀消积以袪久客之邪；“宣”法宣郁热、畅气机；间接意义上，养阴益胃以助“清”、健脾养胃以助“化”；“通”法对症温通以复阳。此九法协同于“清化宣通”框架内，各有侧重，消解浊毒，疏达气机，复阳温煦，终达气畅阳布、浊消毒化之效。经治后患者胃凉症状显著改善，部分患者病理逆转，印证“核心病机观”在治疗胃癌前病变中的指导性优势。笔者有幸随师侍诊，并总结王教授论治胃癌前病变伴胃凉的临床经验。

2 “清化宣通”为纲，临症辨证施治

2.1 清热炽，解毒邪，浊毒化

邪客阳明燥火炽，燔络生毒浊阴凝，气窒阳郁催假寒，真热内焚掩冰形。《素问·阳明脉解》曰：“阳明主肉……邪客之则热。”外邪侵袭阳明则生热；丹溪云，醉饱则火起于胃，今人嗜食辛热烟酒，胃火自盛。内外热邪交织，灼胃酿毒，乃胃癌前病变内生之机。热毒壅滞中焦而塞，阳郁失布，真热深伏，假寒显露，故见纳呆喜暖等假寒之候。患者还可伴嗳腐吞酸、急躁、舌红、苔黄等症。

王教授治疗该证常用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、夏枯草、仙鹤草、败酱草等清热解毒药。因胃癌前病变浊毒内蕴的核心病机，必用“抗癌三角”，即半枝莲、半边莲、白花蛇舌草，其均有解毒之功，但各有专攻，半枝莲清血分热毒；半边莲辛平透达，引湿热从小便而解；白花蛇舌草清胃肠积滞之毒，三药等量15 g配伍，轻灵平衡，避免单药大剂量苦寒败胃，又立体化分消湿热瘀毒。《本草备要》[10]称夏枯草“解内热，散结气”，善清肝胆郁火而透热结。仙鹤草凉血解毒，调和气血，解血分伏热不伤正。败酱草专攻胃肠瘀毒，涤荡肠腑秽浊。诸药相合，直折浊毒本源，疏瀹三焦，气机得畅，郁闭自开，阳气复通而上煦中州，胃络得温而“凉”象自除。

2.2 清湿热，除秽毒，浊毒化

太阴湿困浊自生，胶结困阻碍升降，胃络灼涸形质损，清阳反折假寒彰。脾为太阴湿土，性本恶湿，湿困伤阳，运化失司，精微反化秽浊；湿易搏热，终致湿热浊毒胶结，阻胃通降，浊毒熏灼致胃络失荣，终成胃癌前病变；脾之升清被遏，阻阳气入胃之温化，终发为胃凉。该类患者常伴口干，口苦，口气重，舌质红，苔黄腻，脉滑等实热之征。

王教授在临床中常用黄芩、黄连、半夏、茵陈、猫爪草、石菖蒲、金钱草等清热袪湿。其中黄芩、黄连、半夏乃半夏泻心汤化裁之核心角药，其中黄连苦寒燥湿，直折热毒；半夏辛温开郁，宣化湿浊；黄芩苦寒燥湿，湿热并治。三药协同，共破“湿遏热伏、热蒸湿浊”的恶性循环。《本草拾遗》称茵陈“去滞热”，专攻肝胆湿热浊毒。金钱草解毒消肿，引下焦湿热浊毒从小便而去。猫爪草化痰散结，解毒透邪，祛痰瘀浊毒。此直指浊毒盘踞之中下焦，分消走泄，清化浊毒以撤浊毒之源，气机得畅，阳郁可通，胃凉即去。可谓“以通为补，以泄为温”之妙。

2.3 消食滞，祛积秽，浊毒化

宿食壅胃败纳降，湿酿腐毒劫中州，清阳失煦假寒现，浊踞腐秽变癌由。脾胃为气血生化之源，其升降需得怡。饮食不节致胃腑壅滞；脾虚失运则精微反生湿浊。中焦气机窒塞，清阳不达胃络，反胃脘畏寒；浊阴不降则腐秽内聚，可见口气和矢气重、嗳腐吞酸等症状。食积秽浊日久不化，酿生浊毒，渐成胃癌前病变。

王教授临证中常用枳实、厚朴、炒莱菔子、炒鸡内金等消食化滞。枳实、厚朴取法《伤寒论》小承气汤，舍苦寒峻下之大黄，独取枳实破气导滞、厚朴下气泄满之能，通腑泄浊以复气化。莱菔子破谷浊之壅遏以通泄浊阴；《滇南本草》[11]称鸡内金“宽中健脾，消食磨胃”，两者化积运脾，涤荡有形食积，使中焦如磨转轴，浊降清升。上药以气药开路，使积滞化散有途；以化食积药攻坚，令气机畅行无碍，以无形驭有形，借有形载无形，使遏伏之中阳破缚而出，胃腑寒凉如春冰自释。

2.4 通瘀络，消腐血，浊毒化

郁瘀痹络阻清阳，凝积成形乃癥瘕，阳遏不达遇冷痛，本瘀标寒需辨明。气滞、湿热或食积等病理因素蓄积，如《寿世保元》[12]曰：“气行则血行，气止则血止。”久而入胃络壅遏成瘀，渐成癥积而生胃癌前病变；清阳受邪阻而难达胃脘，发为冷痛。该类患者舌象多舌暗红或紫暗，脉常涩。

王教授在临床使用蒲黄、五灵脂、延胡索、川芎、石见穿、郁金、牡丹皮等活血化瘀之品。临证辨其瘀结轻重，遣药各异：瘀血轻证，主用延胡索、白芷，《本草纲目》[13]称延胡索“专治一身上下诸痛”，擅理中焦气滞；白芷辛香浓烈，升发阳明清气，化湿醒脾，两者相配，治瘀先理气，化浊当升清。瘀血重证，则用蒲黄、五灵脂取失笑散之意，《本草正义》[14]称生蒲黄“专入血分……兼行气分”以活血散瘀，通利胃络；五灵脂甘温走血，尤善破散久瘀宿血，两者合用以破血逐瘀而祛浊毒。合川芎行气活血，通络止痛；石见穿散瘀解毒，清热消痈；郁金疏肝利胆，凉血化瘀；牡丹皮清透伏热，活血散瘀。上药皆非峻烈之品，既攻邪逐瘀，又不伐伤气血，慢病缓消，中病即止，实为顾护胃气之智选。诸药协同，破瘀通络以撤阳郁之障，血行自得畅达而气机可通，阳气自布，胃凉遂除。

2.5 宣郁热，透伏邪，浊毒化

六郁酿热伏中焦，火灼胃络阴络损，郁遏真阳假寒现，形似虚寒实燔焮。丹溪所言气血痰火湿食六郁，皆可化火生郁热，煎灼胃络，日久损胃之形态，成为胃癌前病变。郁火内伏，郁遏阳气，中焦失煦，乃发胃凉。此乃《景岳全书》言：“假寒亦畏寒。”该类患者常思虑重，喜长出气。

王教授临床多用僵蚕、蝉蜕、炒栀子、淡豆豉、连翘、牛蒡子等，取火郁发之义[15]。僵蚕、蝉蜕取升降散清透之义，常用两者等量相须，僵蚕得桑木清化之气，轻宣透邪，散上焦郁热；蝉蜕甘寒质轻，其气清虚，透在表郁闭，导伏热外达；两者等量合用，僵蚕之升散得蝉蜕之透达，疏表不峻，清解不凝。栀子、淡豆豉取于栀子豉汤，栀子苦寒清肃，泻三焦缠滞之火，淡豆豉质轻宣扬，宣窒塞之邪，两者清宣互济，表里气机得畅，郁火自散。牛蒡子辛散苦降，外透郁火，内清热毒，疏解壅滞。上药清透郁火，通达气机，阳气自布散中焦而温脾胃，寒象自除。

2.6 疏肝郁，畅气机，浊毒化

肝郁横逆劫胃阴，火灼痰瘀胃络损；枢窒阳遏假寒现，木旺乘土病之根。肝主调畅全身气机，情志所伤则疏泄失职，气壅化火。肝经挟胃，木横克土，故见嗳气、痞满。肝火燔胃，伤阴生虚火而灼，终致胃络痰热瘀互结而成胃癌前病变。少阳枢机不利，郁阳难达中焦，胃腑失煦而发为寒凉。该类患者常伴情志焦虑，善太息，苔白，脉弦等。

王教授在临证过程中多用柴胡、香附、香橼、佛手等疏肝解郁。柴胡与香附取法柴胡疏肝散之旨，以柴胡开少阳生发之枢，以“气病之总司”香附斡旋中焦之拂郁以行滞气，气机得少阳枢转之机而阳通寒散。香橼与佛手是王教授在临床上的常用对药，《本草通玄》[16]言香橼“理上焦之气”，佛手被《本经逢原》[17]称“专破滞气”，两者气味芳香，轻灵疏透，辛温通络，芳化湿浊，使郁结自散，阳气来复，胃寒得除。然疏肝解郁之品多具辛香走窜、助热耗气之嫌，故王教授临证时常控量于6～9 g轻灵之域，组方时该类药物应用不逾四味，疏通气机而不助生浊毒，实有轻灵斡旋之妙。

2.7 滋胃阴，润燥毒，浊毒化

胃阴涸而火郁络，形损浊毒癌变始，阴不摄阳浮离胃，假寒拒凉需明辨。叶天士云：“阳明燥土，得阴自安。”胃阴涵养胃阳，使阳得阴助而生化无穷，若其亏损，一则失润胃络，枯涩生痰瘀，日久集聚浊毒而成胃癌前病变；二则阴不涵阳，阳无所依，中焦失煦，反见寒象。该类患者还伴胃脘隐痛，口干，大便干结，舌红少津，脉细等表现。

王教授临床常用麦冬、玄参、北沙参、石斛、百合等滋阴降火。玄参、麦冬承吴鞠通增液汤法度，以麦冬甘寒溉阴复其体，玄参咸寒壮水制浮游相火，滋阴壮水则虚火自伏。北沙参甘寒，益胃生津；百合养阴清热；石斛归胃、肺、肾三经，《本草纲目拾遗》称其“清胃除虚热”。因虚火上扰，恐滋阴药过腻助湿生浊，故王教授临证特选以上滋阴兼清热之品，清润不滞，达滋阴不助热之效。王教授常对该类药投12～15 g较大剂量，高于其临床常用剂量。盖胃阴亏损乃经年累月所耗，必投以重剂甘寒，方使枯槁之阴如久旱逢霖，渐复津泽。胃阴来复，自得承载胃阳归于中焦，胃凉自去。

2.8 健脾气，运秽浊，浊毒化

中轴失旋水谷秽，痰瘀浊毒癌基藏，火不暖土假凉现，土败毒踞遮天日。脾胃为“仓廪之官”，纳运相协，升降以和。“脾为生痰之源”，而今人过思伤脾、饮食失节损胃，终致中焦失旋，痰瘀壅滞，与浊毒互结，终成胃癌前病变。脾阳所伤无以暖土，发为胃凉。该类患者还常伴见神疲乏力，少气懒言，纳呆，便溏等症状。

王教授临床以白术、茯苓、薏苡仁、陈皮等健脾益气。上四味取法参苓白术散，白术为补气健脾要药，长于健运中州、燥化脾湿；茯苓淡渗利湿，《医学启源》[18]言其“和中益气为主”，尤善通胃阳而导水湿从溺窍分消[19]；薏苡仁主利水渗湿、通络结；陈皮芳香辛窜，醒脾理气，破中焦壅滞而复气机斡旋。上药恪守脾“喜燥恶湿”之性，治胃必调脾，运脾当化湿，共奏运中焦、复脾阳、暖胃腑之效。

2.9 通阳气，温阳络，中州暖

在胃癌前病变浊毒内蕴的核心病机框架下，针对患者胃脘寒凉之苦，王教授临证常佐桂枝6 g以对症治疗。桂枝辛甘而温，《本草纲目》载其具有通血脉、理疏不足之功，《外台秘要》载其常与寒凉药物相伍，取其通经脉之功[20]。在用药上虽不离“清化宣通”，然佐以辛甘透达之桂枝，既借其温煦之力以解局部寒凉之觉，又因其辛微走窜之性可助浊毒外透，更以通阳达枢之功促脾胃气机恢复。以6 g小剂量配伍，在缓解胃凉症状的同时不助邪。同时教授遵循“用热远热”治则，仅与春、秋、冬三季择时用之，顺应四时阴阳消长规律。在患者胃凉症状消失后，应速去桂枝，继续以“清化宣通”法治疗胃癌前病变。

3 验案举隅

患者，女，68岁，主诉：胃脘胀满10余年，加重伴胃寒1个月余，2024年12月9日初诊于北京中医药大学第三附属医院。患者自述10年前饮食不节后出现胃脘胀满，间断服用西药治疗（具体用药不详）。1个月前胃脘胀满加重，伴胃脘寒凉，畏惧低温食物。现症见：胃胀，饭后明显，胃脘畏寒，反酸，矢气频臭，大便可，寐欠安，舌红有裂纹，苔黄腻，脉弦滑。航空总医院2024年10月29日胃镜检查：①慢性萎缩性胃炎（C1）；②反流性食管炎（LA-B级）；③十二指肠憩室。病理检查：（胃窦）黏膜慢性炎症，轻度萎缩。中医诊断：胃痞病，湿热中阻证。西医诊断：慢性萎缩性胃炎（C1），反流性食管炎（LA-B级），十二指肠憩室。治法：清热化滞，宣机通阳。方药组成：白花蛇舌草15 g、半边莲15 g、半枝莲15 g、清半夏9 g、薏苡仁30 g、败酱草30 g、桂枝6 g、浙贝母10 g、蝉蜕6 g、炒僵蚕9 g、紫苏梗12 g、黄芩片10 g、黄连片9 g、醋香附10 g、夏枯草15 g、木蝴蝶3 g、射干9 g。14剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。

二诊（2024年12月25日）：患者服药后胃胀减轻，胃寒减轻，仍矢气重，反酸偶作，寐欠安，舌红中裂纹，苔黄腻，脉弦滑。初诊方去桂枝、僵蚕、仙鹤草；减薏苡仁为15 g，木蝴蝶增至6 g；加茵陈20 g、广金钱草15 g、车前子15 g、广陈皮10 g、黄山药15 g。14剂，煎服法同前。

三诊（2025年1月20日）：患者胃胀已无，胃凉明显减轻，矢气仍重，睡眠改善，舌暗红有裂纹，苔薄黄腻，脉弦滑。上方去蝉蜕；加醋延胡索15 g、木贼6 g、白芷9 g、裸花紫珠10 g。14剂，煎服法同前。

四诊（2025年3月3日）：患者胃寒消失，矢气已无，偶有反酸，睡眠明显改善，舌暗红有裂纹，苔黄腻见剥脱，脉弦滑。三诊方去白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、广金钱草、茵陈；败酱草减至15 g，黄芩减至9 g；百合加15 g。14剂，煎服法同前。

按语：患者饮食不节，伤脾碍运，湿浊化热搏结，酿生浊毒。此浊毒壅滞中焦则见胃脘胀满、食后加重；阳遏不达，而现胃脘畏寒、拒食生冷之真热假寒；浊毒挟胆火逆而上冲，故反酸；下趋肠道扰动腑气，清浊相干，矢气频臭；胃不和则卧不安，故夜寐差；久蕴入络则瘀阻血行，见舌质暗红、苔黄腻；兼肝气郁结则现脉弦滑。全证乃湿热浊毒为患，需以“清化宣通”为治。初诊重在祛邪，以半夏泻心汤为底，黄芩、黄连为君药苦寒直折；白花蛇舌草、半枝莲、半边莲为臣药清解毒瘀以截断胃癌前病变病理进展，清半夏、桂枝辛开通阳，温煦胃脘，佐浙贝母、木蝴蝶制酸清热，共奏清热化湿、理气导滞之效。二诊时，患者胃凉减轻，其标已缓，故速去桂枝以防辛温助邪，去僵蚕、仙鹤草缓驱邪之力；湿热之势缓而肝胆郁热未除，故减薏苡仁以防渗利过度，木蝴蝶增至6 g以强舒肝和胃之功；增茵陈、广金钱草疏泄少阳经郁热，车前子导湿热从溺道而解，辅广陈皮理气消滞，黄山药补脾护阴，全方在化浊解毒之上，重于疏利胆郁、分化湿浊。三诊时，患者虽胃胀已消，然矢气仍重、舌质转暗红，此乃湿热久陷之瘀。去蝉蜕轻透之品，添醋延胡索行气活血以通胃络，白芷引药入胃经，木贼疏风透热达表，裸花紫珠清热解毒，实为活血通络、解毒截变之关键举措。四诊时，患者胃寒消失，矢气已无，湿热大势已退，而浮表之黄腻苔随湿热而褪，即显剥脱之舌苔真像，此乃阴液久伤，非一日而成。遂撤苦寒峻药，减败酱草、黄芩用量防苦燥伤阴；除利小便之品以杜耗津之弊；增百合15 g滋养胃阴。终使邪退正复，宿疾向愈。然冰冻三尺非一日之寒，临床仍需谨守核心病机，随症加减。

4 小结

王教授认为“浊毒内蕴脾胃”为贯穿于胃癌前病变始末的“核心病机”，临证以“清化宣通”根本大法，明辨疾病主次。患者虽有“胃凉”寒象，仅取桂枝急治其标；诊疗始扣浊毒本质，分层施治，余以清热解毒、清热祛湿、消食化积、化瘀通络、清宣郁热、疏肝解郁、养阴益胃、健脾养胃法为纲治疗。待浊毒渐化而正气得复，诸症自平。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学第三临床医学院； ²北京中医药大学第三附属医院脾胃病科
【分类号】	R256.3
【基金】	北京市自然科学基金资助项目（7232281）北京中医药大学中央高校基本科研业务费揭榜挂帅项目（2025-JYB-JBGS-001）。

基于“核心病机观”从“清化宣通”论治胃癌前病变伴胃凉症状

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