欢迎访问《中国医药导报》编辑部！

抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病[1]。据不完全统计，中国儿童抽动障碍患病率已达2.5%，且呈上升趋势[2]。其临床特征为波动性、慢性、多发性肌肉抽动，临床表现多种多样，可见有吸鼻、皱眉、眨眼、摇头、四肢伸展等；或重复、爆发性、无意义的怪声，如咳嗽声、吭吭声、狗吠声等[3]。西医学对该病具体发病机制尚未完全清楚，临床治疗常运用α 受体激动剂、多巴胺受体拮抗剂、多巴胺递质稳定剂等药物通过控制症状，改善生活质量为主要治疗方法，但需长期用药维持效果，且存在显效较慢、锥体外系反应、认知损害等不良反应[4]。中医学根据其临床症状，将其归于“抽搐”“瘛瘲”“慢惊风”“肝风”等范畴[5]。各代医家对该病的病因认识不同，认为其与先天胎禀怯弱、感受风邪侵袭、五志过极扰动、饮食失节伤脾等相关。导师孙丽平教授师从首位中医儿科国医大师王烈，王烈教授学术继承人，从事儿科临床、教学、科研工作30余年，传承国医学术经验，创新国医学术思想。孙丽平教授认为小儿处于快速生长变化的阶段，是一个动态改变过程，在生长发育过程中，受环境饮食等因素的影响，易出现脏腑功能失调。抽动障碍患病周期长，受多种因素影响，易反复发作；病位不拘于单一脏腑，而是多脏腑失调共同致病，不同阶段病机变化不同，病位各有所重，故在治疗中重视辨清病位，不应拘泥于单一脏腑。本文基于“五脏苦欲补泻”理论论治该病，为临床组方提供新思路。

1 “五脏苦欲补泻”含义

“五脏苦欲补泻”理论源起于《黄帝内经·素问》，原文中记载：“肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散……用辛补之，酸泻之。心苦缓，急食酸以收之。心欲耎……用咸补之，甘泻之。脾苦湿，急食苦以燥之。脾欲缓……用苦泻之，甘补之。肺苦气上逆，急食苦以泄之。肺欲收……用酸补之，辛泻之。肾苦燥，急食辛以润之。肾欲坚……用苦补之，咸泻之。”《神农本草经》中明确提出：“药有甘、酸、苦、辛、咸五味。”并将五味与四气相结合提出“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。《黄帝内经·素问》中最初记载各脏腑所苦之病理状态，与各脏腑所欲之生理需求，并指出五味对脏腑不同的补泻作用。张元素《医学启源·用药备旨》[6]中对其进行系统描述，列出五脏所苦、所欲所对应药物，并结合“用药升降浮沉补泻法”，以实则泻其子，虚则补其母为纲领，结合五行相生相克关系，写出各个脏腑补泻药物，使其理论更完善。李中梓《医宗必读·苦欲补泻论》[7]云：“补泻系乎苦欲，苦欲因乎脏性……夫五脏者，违其性则苦，遂其性则欲。”明确指出“本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补”。缪希雍《神农本草经疏》[8]曰：“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也，不明乎此，不足以言医。”该理论是将脏腑生理特性与药性五味相结合，以五行相生相克为基础，根据五脏的生理特点，用药物五味的作用纠正五脏运化之太过或不及[9]。

1.1 肝之苦欲——辛补酸泻

唐容川《血证论》[10]云：“肝属木，木气冲和调达。”自然界中凡木之属，其生长之势无不喜枝条舒展顺畅，即有压抑，亦不畏阻遏而伸其天性。肝属木，其性喜舒展顺达而行其疏泄功能，若遭受抑郁，阻遏肝气使之不舒而失疏泄调达，则可见急躁，易怒，甚则筋脉拘急的病理表现，故曰“肝苦急”。正如部分抽动障碍患儿情绪紧张时出现脾气急躁，面红耳赤，面部抽动等症状。甘味，具有补益、调和、缓急的作用，同时，甘味入脾，能补益中焦，反哺肝木，助其恢复疏泄调达的生理状态。肝主疏泄，以气为用，其气以升发为顺，辛味药以其发散之性，恰合肝木升发之本性，能助其恢复疏泄调达之常态，从而达到补肝之目的；酸味则具收敛之特性，与肝之疏泄特性相悖，可制约肝气过亢之态，故能泻肝。如张介宾所论，木性本不宜郁滞，故需以辛味疏之。凡顺遂脏腑生理特性者，即为补法；反之，逆其特性而治者，则为泻法。肝木性喜疏泄而恶闭藏，故辛散为补，酸收为泻[11]。叶天士受其引发在《临证指南医案》中总结出治肝三法：甘缓法、辛散法、酸泻法[12]。

1.2 心之苦欲——咸补甘泻

《黄帝内经》载：“心者为任。”即心承受着人体新陈代谢物的运输。心、脉等其体柔软，则运动灵活，血脉运行顺畅，生命活动可顺利进行。心苦缓，缓应为缓慢、涣散之意[13]。心主全身之血脉，若心气虚，无力鼓动全身血液，血脉运行不畅，心失所养，则可见胸痹、心痛之病。心在志为喜，喜则气缓，有生理病理两种情况。适度的喜乐之事，可使人心气舒缓，气机调达；但过喜则伤心，可见心神涣散，神志不宁，甚则如狂。《医碥·气》[14]曰：“喜则气缓，志气通畅和缓本无病。然过于喜则心神散荡不藏，为笑不休，为气不收，甚则为狂。”“心主神明”，人体一切的精神活动发自于心，且受心之调控，多数抽动障碍患儿可见情绪问题，如易于紧张，胆小怯懦，心思敏感，甚则可出现强迫症状。“急食酸以收之”，酸味药具有收敛固涩之效，可收敛浮越于外的心神，且部分酸味药具有化瘀消癥的功效，可助血脉运行。“耎”是指形体柔软灵活，通意为软字[15]。心属火，火性炎上，心火易亢，亢则不能下济；咸者入肾属水，可滋肾水以涵心火，助心恢复其柔软和顺之性，维持生理柔软心火，故为补。甘味药可和中缓急，可制约心火亢胜而出现的烦躁不安，同时甘味药入脾，取其实则泻其子之意。姚止庵言：“善于软者，莫过于咸，咸者水也，以水治火，则火自息而心自宁，故软之即所以补之……甘性缓而善于泄热也。”顺应心的生理状态为补，逆其性为泻的原则。

1.3 脾之苦欲——甘补苦泻

脾主运化，主升清降浊。湿为阴邪，性重浊黏滞，易夹寒邪伤土。湿邪壅盛，困阻中焦，可见脾气受损不能运化水谷精微，导致食欲不振，腹胀，纳呆；湿邪日久可伤脾阳，脾阳不振则见阴液不化，则导致痰饮水湿停聚于体内，见水肿，痰饮，故言脾苦湿。小儿脾常不足，若饮食不节可致脾胃受损，脾虚则肝木亢盛，继而引动内风发为抽动障碍，该类患儿症见多疑，易哭，食纳差，身体瘦弱。“苦为火味，属阳性燥”。阳则能调寒湿之阴，性燥则能祛湿之滞。脾土干燥则水湿得化，痰浊可消，脾气得复[16]。《素问·脏气法时论》篇中记载：“土德和厚，故欲缓。病，则失中和之气矣。”脾在五行中属土，具有生化承载的特性，是后天之本，为人体的生命活动提供源源不断的物质基础，其性平和厚重，若脾失去“中和之气”，则可导致气血生化乏源。甘味和缓，顺从脾的平和温厚之特性，助脾胃复其中和之气，顺应脾脏的温和之性，故为补；苦味能泻能降，逆脾之特性，为脾之所恶，故为泻。明代缪希雍对五脏苦补泻理论有了更深的理解，在此基础上完善脾之补泻，提出补脾阴论，并称其“乃用药第一义也”。

1.4 肺之苦欲——酸补辛泻

《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主肃降，以降为顺，若肺气上逆，则可见咳嗽、气喘等症，故曰肺苦气上逆。肺气不降，壅滞咽喉，可见患儿出现不自主清嗓，喉间异响等症。苦味药能泻能降，复肺脏肃降之功。肺为“华盖”，主宣发与肃降，若肺气耗散，肺虚不固，可见久咳虚喘，气短乏力，应用酸味药以固摄肺气，恢复其收敛之性，故为补；若外邪侵袭导致肺气壅滞，如风寒束表，肺气郁闭，用辛味药宣散肺气，泻其壅滞，恢复肺的宣发功能，名为泻。张介宾在《景岳全书》中阐释肺脏治则时指出，肺脏与秋气相通应，其气以收敛为要，故当以酸味助其收敛。肺气以聚敛为贵，忌涣散，因此酸味收敛为补法，辛味发散则属泻法。

1.5 肾之苦欲——苦补咸泻

“肾苦燥，急食辛以润之。肾欲坚……用苦补之，咸泻之”。肾为水脏，调节水液代谢，肾苦燥并非外界燥邪，而是指由于肾气不足，气不化津，津液不得已输布全身而导致的各种干燥症状。肾失濡养，一则不得上充髓海，神机失调，可见注意力欠佳；二则机体失养，可见肢体震颤，难以自控等症。《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳。”辛味药能行能散，可开腠理，通阳气，疏散气机，使津液可输布，故曰：“辛以润之。”坚指肾脏固摄、封藏精气的生理特性，肾欲坚是指肾需保持封藏功能，以稳固精气和阴阳。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。苦能泄、能燥、能坚，若肾阴亏虚，相火妄动，失于封藏，可以苦味药泻火存阴，顺其性而为“补”，咸味药有软坚的作用，可祛痰浊瘀血等结聚之邪，与封藏之意相反，故为“泻”[17]。

2 五脏致动的病因病机

随着现代医家的深入研究对抽动障碍病机认识各不相同，如刘弼臣教授认为抽动障碍“本源在肝，病发于肺”；韩斐教授认为心神失调，使五脏不安为基本病因病机；孙清教授认为病因在于肾精亏虚，水不涵木；王素梅教授认为抽动障碍的基本病机为脾虚肝亢，致使风动痰扰；徐荣谦教授认为胆气受损是抽动障碍发病的基础。孙丽平教授结合多年临床经验，认为抽动障碍的发病责之于脏腑功能失调，五脏皆可致动。小儿生长发育迅速，生机蓬勃，肝风易动难静，若此时受外界影响，则可导致肝失疏泄，日久郁而化火，引动肝风。人类精神活动是心气、心血协调作用的结果，心在五行属火，为阳中之阳，易受火热之邪，致使心火上炎，扰动心神；心气不足运血无力，心失濡养，心气涣散于外发。小儿先天脾胃不足，喂养不当，损伤脾胃，脾失运化，痰浊内生，流窜经络。外邪犯肺，肺失宣降，肺气不降壅滞气机。肾生髓，脑为髓海。若肾精亏虚，髓海失充，则脑神失养，心神不宁。在治疗中结合中医儿科脏腑辨证理论，把握儿童时期的五脏特点，以五脏为纲领，辨清病位，分调虚实。

3 基于“五脏苦欲”论治抽动障碍

3.1 肝脏致动——酸泻辛补，缓肝止动

木曰曲直，在体为筋，约束、运动关节，在脏为肝。肝为风木之脏，主藏血，在志为怒，在声主呼，抽掣多动、怒喊呼叫皆为肝之疾病。《小儿药证直诀·脉证治法》云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动则上干头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”小儿为纯阳之体，肝常有余，且脏腑娇嫩，稚阳未充，稚阴未长，现今不乏溺爱之家长，对子女的需求无条件满足，缺乏适度的约束与引导，导致儿童心理韧性不足，情绪调节能力较差；当前课业加重，家长对子女寄予期望过高，导致儿童心理压力过大，致情绪难以调节，日久可致气机不畅，郁久化火，引动肝风则见眨眼、挤眉，甚则甩手、跺脚等，伴见情志症状，如急躁易怒、自控力差，甚则打人毁物。因小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗上驱邪不可伤其正，不易用大量寒凉药物清泻肝火。因此孙丽平教授结合肝脏生理特点选用酸枣仁、五味子等酸收之品敛肝气，补肝体，配伍柴胡、郁金、川芎、牡丹皮等辛味药以疏散肝气，助其肝用，佐以甘味药之龟板、紫贝齿，以缓甘止动，将酸泄、辛散、甘缓相合以止动。

3.2 心脏致动——咸补甘泻，酸敛入心

心藏神，主宰人体的生命活动，各脏腑在心的指导下进行生命活动。《小儿药证直诀·卷上·脉证治法》五脏所主篇曰：“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而搐；虚则卧而悸动不安。”明代儿科名医万全在提出小儿“阳常有余，阴常不足”，儿童时期生长发育迅速，如旭日之东升草木之方萌，如《小儿药证直诀》载：“小儿纯阳，无烦亦火。”患儿长期精神紧张，焦虑，易导致心火上炎，饮食失节，过食肥甘厚味，则助长内火，扰动心神。可见易兴奋，激动，难以抑制，甚则喊叫不能自控。若心血不足，则神无所主神不内守，出现注意力涣散、情感淡漠等症状。孙丽平教授在临床治疗中针对该类情志失常患儿多使用酸收之酸枣仁；咸软之煅磁石、煅牡蛎；甘泻之泽泻，生甘草等药，调节心气与神志的失衡，恢复“心主血脉”和“心主神明”的功能，使心火降、心神安，抽动止。

3.3 脾脏致动——苦燥甘补，复脾健运

小儿“脾常不足”，脾脏之体成而未全，脾脏之气全而未壮，其生理功能尚未完善。儿童时期饮食不节，影响脾胃运化，脾胃运化功能失司，继而出现水液代谢失常，水湿停滞，痰浊内生。“怪病多由痰作祟”。痰浊流窜经络，可见挤眉弄眼，张口咧嘴；痰浊日久，上扰神明则见口中秽语，躁动。脾胃虚弱水谷精微无法化生气血，日久导致血虚生风[18]。《小儿药证直诀》云：“脾主困，虚则吐泻生风。”虚风内动可见表情肌抽动如频繁眨眼、鼻翼翕动，伴随颈部不自主扭转、肩部耸动及腹部鼓胀等躯干症状，四肢末端则见手指蠕动等症状。孙丽平教授对以肌肉不自主抽动为主症的患儿，重在调脾，脾之苦欲补泻以“燥湿相济”为核心，通过甘味山药、茯苓，助脾之健运，复中焦运化，恢复脾的运化功能；苦味苍术、厚朴，以泻脾之痰湿，恢复脾喜燥的特性。

3.4 肺脏致动——酸收补肺，苦降止动

肺脏位居上焦，易受风邪，《杂病源流犀烛·感冒源流》载：“风邪袭人……必内归于肺。”[19]肺卫乃机体藩篱，卫表不固则外邪乘虚而入，外感风邪与内生肝风相搏，更助风动之势。肺主一身之气，司呼吸而调气机升降。肺为气之主，调节全身气机宣降，肺以降为主，肺气通降有序，则心火随之潜藏，肝气自然和顺[20]。孙丽平教授认为肺气郁闭不畅，肺金无以制衡肝木，反致肝阳亢逆化风。此病理变化显于头面，则见喉中吭吭做响，频繁清嗓，口出秽言。孙丽平教授在治疗以发声性抽动为主要症状患儿，选用苦味药之麻黄、桔梗、苏子，以苦降肺气。同时孙丽平教授临床中发现部分抽动障碍患儿易感外邪，且在外感后抽动症状加剧，对该类患儿应临床施治时补益肺气、宣通肺痹，从而使抽动诸证得以平息。可选用酸味之乌梅、山茱萸，可达补肺气、宣肺痹以消抽动之功。

3.5 肾脏致动——苦补止动

《小儿药证直诀·五脏相胜轻重》载：“肾病见夏，水胜火……重者悸动，当搐也。”肾属水，心属火，若肾水过盛，可克制心火，导致心阳受损，出现心悸、神疲等心阳不足之症；肝属木，肾水生肝木，肾水过盛则肝木亢逆，肝风内动，可发为抽搐。国医大师王烈教授认为，抽动障碍的发病根源在于先天肾、脑失充。盖肾主骨生髓，脑为髓海汇聚之所，若肾精亏耗，髓海失于充养，则脑神无以滋养，心神失宁。孙丽平教授结合国医大师王烈教授临床经验，认为小儿“肾常虚”，肾脏稚嫩，肾精未充，易致阴阳失和，终发抽动之症。肾藏志，在志为恐，《素问·调经论篇》载：“志有余则腹胀飧泄，不足则厥。血气未并，五藏安定，骨节有动。”临床观察发现，部分患儿除有关节异常活动表现外，常伴随情绪调控障碍，表现为情绪起伏不定、胆怯易惊、行为冲动任性等特点，因小儿肾常虚，治疗中宜补不宜泻，故选用苦味之玄参、黄芩、栀子补肾止动[21]。

4 小结

孙丽平教授认为抽动障碍的发病并非一日之事，一脏之病，治疗上更不可单调一脏。“五脏苦欲补泻”理论将脏腑生理特性与药性五味结合，基于五行相生相克原理，通过药物五味调整脏腑功能。辨证在肝者，肝喜调达，苦急则甘缓，肝动则酸泻辛补，选用龟板、紫贝齿、酸枣仁、五味子、柴胡、郁金、川芎、牡丹皮，共奏平肝止搐之功；心主血脉，苦缓则酸收，心火亢则咸补甘泻，选用酸枣仁、煅磁石、煅牡蛎、泽泻、生甘草，以达酸敛安神之效；脾恶湿，苦燥之，脾湿痰扰则苦燥甘补，选用山药、茯苓、苍术、厚朴，复其健运；肺主肃降，苦泄上逆，酸补辛泻，选用苦味药之麻黄、桔梗、苏子，肺感风邪则酸收补肺，治以乌梅、山茱萸宣通气机；肾恶燥，辛润之，苦补咸泻，肾精亏则苦补止动，选用玄参、黄芩、栀子，补肾宁神。将该理论用于治疗抽动障碍，体现中医学整体观念、脏腑辨证的基本特点，并结合药之性味，平调脏腑阴阳。以切中病机病位，以实现精准用药之目的。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1]王雪峰，韩新民，孙克兴，等.儿童抽动障碍中医外治专家共识（2024）[J].中国中西医结合儿科学，2024，16（1）：1-7.

[2]LI F H，CUI Y H，LI Y，et al.Prevalence of mental disorders in school children and adolescents in China：diagnostic data from detailed clinical assessments of 17 524 individuals[J].J Child Psychol Psychiatry，2022，63（1）：34-46.

[3]戎萍，马融，韩新民，等.中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍（修订）[J].中医儿科杂志，2019，15（6）：1-6.

[4]赵欣，吴敏，张欣，等.抽动障碍药物治疗现状分析[J].国际精神病学杂志，2016，43（4）：617-619.

[5]程燕，郭峥，冯秋菊，等.小儿抽动障碍的中西医研究进展[J].海南医学院学报，2022，28（13）：1029-1034.

[6]张元素，任应秋，应荐.医学启源[M].海口：海南国际新闻出版中心，1995.

[7]李中梓.医宗必读[M].连云港：江苏凤凰美术出版社，2019.

[8]缪希雍.神农本草经疏[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[9]刘金涛，李梦琳，陈子杰，等.《素问·脏气法时论》五脏苦欲补泻理论探析[J].中华中医药杂志，2019，34（7）：2905-2908.

[10]唐容川，金香兰.血证论[M].北京：中国中医药出版社，1996.

[11]张卫，张瑞贤，韩垚.《黄帝内经》“五脏苦欲补泻”及五味功效浅议[J].中医杂志，2012，53（11）：903-905.

[12]郭永胜，黄书婷，渠景连.叶天士“肝病主治三法”理论的运用规律探析[J].吉林中医药，2020，40（2）：178-180，184.

[13]陈韵儒，桓娜，王承龙.心“苦欲补泻”理论在双心疾病治疗中的应用[J].环球中医药，2024，17（2）：303-305.

[14]何梦瑶.医碥上[M].广州：广东科技出版社，2012.

[15]王冉然，贺娟.《黄帝内经》“心欲软”涵义及其补泻理论应用解析[J].北京中医药大学学报，2018，41（7）：537-541.

[16]韦鹏飞，胡双元，张怡，等.基于脾“苦欲补泻”理论从脾阴论治溃疡性结肠炎[J].北京中医药大学学报，2022，45（6）：641-644.

[17]金光亮.“肾苦燥，急食辛以润之”释义[J].上海中医药杂志，2018，52（2）：39-41.

[18]陈丁丁，朱霞，任时茜.从脾论治儿童难治性抽动障碍体会[J].中医儿科杂志，2021，17（1）：57-59.

[19]李娟，孙继超，朱万青，等.谢胜教授从肺论治儿童抽动障碍经验[J].广西中医药大学学报，2024，27（4）：39-41.

[20]沈金鳌，李占永，李晓林.杂病源流犀烛[M].北京：中国中医药出版社，1994.

[21]卢志远.基于五脏辨证探讨小儿抽动障碍的病因病机[J].中医儿科杂志，2023，19（2）：7-9.

【作者机构】	¹长春中医药大学中医学院； ²长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心
【分类号】	R272.6
【基金】	吉林省科技发展计划项目（20200603008SF）。

基于“五脏苦欲补泻”理论治疗儿童抽动障碍

目录

文内图表