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原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种主要以孤立性外周血血小板计数减少为特征的常见自身免疫性出血性疾病[1]。根据病程发展，将血小板持续减少超过12个月者定义为慢性免疫性血小板减少症（chronic immune thrombocytopenia，cITP）[2]。该病不仅表现为血小板减少，而且伴有乏力、出血倾向等，且合并症较多，严重影响患者生活质量[3]。现代医学认为，ITP发病的主要机制是自身免疫失耐受以致血小板生成减少或破坏增多[4]。目前ITP临床一线治疗方案为糖皮质激素，虽多数情况下可快速恢复血小板计数，但约1/3患者对激素治疗反应不佳，且不良反应较多[5-6]。

麻柔教授现任中国中医科学院西苑医院主任医师，博士生导师，首都国医名师，传承博士后导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，现任中国中医科学院西苑医院血液科学术带头人，北京市中西医结合血液病研究所名誉所长等。麻教授从事血液病科研与临床50余年，擅长免疫性血小板减少症、骨髓异常综合征、再生障碍性贫血等血液病，具有丰富的临床经验。麻教授认为cITP的病机总属本虚标实，以气虚血瘀为核心病机，以虚为本，气伤不摄，因虚而实，瘀血以成，以益气通阳为法，并独创益气通阳方治疗该病，临床应用数十年，取得较好的效果。现将麻教授运用益气通阳方治疗cITP的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 中医对ITP的认识

中医古籍中无“免疫性血小板减少症”病名的相关记载，因其临床典型表现为皮肤黏膜出血，将该病归属于“紫癜”“葡萄疫”“衄血”“血证”等范畴，现代中医学者经讨论将其定名为“紫癜病”[7]。《素问》曰：“少阳之复，大热将至……咳衄。”指出外伤火热之邪可引起衄血[8]。张仲景《金匮要略》曰：“心气不足，吐血、衄血。”说明气虚可致出血[9]。《景岳全书·血证》云：“故有以七情而动火/伤气；有以劳倦色欲而动火/伤阴者，或外邪不解……或纵饮不节……或中气虚寒……或阴盛格阳……是皆动血之因也。”揭示出血的病因与先天禀赋不足、外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素有关。目前中医对ITP的病机尚未形成统一标准。丁晓庆等[10]通过对ITP中医证型的回顾性研究发现，其证候要素分布规律为气虚＞血瘀＞血虚＞阴虚＞血热＞阳虚，其中气虚频率占85.4%（169/198），血瘀频率为44.4%（88/198），占比较大，推测气虚血瘀为ITP的基本病机。马西虎等[11]在cITP前瞻性中医证候研究中证明cITP总体以虚证为主，尤以气虚证型突出，兼证多兼血瘀证，证实气虚血瘀是cITP最主要的中医证型。

1.2 麻教授对ITP的认识

麻教授认为ITP的病位在肺、脾、肾，病因有内伤外感之分，根据多年临床经验发现cITP与急性ITP在病机特点与临床表现上存在明显差异[12]。急性ITP以“火盛”为病机特征，表现为紫癜色红，出血倾向明显；cITP则多见紫癜色淡或无明显出血症状，且以“气伤”为病机特点，病机属虚实夹杂，以虚为本，以瘀为标，兼有湿热之邪，以气虚血瘀为核心病机[13-14]。

1.2.1 以虚为本，气伤不摄，血不归经《景岳全书》云：“损者多由于气，气伤则血无以存。”其中“气伤”即为气虚，且久病必虚，虚则气馁而阳衰，盖久病之人，脏腑功能衰减，中气不足，阳气渐耗，穷必及肾，临证可见乏力气短、食少纳呆、怕冷，舌淡苔白或白腻、舌体胖大、边齿痕，脉沉细等阳虚气弱之象，故其本质以虚为主，尤以脾肾两虚为要，可兼肺脾气虚。血证之成，多因脉络受损，或血不循经，溢于脉外所致。盖血贵周流，若因外感或内伤等以致血热妄行，或气虚失摄，皆可使血离常道，引起出血[15]。《诸病源候论》[16]载：“肺主气而开窍于鼻……今劳伤之人，血虚气逆，故衄。衄者，鼻出血也。”《济阴纲目》曰：“大抵血生于脾土，故云脾统血。”表明广义的脾统血概念包含生血化血与摄血功能[17]。《诸病源候论》[16]载：“肾藏精，精者血之所成也……肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”病久肺气虚弱，伤脾损肾，以致肺失宣降，脾失健运，肾失固摄，气机升降失调，则血运失常，渗溢脉外而出血。此外，肺脾气虚可引起系列兼证。肺气虚弱，卫外不固，腠理不密则自汗；易致外邪侵袭，使患者易感冒或存在慢性咽炎、慢性扁桃体炎等慢性复发性炎症导致疾病的反复或加重。脾肾亏虚，气血生化乏源，可见神疲乏力、舌淡、脉沉细；脾失健运，中焦气机壅滞，故见食少纳呆、腹胀；中阳不足，水湿内盛，则见便溏、苔白或白腻、舌体胖大、边齿痕；腰为肾之府，肾虚则腰府失养，以致腰膝酸软；肾阳虚，温煦气化失司，则见肢冷，夜尿多。此等本虚标实、虚实夹杂证，是cITP疾病缠绵难愈、反复发作的根本所在。

1.2.2 因虚致实，瘀血阻滞，血溢脉外《医林改错》曰：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”《血证论》云：“经隧之中，既有瘀血踞位，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。”盖气为血之帅，若肺、脾、肾三脏亏虚，元气衰微，则运血无力，滞而成瘀，瘀血盘踞经络，新血欲行而不得其路，必致妄行外溢。瘀血内停，阻滞骨髓，以致新血不生，肌肤失养，临证见皮肤淤青、肌肤甲错等瘀血征象；血脉瘀滞，气血运行受阻，或不通则痛，以致痛经；或经血不得下行，则见月经延后、经色暗、血块多；或血不循常道而溢出脉外，可出现月经淋漓不尽等出血症状。此外，肺、脾、肾三脏受损，津液代谢失司，水湿内停，久而湿郁化热，或因肾阴不足，虚火内生与湿相合，形成湿热，湿热久蕴，煎灼阴血，致血液黏滞成瘀。故麻教授认为瘀血贯穿该病始终，既是病理产物，又为致病之因。

2 治则治法

2.1 益气通阳方的组方探析

麻教授认为，cITP病机虽复杂，但总不离本虚标实之要，以气虚血瘀为核心病机，本虚责之脾肾两虚，兼肺脾气虚，标实以瘀血阻络为患，兼有湿热邪气之扰，治疗cITP当以“扶正祛邪”为纲，既要补脾肾以固其本，又需化瘀解毒以治其标，更需根据病程演变动态调整治法。四君子汤以参术苓草益气健脾，使气血充盛，为阳气生发奠定根基，《太平惠民和剂局方》载其主治“荣卫气虚，脏腑怯弱”，后世补气诸法多以此方为宗加减化裁而成[18]。桂枝汤为《伤寒》第一方，是仲景“群方之冠”，虽是用于治疗外感病的方剂，但近代医家用于治疗疑难性内伤疾病，每获良效，归纳其具有健脾胃、和营卫、调阴阳的作用，如章虚谷言：“此方立法，从脾胃以达荣卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血。”故无论外感、内伤，皆可取法以治之[19]。桂枝汤中桂枝甘温益气，辛温通阳，可温通经脉，助卫阳以祛邪；芍药酸寒敛阴，养血和营；生姜辛温护中，与桂枝相伍以宣通阳气；大枣甘温益中；炙甘草调和诸药，协桂枝生姜辛甘化阳，助芍药酸甘化阴以益营血，使阴阳平衡。麻教授在治疗cITP患者过程中，紧抓“气伤”的病机特点，兼顾气虚日久伤阳，久病血瘀之变，湿热邪气之扰，以益气通阳为法，采用经方桂枝汤合四君子汤加减自拟益气通阳方，益气以助阳、通阳以行气，兼祛邪以护正，临证应用屡获良效[20]。具体处方：太子参30 g、麸炒白术10 g、土茯苓30 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、白芍10 g、锁阳20 g、绵萆薢20 g、炙淫羊藿10 g、金银花20 g、蒲公英30 g、穿山龙20 g、生姜10 g、大枣40 g。方中运用太子参、麸炒白术、炙甘草取四君子益气健脾之意，益气以助阳；锁阳、淫羊藿补肾壮阳，温补命门之火，使气化有权，阳气布达周身，兼以益火补土，温肾阳以暖脾阳；金银花清上焦风热，蒲公英清中焦热毒，绵萆薢利下焦湿热，土茯苓解毒利湿，四药配伍，以清利三焦湿热、祛邪解毒以祛邪护正；穿山龙活血通络针对致病之标。桂枝、白芍，合生姜、大枣、甘草取经方桂枝汤调和营卫的特性。诸药合参，标本兼顾，使补而不滞，攻邪不伤正。该方不仅取桂枝汤“和”法之妙，以平和之药调理营卫，顺应人体气血运行之机，燮理阴阳，而且兼四君子汤调和脾胃、顾护中焦之功，以扶助人体正气。

2.2 临证加减

症见头晕、心悸、乏力、气短明显者，易太子参为党参，加黄芪以增强补益之力。兼夜尿多，腰膝酸软、怕冷明显者，加巴戟天温补肾阳。伴鼻塞流涕、自汗乏力者，加黄芪、防风合成玉屏风散以益气固表。皮肤淤青、舌暗、舌下脉络瘀阻重者，加黄芪、赤芍、防风组成黄芪赤风汤以补气活血通络。女性多有月经不调，量多或痛经等，加墨旱莲、当归以滋阴养血；益母草、鸡血藤活血调经，炮姜以温经止痛。兼有咽干、咽痛、皮肤瘙痒者，加炒牛蒡子、白鲜皮以祛风清热解毒。伴有幽门螺杆菌感染者，常有苔腻、脉滑等中焦湿热之象，麻教授常合半夏泻心汤加减以调脾胃，祛湿热。

3 验案举隅

患者，女，33岁，主因“血小板减少3年余”于2025年2月27日就诊于中国中医科学院西苑医院血液科门诊。患者自诉3年前体检发现血小板减少，未诊治。2年前于首都医科大学宣武医院进行骨髓检查诊断ITP，予大剂量地塞米松治疗，血小板恢复正常。此后未用药，血小板逐渐下降。3个月前检查血常规：血小板计数6×109/L，抗核抗体谱检测：抗SSA抗体强阳性（+++），予羟氯喹治疗2个月余，现已停药。刻下症：皮肤淤青，月经量多，乏力，纳眠可，二便调。舌质淡暗，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉细。血常规：血红蛋白105 g/L，血小板计数47×109/L。西医诊断：免疫性血小板减少症，贫血。中医诊断：紫癜病（气虚血瘀证）。治法：益气通阳。予益气通阳方加减每日1剂治疗。处方：太子参30 g、麸炒白术10 g、土茯苓30 g、炙甘草10 g、白芍10 g、锁阳15 g、炙淫羊藿10 g、绵萆薢15 g、穿山龙20 g、蒲公英20 g、生姜10 g、大枣30 g、炮姜10 g、墨旱莲12 g、金银花15 g、白鲜皮10 g、黄芪30 g、防风6 g。

二诊（2025年3月6日）：患者乏力改善，无自发出血。舌脉同前。辅助检查：铁蛋白12.50 ng/ml，诊断为缺铁性贫血。予琥珀酸亚铁片治疗。前方加当归6 g。

三诊（2025年3月13日）：患者乏力，无出血。舌脉同前。前方去当归加炒牛蒡子10 g。

四诊（2025年3月27日）：患者月经量多，余无出血，怕冷。舌质淡边齿痕，舌下脉络迂曲，苔白微腻，脉沉细。前方去太子参、炒牛蒡子加党参15 g、淡豆豉15 g、茯苓12 g。

五诊（2025年4月17日）：患者怕冷、脚凉。舌质淡边齿痕，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉细。血常规：血红蛋白126 g/L，血小板计数71×109/L。中药维持前方治疗。

六诊（2025年4月24日）：患者月经量较前减少，咽部不适。舌脉同前。前方去淡豆豉加炒牛蒡子10 g。

七诊（2025年5月22日）：患者月经量减少，怕冷改善，纳眠可，二便调。舌脉同前。血常规：血红蛋白128 g/L，血小板计数126×109/L。前方加桂枝10 g，每周5剂治疗。

按语：该例患者病程日久，损伤脾肾，脾虚运化失司，肾阳虚温煦失职，肢体失养，故见乏力、脉沉细；气虚无力统血兼瘀阻胞宫，以致月经量多、舌暗、舌下脉络迂曲；瘀血阻滞，肌肤失养，症见皮肤淤青。中医辨证为气虚血瘀证，治宜益气通阳，选方以益气通阳方为基础方加减。方中太子参益气健脾，淫羊藿补肾温阳，两者共为君药，使脾肾双补，固护根本。臣药以麸炒白术，合太子参、炙甘草取四君子之意，以健运中州；锁阳助淫羊藿壮命门之火，以益火补土。佐药以桂枝辛温通阳，白芍酸收养阴，两者合生姜、大枣、甘草调和营卫，共成桂枝汤调和气血之妙；金银花、土茯苓、蒲公英、绵萆薢祛风清热解毒，并防温药助热；穿山龙化瘀通络。使药以炙甘草，既和诸药，又调中州。在此基础上去桂枝防辛散太过；加墨旱莲补肾益精、凉血止血；炮姜温经止痛、温中止血；配伍黄芪、防风与白术组成玉屏风散益气固表，合白鲜皮祛风解毒。二诊时，患者乏力改善，药已中的，然舌象同前，仍瘀阻明显，加当归增强补血活血之功，既提升机体造血功能，又抗血小板聚集，防治血栓产生[21]。三诊时，患者已无出血，去当归，加炒牛蒡子祛邪解毒。四诊时，患者舌苔微腻，加茯苓健脾祛湿；淡豆豉解表祛邪；去炒牛蒡子，防寒凉太过，易伤脾胃；去太子参加党参，偏重其补气养血之力，以增强骨髓造血功能[22]。五诊时，患者血象上升，提示气血渐复，守方如前。六诊时，患者咽部不适，加炒牛蒡子解毒利咽；怕冷减轻，去淡豆豉防过散伤气。七诊时，患者血瘀仍未散，加桂枝，组成桂枝汤，以调和营卫，强化通阳之力，然患者症状改善明显，血小板恢复正常，遂减服中药。患者激素治疗有效，但停药后血小板计数逐渐下降，因担忧长期口服激素可引起痤疮、肥胖、骨质疏松等不良反应而抵制激素治疗，遂寻求中医诊治。麻教授以益气通阳方为基础方，紧扣病机演变，灵活加减，最终实现提升患者血小板计数、改善临床症状的目的，为中医治疗cITP提供典型案例。

4 小结

麻教授基于中医整体观念，以辨证论治为核心，通过动态把握患者证候演变规律，不仅致力于提升血小板计数，而且注重调节机体阴阳平衡及免疫功能稳态。cITP的病机总属本虚标实，以气虚血瘀为核心病机，本虚以脾肾两虚为主，兼肺脾气虚，以瘀血阻络为标，兼夹湿热邪气，治疗cITP当以“扶正祛邪”为纲，以益气通阳为法，补脾益肾以固其本，化瘀解毒以治其标，并根据病机演变动态调整治法。麻教授所创益气通阳方，取四君子汤培补后天以益气，桂枝汤调和营卫以通阳，配伍温肾助阳、解毒通络之品，使补中有通，攻补兼施，共奏温阳益气、活血祛瘀之效，体现“治病求本，扶正祛邪”的中医精髓。其学术思想与临床经验，既传承经典理论，又结合现代临床实践，为紫癜病的中医辨证论治提供新思路，彰显中医药在免疫性血小板减少症治疗中的特色与价值，值得深入研究与推广应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院血液科
【分类号】	R255.7
【基金】	中国中医科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费课题（ZZ15-XY-LCQ-03）。

益气通阳方治疗慢性免疫性血小板减少症的临床经验总结

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