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叙事医学是美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦教授提出的强调医师通过倾听患者故事，理解患者经历情感，从而培养倾听、共情、反思能力的全新医疗实践概念[1]。其中，平行病历是指在传统的生物医学病历记录以外，以记录患者详细的个人故事记录的病历，其中包含患者的生活背景、情感经历、心理状态等非生物医学信息。作为叙事医学最重要的实践手段，平行病历的书写可以促进医师对疾病的理解，建立良好的医患关系[2]。目前，国外许多医学院开展了叙事医学相关的课程，我国也逐渐在医学本科教学中加入叙事医学的实践[3]。然而，平行病历的应用在临床见习过程中的研究仍较少。目前的临床见习大多数采用传统的课堂教学+床旁实践的模式，由于胸外科专业程度较高，医患沟通过程复杂，学习难度较大，导致大部分的见习医学生缺乏兴趣和学习积极性，临床见习教育的效果不佳。因此，探索更多的提高学生积极性，加强医患互动的见习教育方式，从而引导见习生主动学习胸外科知识，提高专业能力水平，增加医患沟通技能，具有显著的临床教育意义。本研究旨在探索结合平行病历书写的教学方案在胸外科临床见习教育中的应用，以期找寻提高临床见习教育质量，提升医学生人文教育水平的良好方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2024年1月至12月在南京医科大学第一附属医院胸外科进行临床见习的132名医学本科生，按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，各66名。所有研究对象均已知情同意，并顺利完成临床见习教学全过程。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 教学方法

见习带教采用《外科学》[4]教材，按照外科学胸心外科学教学大纲进行，主要针对胸壁疾病、肺部疾病、食管疾病、纵隔疾病等进行见习教学。课时平均为12个，带教由胸外科工作3年以上，具有主治医师或讲师以上职称者进行。

对照组教学采用传统教学模式，理论授课+床旁见习。其中理论授课以带教老师采用课堂授课，操作带教等方式进行，床旁见习采用教学查房、传统住院病历书写等方案。

试验组则在传统教学模式的基础上增加床旁医患沟通，平行病历书写，平行病历讨论交流等方式，以重点体现叙事医学“关注、再现、归属”的主要因素，适当减少理论课堂的内容。具体叙事医学平行病历的教学模式为：利用2～4学时了解平行病历的概念、与常规住院病历的联系及互补关系、平行病历的写作原则及伦理要求。掌握平行病历“摘要、说明、主要情节、评估、后果、结尾”六部分的书写方法，解构医学共情和医学反思的核心意义。要求见习生胸外科见习过程中完成2篇典型病例的平行病历书写，相互学习后，选取具有代表性的平行病历展开分享讨论及点评总结。

1.3 研究指标

对试验组和对照组学生进行常规出科考核，理论考核采用闭卷考试方式（满分为100分），临床实践能力考核流程采用简化的客观结构化临床考试模式考核，总成绩为300分，包括病史采集、病历书写、胸腔穿刺操作三站，每站100分。考核试卷及评分标准均由两名以上具有高级职称的胸外科医师共同制订。采用北京协和医院设计的自评问卷进行医患沟通及实践能力评价，采用Likert 5级评分，非常不同意=1，不同意=2，既不同意也不反对=3，同意=4，非常同意=5[5]。高分代表对自身沟通技能有较强的信心。采用问卷调查形式评价学生的教学满意度及对胸外科学的兴趣。教学满意度问卷分为很满意、一般、不满意3项，对胸外科学的兴趣问卷分为感兴趣、一般、不感兴趣3项。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（

）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数和百分率[例（%）]表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩比较

出科考核中，试验组理论考核、临床实践能力总成绩、病史采集、病历书写成绩高于对照组（P＜0.05）；两组胸腔穿刺成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组医患沟通能力及实践能力信心得分比较

共发放调查问卷共132份，回收132份。试验组建立良好的医患关系、收集患者完整的病史、和患者讨论治疗方案、告知患者病情坏消息、与患者和家属沟通的整体能力、把知识和技能应用到医患沟通实践、医师职业化和人文医学实践7个项目得分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组教学满意度及对胸外科学兴趣的比较

试验组教学满意度优于对照组（P＜0.05）；两组对胸外科学兴趣比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

临床见习是医学生医学教育中不可或缺的重要环节，临床见习为医学生提供了将课堂学习的理论知识应用于实际临床场景的机会。通过观察和参与患者的诊疗过程，学生能够直观理解胸外科疾病的复杂性和治疗的动态性，同时对于医学生塑造职业素养、临床思维和团队协作能力有着重要的作用[6]。然而，由于带教老师临床工作繁忙、医学生对见习重视程度不够等原因，很多临床见习的过程流于形式，没有起到很好的理论向实践之间过渡的桥梁作用。在临床见习的过程中，加入叙事医学平行病历的应用，可以让学生学习站在病患的角度去理解疾病，将书本知识具象化，有利于基础知识的巩固和理解。平行病历作为叙事医学教育中的主要表现方式，有显著的结构和清晰的实现方法，是医学沟通学中极其有效的教学工具[7-8]。本研究借助医学生胸外科临床见习过程的研究，探讨平行病历在胸外科见习实践中的应用价值。发现平行病历的使用可以提高医学生的临床理论和实践考核成绩，增加医学生的医患沟通能力和信心，提升胸外科临床见习的教学满意度，进而明显提高医学生临床见习的效果。

本研究中，经过平行病历书写医学生对临床知识的理解能力更强，在理论考核中取得了更加优秀的成绩。在临床相关工作中，与患者的沟通过程是医学生学习、实践和掌握疾病临床表现的重要途径[9]。通过更加详细深入地与患者沟通，医学生可以更好地从疾病起病至发展到患者就诊过程中一系列临床主诉及表现直观地感受胸外科常见疾病的主要表现：例如在食管恶性肿瘤患者的沟通中，充分的沟通交流可以让医学生对进行性吞咽困难这一典型表现从初步的进食稍有不适感至进食逐步哽噎再到无法进食干硬食物的详细过程具有更加具象的认知。在临床实践能力考核中，试验组学生的病史采集站和病历书写站都取得了优于对照组的成绩。当前临床工作中，电子病历已经全面推广开来，标准化电子病历模式节省了临床工作的部分时间，但是也导致临床工作中病史采集过于机械化、模板化，病历书写填空化、格式化，这一过程极易导致临床医师只关注疾病本身，落进单一的生物医学模式的窠臼之中，忽视了临床工作中重要的人文关怀，进而忽略患者疾病进展过程中许多重要的信息。平行病历的病史采集过程中，给患者和医师之间提供了更多的沟通时间，可以给患者提供详细交流和沟通的机会，获取患者的信任，提供更多、更加详细和真切的信息，进而体现在病史采集站和病历书写站的考核成绩中[10]。医学生的操作考核（胸腔穿刺）中，试验组和对照组并未体现出明显的差异，这可能和见习的时间相对短，同时考核采取的是模拟人操作的方式有关。

共情是叙事医学的核心，也是医患沟通中培养医学生信心和实践能力的重要方式之一[11]。研究显示平行病历的书写可以增加医学生的共情能力，让医学生在倾听患者故事和书写平行病历的过程中，感受到被患者需要，理解患者的痛苦，进而提升自己的职业实践信心[12-13]。本研究结果显示，试验组通过平行病历教学，可以在“收集患者完整的病史、建立良好的医患关系、和患者讨论治疗方案、告知患者病情坏消息、与患者和家属沟通的整体能力、医师职业化和人文医学实践、把知识和技能应用到医患沟通实践”这7个方面都取得比对照组更好的成绩。说明通过平行病历的书写，体现了叙事医学教育提升学生共情能力的作用。胸外科平行病历的书写增强了医学生理解和尊重患者的能力，有学生在平行病历中描述道：“平时感觉稀疏平常的吃饭喝水，到了食管肿瘤患者这里，却成了痛苦的折磨，而生存的需要又不得不逼得他进食，忍受着生理的疼痛，还要受着手术的心理煎熬和对恶性肿瘤的恐怖，这些让他充满着求生的渴望与厌世的悲观的矛盾心理，纠结却又无可奈何”；“年轻的早期肺癌使得还在为美好生活努力奋斗的她戴上了恶性肿瘤患者的帽子，尽管手术切除达到了治愈的效果，但是‘肺癌’这两个字却深深地刺痛着她的心，微创手术尽管伤口小，但是年轻的她心里的伤口不知道如何才能愈合。”学生们通过平行病历，培养了慢慢倾听患者疾病诊疗过程的能力，进而增强了对于胸外科常见疾病的认知，促进了医患之间的良好沟通，提升了医学见习的专注程度。

医学作为一门实践科学，医学生在最初接触临床的见习阶段形成的思想观念和思维习惯会影响整个职业生涯[14]。平行病历的书写可以提高医学生对胸外科见习带教的满意度，让医学生对胸外科常见疾病的诊疗过程有更加深入了解。同时，可以借助与患者的充分沟通，提高医学生主动学习的积极性，从患者的提问出发，系统地回顾实践理论学习的内容，进而可以更好地解释患者提出的疑问，给出正确的诊疗方案。另外，更可以在心理层面通过共情培养良好的医患沟通能力，促进医学生岗位角色的胜任[15-16]。然而，通过胸外科间隙过程中平行病历的书写，医学生对于从事胸外科专业的兴趣有提高的趋势，但是没有明显的统计学意义，这可能和见习的时间相对较短，医学生对于临床医学各个专业的认知仍不充分，需要更全面的轮转学习后才能做出更好的选择有关。

随着叙事医学在医学教育领域的逐渐展开和应用，怎样将叙事医学教育从课堂转移到临床教学应用是值得讨论的问题之一[17]。本研究通过平行病历的书写，显著提高了医学见习生的出科考核成绩，试验组学生的临床能力实践信心和医患沟通能力也得到了明显提升。这种教学模式，显著地减少了临床见习教学中枯燥的理论与床边说教过程，增加了医学生主导的床旁沟通，增强了医学生的医患沟通能力，加深了学生的同理心和共情能力，使得临床见习带教更加丰富和生动。并且，这样的方式也可以明显提高医学生对见习带教的满意程度。然而本研究仍存在一定的局限性：首先，研究只纳入了单中心单科室的见习临床教学，样本量偏小，需要在更多科室及中心的见习教学过程扩大样本量以进一步验证。另外，沟通能力及实践信心评价通过量表进行见习医生自评，有主观因素导致偏倚的可能，今后可考虑采用他评等其他更为客观的方式进行评价。诚然，基于患者和临床的叙事医学教育研究应用仍有很多方面需要进一步加强，本研究可以在一定程度上为叙事医学的临床教学应用提供可靠的理论和实践支撑，使得临床见习教学更加多元化，提升学生的参与感和学习兴趣，进而取得更好的成绩，培养更佳的临床思维，形成医学生共情和敬畏的职业性格与修养。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京医科大学第一附属医院胸外科
【分类号】	R655
【基金】	南京医科大学2023年度教育研究课题（2023 ZC039）。

胸外科临床见习中叙事医学平行病历的应用及效果评价

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