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支气管哮喘（bronchial asthma，BA）是一种临床常见的气道慢性炎症性疾病，主要表现为反复发作性呼吸道症状，肺部听诊多可闻及广泛分布的不固定呼气相哮鸣音。根据临床表现和相关检查，可分为急性发作期、慢性持续期、临床控制期[1]。中国BA患者控制情况不佳，平均住院率远高于发达国家，虽然1990—2021年疾病负担总体呈下降趋势，但与全球平均水平相比仍有差距[2]。目前BA的西医常规治疗以控制炎症、预防急性发作为主。急性发作期以抗炎缓解药物、吸入性抗胆碱能药物等为主；慢性持续期以吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂等药物为主；重度持续性哮喘患者可应用支气管热成形术通过射频消融降低气道高反应[3]。但上述药物存在一定风险，如长期或频繁应用糖皮质激素可引发代谢紊乱、免疫抑制、肾上腺功能抑制等风险，白三烯受体拮抗药可引发神经精神副作用[1]。

中医药在治疗BA方面具有整体观念、辨证论治、安全性高等独特优势。中医古籍中无BA明确记载，但根据其相关临床症状可归于“哮病”“喘证”“齁喘”等范畴，《中医病证的诊断疗效标准》将BA归属于哮病。哮病发作的关键为宿痰内伏于肺，可由外感、饮食、情志、劳倦等引触，痰阻气道，气道挛急，痰气相互搏结而致肺气升降失调，引发气喘痰鸣。哮病病位在肺，与脾、肾联系密切，病机多属本虚标实、虚实夹杂。《四圣心源卷七·杂病解下·齁喘根原》载：“一遇清风感袭，闭其皮毛，中脘郁满，胃气愈逆。肺脏壅塞，表里不得通达，宗气逆冲，出于喉咙。而气阻喉闭，不得透泄，于是壅闷喘急，不可名状。此齁喘之由来也。”提出哮病之病机为阳衰土湿，风邪外受。卫气的生成依赖脾之运化，脾虚则运化失司，水谷精微不充，卫气不足，抵御外邪能力下降，外感六淫及过敏原引动伏痰而诱发哮病。本文基于“脾为之卫”探讨BA之病机演变规律及中医药分期辨证论治，以期为临床防治BA提供新思路。

1 “脾为之卫”理论内涵

“脾为之卫”理论出自《灵枢·五癃津液别》，曰：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”脾为后天之本，化生卫气。卫气者阳也，水谷之悍气，在外可司腠理开合、温养肌肉、鼓舞脏腑气化、固护肌表，在内可顾护脏腑，如《医旨绪余·宗气营气卫气》载：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”《类经·藏象类》曰：“脾主运化水谷以长肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾主为卫。卫者，脏腑之护卫也。”阐明脾胃乃卫气存续及发挥正常功能之基础。脾主运化，可运化输布水谷精微及卫气，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”协同调节机体津液代谢。脾虚卫气乏源则于内失护，于外失卫，外邪易袭；脾虚卫气留滞则瘀血痰浊内生胶结伏于体内，久而导致疾病发生和发展。《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也。”临床治疗中应时时固护脾胃，使卫气充盛和调。因此，“脾为之卫”是对脾卫外抵抗邪气、内护脏腑、运行气机的高度概括，其功能涉及现代医学消化、免疫及血液等多个系统，揭示脾与机体防御系统等紧密联系[4]。

2 基于“脾为之卫”探讨BA之病机演变规律

BA初期脾虚卫弱，内生痰饮，卫外无力，邪实易侵，引动伏痰，痰气搏结气道，肺失宣降可发为BA；若失治误治，病程日久，脾虚进一步加重，卫气运行不畅，累及血分，气滞血瘀，与伏痰胶结，致BA持续加重；临床缓解期，肺、脾、肾三脏俱虚，外邪祛而卫未复，邪气易再次乘机而入，致BA反复发作。

2.1 急性发作期——脾虚卫弱，引动伏痰

《四圣心源》言：“卫气者，行脉外而司皮毛，熏肓膜而散胸腹，所以卫外而为固也。”指出卫气通过肓膜实现“内外贯通”，并固护肌表。脾健卫强则腠理致密，共同组成护卫机体的屏障，使邪气难以入侵。脾胃为气血化生之源，其功能正常与否直接影响卫气化生和防御外邪能力。王成祥教授认为，外感风邪或虚风内生可致肺失肃降，故BA急性发作期不离风邪[5]。风邪为百病之长，侵袭人体易致腠理不固，为外感致病之先导，又可与其他邪气夹杂致病，是BA发作的重要诱因。脾虚则卫气化源不足，卫外失司而风邪易袭，引动伏匿于肺络之宿痰壅阻气道，临床表现以突发喘咳、痰少难咯、恶风自汗、咽痒喷嚏、皮肤瘙痒起疹、舌淡红苔薄白等为主；兼寒邪者可见喉中痰鸣如水鸡声、痰白清稀或泡沫状、畏寒、舌淡苔白滑等；兼热邪者可见喘促气粗、痰黄黏稠、烦热口渴、恶热喜凉、舌红苔黄腻等症状。

研究显示，脾-肠道菌群-免疫三者间联系密切[6]。肠道菌群是“脾为之卫”功能正常发挥的重要媒介，对维持机体正常消化代谢、肠黏膜屏障及免疫具有重要作用[7]。通过对肠道菌群失调所致20种疾病进行证素分析，发现前3位的证候与脾虚相关[8]。贾文清等[9]研究显示，脾虚易致肠道菌群失调，导致免疫功能下降，促进BA发生和发展。

2.2 慢性持续期——脾虚卫滞，痰瘀互结

脾胃为中焦斡旋升降之枢纽，其运化之机贯穿生命活动始终。气为血之帅，脾胃健运则气血化生有源，气机升降及卫气循行有序，推动气血津液输布，维持气道清虚及营养周身。随着BA病程进展，肺脾之气渐虚，气机升降失序，可见乏力、气短、面色萎黄等表现。脾虚运化失司，卫气壅滞，影响水液代谢则津停为痰，血凝为瘀，日久痰瘀胶结，肺络及气道阻痹，可见喘咳痰多、胸膈满闷、痰白黏稠、面色晦暗、舌紫暗有瘀斑或舌苔厚腻，伴纳差、便溏等症。“脾-线粒体相关”理论认为线粒体通过参与血红蛋白合成、三羧酸循环和氧化磷酸化为机体提供血红蛋白及能量的过程，与脾运化输布水谷精微化生气血，营养周身的功能存在互通性[10]。脾虚易致线粒体功能障碍，能量及血红蛋白供应不足而机体代谢能力降低。研究显示，中医理论中“痰瘀浊邪”与现代医学活性氧在体内过度蓄积相对应[9]。线粒体质量控制、活性氧过度蓄积可诱导氧化应激而致气道上皮损伤和细胞凋亡，引发一系列免疫反应，促进炎症反应，从而导致BA发生和发展[11-13]。

2.3 临床缓解期——脾肺肾虚，卫气未复

宗气乃脾胃运化所生水谷之气与肺吸入自然界清气合于胸中积聚而成，走息道以司呼吸，积丹田资先天，与机体呼吸功能联系密切。肾主纳气与肺共同协调维持人体呼吸运动。脾、肺、肾三脏在五行中存在相生联系，功能上共同维持人体呼吸、水液代谢。脾土为肺金之母，母能令子虚。BA缓解期，脾土亏虚，生化乏源，宗气难充，脏腑失于荣养顾护，肺金失于濡养，久则累及肾，肺、脾、肾三脏虚损，功能失司，加剧卫气亏损，使邪祛而卫未复，易复感外邪而致BA易复发，形成恶性循环。同时，气为阳，气虚严重易致阳虚，阴阳互根互用，阳虚易损及阴而致阴阳两虚，该期临床表现以虚证为主，常可见气短乏力、动则为甚、呼多吸少、腰膝酸软、五心烦热/畏寒肢冷、便溏乏力等虚劳征象。皮质醇作为人体最主要的天然糖皮质激素，其分泌具有昼夜节律性，即晨起水平最高，随着时间进展，午夜降至最低，与卫气行于体表的分布规律及BA昼夜节律变化相似[13-14]。研究显示，长期应用糖皮质激素治疗及反复应激易通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质醇分泌不足或节律异常，抗炎作用减弱，加剧气道高反应性和炎症，促进BA发作或慢性进展[15]。

3 从“脾为之卫”探讨BA之分期辨证论治

外邪侵袭是BA发作的重要病因，脾胃虚弱，卫气不足，痰瘀伏肺是BA反复的关键病机。治疗时应注重风邪对BA进展的影响，发作期重在祛风痰兼健脾固卫；持续期当健脾行卫，化痰祛瘀；缓解期重在调补肺脾肾兼温阳益气护卫。依据BA分期不同，结合患者症状特点辨证施治，扶正健脾当贯穿治疗始终。

3.1 急则治标，祛风化痰，兼顾健脾固卫

BA急性发作期患者所感受外邪以风邪最常见，风性清扬开泄，使腠理疏松，助外邪入里而发病。疾病初期，邪盛而卫未大虚，治疗当以祛邪为主，选用辛温发散之品以给风邪出路，酸味缓急之品助敛风御风，佐以健脾化痰之品以扶卫气、截伏痰。急则治其标，在选用解痉平喘药物时，针对风象明显兼吐清稀痰涎者可应用过敏煎祛风、调和营卫，加紫苏叶、荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、钩藤等祛风之品以化裁。黄宝萱等[16]动物实验发现，过敏煎加地龙、蝉蜕可通过减轻炎症反应，下调胞外信号调节激酶1/2、C-C趋化因子受体3、嗜酸粒性细胞趋化蛋白基因和蛋白表达，改善过敏性哮喘小鼠气道情况。杨爽等[17]应用过敏煎加蝉蜕、僵蚕等疏风药治疗抗生素加重过敏性哮喘小鼠模型，发现有利于纠正并维持抗生素加重过敏性哮喘小鼠的气道菌群稳态。急性发作期BA兼皮肤瘙痒者可选用晏师自拟二子黄芪汤，咽痒加木蝴蝶、牛蒡子、山豆根等利咽。此外，临证应重视调补脾胃，临床用药时多应用六君子汤加减兼顾健脾固卫。付晓梅等[18]通过临床效果观察发现，六君子汤可改善机体肠道菌群失衡，维持机体内环境稳态，有效减轻BA患儿临床症状。

3.2 标本兼顾，健脾行卫，化痰祛瘀

随着BA迁延日久，邪气未祛而肺脾之气渐虚，卫气壅滞，气血津液运行不畅，痰饮与瘀血相搏结，进一步阻碍气机正常运行。痰瘀既是BA发展过程中的病理产物，又是导致BA病程持续进展的病理因素。治疗时应标本兼顾，注重健脾行卫，化痰祛瘀，健运化痰法治疗可通过降低活性氧合成速率改善哮喘[19]。丹龙定喘汤为刘教授经验方，针对气虚兼夹痰瘀所致BA临床效果确切，其中法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草，寓有二陈汤健脾化痰之意；丹参、地龙活血化瘀通络；紫菀降气平喘；黄芪补脾肺气；当归、熟地黄、白芍滋阴养血；全方共奏气血阴阳同调之效[20]。BA病程延长易致不可逆性气道狭窄和气道重塑。动物实验显示，丹龙定喘汤可下调小鼠肺组织中相关白细胞介素（interleukin，IL）表达，抑制平滑肌肌动蛋白α、高迁移率组蛋白B1表达，促进γ 干扰素分泌，减轻气道炎症反应，改善哮喘气道重塑过程，从而发挥治疗BA的作用[20-22]。李晶晶等[23]对白蛋白所致BA小鼠炎症作用及机制进行实验研究，显示丹龙定喘汤改善BA的作用机制与通过调节辅助性T细胞17/调节性T细胞平衡改善炎症进展相关。黄曦等[24]通过网络药理学技术挖掘发现，丹参含有黄芩苷、木犀草素、隐丹参酮等有效成分可通过调节免疫反应，抑制气道黏液过量分泌和抗炎等治疗BA。

3.3 补虚固本，健运脾胃，补肺益肾

BA缓解期，肺、脾、肾三脏俱虚，卫气未复，缓则治其本，当以补虚固本，健运脾胃，补肺益肾为主并结合患者体质症状辨证施治，以缩短BA病程，并减少发作次数。肾者阴阳之根本，肺之阴阳根于肾，并依赖脾胃濡养。阳虚者易生痰浊瘀血伏于内成宿痰，临证时当注重温补肺脾肾之阳气。洪广祥教授自创益气温阳护卫汤临床治疗BA效果确切，该方由玉屏风散合桂枝汤加减化裁，并加仙茅、淫羊藿两味药组合而成，体现肺、脾、肾三脏同补，温阳护卫之防治思想。动物实验显示，益气温阳护卫汤可通过抑制TGF-β1/Smad3、IL-25/NF-κB、JAK/STAT等信号通路，减轻气道炎症反应，发挥治疗BA的作用[25-28]。研究显示，补肾益气法可通过调控下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于下丘脑，调控全身免疫，从而改善哮喘[15]。马再娜等[29]体内实验显示，淫羊藿、女贞子可调节BA大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴，激活糖皮质激素合成与转化，从而发挥治疗BA的作用。阴阳互根互用，若脾虚卫弱，痰瘀阻滞气机日久或过用温补恐伤阴化燥，可配伍滋阴补血以养阴。金水六君煎由二陈汤去乌梅再加熟地黄、当归组成。二陈汤健脾化痰，当归活血化瘀，痰瘀得消则卫气运行通畅，温煦防御之力得以正常发挥。熟地黄、当归两者配伍滋肾润肺，使卫气生化有源、根本得固。全方肺脾肾同治，扶正祛邪并施，突出反映张景岳调平阴阳，补益元气的制方思想[30]。薛贝贝等[31]通过网络药理学研究及动物实验发现，金水六君煎中豆甾醇、槲皮素、β-谷甾醇等有效成分作用于IL-6、丝裂原激活的蛋白激酶3、IL-8等靶点，可通过抑制辅助性T细胞2介导的炎症反应，减少气道黏液分泌，从而发挥治疗BA的作用。动物实验显示，金水六君煎可通过调节γ 干扰素/IL-4免疫平衡，达到缓解气道炎症和改善BA症状的作用[32]。可配伍白芍、蜜枇杷叶、麦冬、生地黄、南沙参、玄参、知母等滋阴润燥之品。

4 小结

目前，BA的发病机制尚未完全明确，且西医治疗存在一定副作用。本文基于“脾为之卫”理论，结合肠道菌群、线粒体-免疫、下丘脑-垂体-肾上腺轴与BA的联系，探讨BA病机演变规律及中医药分期辨证论治，以期为临床防治BA提供新思路，充分发挥中医药独特优势，提供更加个性化的治疗方案，并优化中西医协调治疗BA的模式。未来可通过开展多中心、大样本量的临床研究，进一步验证该理论指导下分期治疗BA的长期效果及个性化治疗的适用性。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院呼吸科； ²北京中医药大学第三附属医院呼吸科
【分类号】	R256.12
【基金】	首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2-4192）北京中医药大学东直门医院科技创新专项项目（DZMKJCX-2020-027）。

基于“脾为之卫”理论探讨支气管哮喘之病机演变及分期辨证论治

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