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骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增高及骨折风险显著上升为特征的慢性全身性骨病[1]。该病多见于绝经后女性和老年男性，可伴随进行性全身骨关节疼痛、肢体短缩、脊柱侧弯等相关症状。调查研究显示，国内50岁及以上群体中OP患病率高达19.20%[2]。随着人口老龄化趋势愈发严峻，OP已成为中国目前所面临日益严重的问题。现代医学以抗OP药物、钙剂及维生素D作为基础治疗，但部分药物持续服用后效果折减，加之OP需长期甚至终身治疗，患者依从性欠佳。因此，中医药在辨证论治该病中展现出独特优势。

传统医学将OP归属于“骨痹”“骨痿”等范畴，历代医家以“肾虚血瘀”为该病病机共识，因虚致实进而发展为虚实夹杂证，针对虚象多以“补肾”为主[3]。结合临床，在OP诊疗中，虽以“补肾强骨”为核心治则，但仍需兼顾脾土，从脾论治属重要治则[4]。肾精赖于先天之精与后天之精的充养，老年人脾胃运化不及，则肾中精气缺乏补给，且中焦失职，可脾病及肾，《脾胃论》言：“脾病下流乘肾，是为骨蚀，令人骨髓空虚。”表现为“骨痿”之证。近年来，肠道菌群及其代谢产物与OP的发生和发展密切相关，通过神经调控、内分泌调节、免疫调节及氧化应激等途径影响骨代谢[5]。本文以“脾肾互赞”为理论基础，系统探讨脾、肠道菌群、OP的内在联系，阐释肠道菌群介导骨代谢的调控机制及中医视野下脾-肠-骨轴的联系，旨在为中西医防治骨代谢疾病提供可靠的理论依据及临床诊疗新思路。

1 “脾肾互赞”理论渊源

《黄帝内经》中首次记载“脾肾互赞”相关论述，《素问·五脏生成篇》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”《素问·玉机真藏论篇》曰：“弗治，则脾传之肾曰疝瘕。”可见脾、肾两者间生理和病理相关，“脾肾互赞”则是指脾、肾两者间相互滋养，共济调节的状态。《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”人身伊始，赖谷气以生，谷物入胃，经脾胃运化，其精微则布散于六腑，使气机畅达；和调于五脏，令血得以生，故云“后天之本在脾”。《傅青主女科》载：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾为后天之基，主四肢肌肉；肾为先天之本，藏精且主骨。脾运化水谷精微，赖于肾阳温煦、蒸腾作用将水谷精微疏布至脏腑及肢节，同时，肾精充沛与脾胃运化产生“后天之精”的滋养密切相关，两者相辅相成。老年人脾肾亏虚，肾虚则元气不足，肾阳难以温煦脾脏，致使脾运化功能衰退；脾虚阳气难以升发、水谷运化失常，先天之肾失其濡养，使肾藏精、生髓、主骨的功能失常。由此可见，OP是脾肾共济失调、精气互损所致，且脾脏的作用在该病发展中至关重要。现代医学将肠道菌群与传统医学“脾”内涵共同融入OP病理机制中，临床研究指出补肾健脾类方剂可调节肠道菌群，减少骨破坏，为“脾肾互赞”理论在OP中的应用提供现代医学依据[6]。

2 脾与肠道菌群的相关性

肠道菌群在维持机体健康中发挥重要作用，参与宿主的多项生理活动，被称为人体的“第二基因组”。健康的肠道生态系统具有菌群多样性、稳定性。从中医藏象理论的生理层面来看，肠道与脾胃同属一个体系。即《灵枢·本输》载：“大肠小肠皆属于胃。”从脏腑功能而言，肠道微生态所涉及营养吸收、免疫防御和能量代谢等功效与“脾为气血生化之源”“脾为之卫”“脾主运化”极为相似。脾司运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，小肠泌别清浊，大肠传导糟粕，四者协同发挥作用。脾胃系统生理功能稳定运行，离不开肠道内环境的动态平衡，此为物质基础所在[7]。肠道菌群与中医脾脏功能极其相似，而“脾为后天之本”的藏象理论，为现代医学视角下肠道菌群的中医阐释提供经典理论支撑。

2.1 “脾为气血生化之源”与菌群参与营养吸收

《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾主升清，可将水谷所化精微物质吸收并转输至全身，分化为精、气、血、津液，发挥内养脏腑、外络肢节的作用。“气血”是构成和维持人体生命活动的最基本物质，赖于脾胃得以化生。现代生理学将有关人体营养物质吸收的部分，归属于传统医学“气血”的范畴。肠道菌群在机体消化吸收、营养代谢中发挥重要作用，可通过对肠道上皮进行调节，帮助机体获取所需的营养物质和能量。研究显示，摄入双歧杆菌与乳酸杆菌等益生菌，可有效调节肠道微生态，促进短链脂肪酸分泌[8]。在该过程中，肠上皮细胞功能得以强化，具体表现为黏膜细胞密度增加、钙转运蛋白活性增强、肠道pH值降低等多方面协同作用，可显著提高机体对钙的摄取能力。菌群的生长繁殖依赖于肠道提供的生态微环境，而肠道是机体消化、吸收与转运的重要场所，是脾化生气血功能中不可或缺的土壤和媒介。综上所述，肠道菌群在营养吸收中的功能发挥，与“脾为气血生化之源”的中医理论内涵密切契合。

2.2 “脾为之卫”与菌群调控免疫代谢

《金匮要略》中载有“四季脾旺不受邪”之论，“脾主为卫”是对脾保卫机体、抗邪防病功能的概括，即机体脾气充足，则正气存内而抗御外邪的侵袭。《灵枢·营卫生会》云：“营卫者，精气也。”脾胃运化水谷，精微化生营、卫气，一阴一阳，互为其根，“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也”（《医旨绪余·宗气营气卫气》），是对“脾主为卫”功能的高度概括。从功效对比视角而言，中医学中“脾”包含现代医学中脾脏、胃肠道和胰腺等器官，调节机体免疫。肠道作为免疫细胞的主要聚集地（占70%～80%），其菌群与机体免疫功能紧密关联。肠道微生物通过与黏膜免疫系统的动态交互作用，调控多重信号机制下抵御微生物感染，并产生适应性免疫应答，保障内部环境稳态。反之，肠道菌群结构紊乱可破坏肠道免疫屏障，使致病菌进入机体，CD4+T淋巴细胞亚型Th17细胞可因肠道微生物的紊乱而产生，分泌炎症因子，并导致特发性炎症疾病的发生[9]。现代研究显示，脾失健运，升降失常，肠腑清浊不分，引起肠道菌群的紊乱，进一步导致免疫功能下降，通过健脾可恢复肠道菌群的平衡，改善机体免疫低下的状态，对疾病的恢复具有重要意义[10]。

2.3 “脾主运化”与菌群调控能量循环

“主运化”是脾的核心生理功能之一，其主要涵盖运化谷食和运化水饮这两个关键方面，脾气健运，则输化正常，水精四布，濡润周身。肠道菌群作为人体“器官”的一部分，体内糖类、脂肪和蛋白质等代谢过程需肠道菌群参与。“脾主运化”应包括营养物质在细胞内的氧化磷酸化过程，“脾气散精”应包括输送三磷酸腺苷至相应组织、细胞，以获取能量供应的过程，则脾虚证的发生与肠道菌群物质能量代谢紊乱关联紧密。中医学以整体观念为核心，与微生态学倡导的肠道菌群平衡与机体健康紧密相关的理念相契合，若脾失健运，则可导致津液的输布障碍，进而产生痰湿水饮等病理产物，破坏肠道菌群平衡，出现如“清气在下，则生飧泄”的表现，与中医学腹泻、纳差等“脾虚”主症相吻合。从现代医学研究来看，肠道菌群是中药发挥治疗作用的关键靶点和重要途径之一，中药通过借助肠道菌群对其进行分解，使有效成分进入血液，从而起到治疗的目的。脾功能的正常发挥是维持肠道菌群稳态的重要保障，肠道菌群又为脾功能的正常运作提供必要的物质基础[11]。由此可见，肠道菌群参与人体能量代谢与中医理论中“脾主运化”有紧密的内在联系。

3 OP之病因病机概述

3.1 传统医学以“脾虚肾亏，髓空骨枯”为OP核心病机

《临证指南医案》云：“肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。”肾为先天之本，肾藏精且主骨生髓，其充在骨，肾精为髓源，精足髓养则骨骼强健稳固。《素问·上古天真论》中“男子八八，天癸绝”“女子七七，任脉虚”的生理特点，肾中精气盛衰决定机体生长壮老的正常，显现于“齿、骨、发”变化中，可见骨骼的强健赖于肾气的充实。OP作为一种老年群体常患疾病，与机体衰老相关，遂年龄渐增，肾气衰、天癸竭，化血生精之力匮乏，可见骨络空虚，髓减骨消。《难经·二十四难》云：“足少阴气绝，则骨枯……骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却，故齿长而垢，发无泽；发无泽者，骨先死。”肾经伏行深部濡养骨骼，骨骼作为肌肉的支柱，肌肉附着于骨骼之上，骨量减少，骨质下降，肌肉无所依赖而渐见废萎，发展为OP类病症。骨髓间充质干细胞源自胚胎干细胞分化的多能干细胞群，能通过定向迁移（归巢）及特异性分化修复骨损伤，从而加速骨形成。研究显示，肾精充盈可显著激活骨髓间充质干细胞的成骨分化能力，维持骨代谢稳态；反之，肾精不足可导致骨髓滋养功能障碍，表现为骨髓间充质干细胞衰老性耗竭与成骨分化抑制[12]。由此可见，肾精亏虚是老年OP发生和发展的主要病机之一。

历代医家从肾论治OP经验颇丰，然基于脾、肾生理相关，病理上可相互影响，演化至“脾虚肾亏，髓空骨枯”的病理状态，为OP核心病机进程。《素问·痿论第四十四》言：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨，而利机关也。”《灵枢·决气》曰：“谷入气满，淖泽注于骨。”经典中论述概括脾在“统摄”“滋养”方面对“肾-骨”体系的作用。《傅青主女科·妊娠》曰：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾与肾关系密切，肾精有赖于脾化生的水谷精微不断补充，若脾胃虚损则可进一步加重肾精匮乏状态，导致筋骨失养。脾气虚损，一方面先天无以资养，筋肉不能荣，骨髓生化无源，而发为骨痿；另一方面卫外防御功能下降，风寒湿邪气侵袭骨络，以与内虚搏结，造成内外合邪的局面。《灵枢·经脉》云：“骨不濡，则肉不能着也；骨肉不相亲，则肉软却；肉软却……骨先死。”脾主肉、肾主骨，骨肉相亲，两者具有共同的机械和分子机制，肌肉对骨骼施加机械力、肌肉质量的增加促进骨骼生长，两者协同与生长激素/胰岛素样生长因子1和性激素密切相关[13]。OP作为一种增龄性疾病，与衰老相关，肾精亏虚，化血不足，则骨络空虚，髓减骨消；肾精后天之精的充养，老年人脾胃运化不及，则肾中精气缺乏补给，显现脾肾两虚之象。营养不良、蛋白质摄入不足和肌肉功能减退是老年性OP的重要诱因，且肠道微生物群对骨代谢可产生调节作用，可见脾虚对骨痿发生具有意义[14]。研究显示，从现代医学角度佐证脾通过骨免疫调节OP的临床症状，脾虚程度与患者骨密度指标呈正相关，且通过益气健脾法可明显改善临床症状[15]。

3.2 现代医学以肠道菌群紊乱为OP重要致病因素

破骨细胞和成骨细胞比例失衡可导致OP的发生，使骨组织微结构受损、骨代谢处于负平衡。骨代谢与肠道菌群关系密切，肠道菌群功能处于正常状态时，可参与调控宿主的骨转换活动，恢复骨形成与骨吸收的平衡，维持骨组织的健康状态发挥积极作用[16]。当肠道菌群发生紊乱时，可通过多种途径影响骨稳态，导致骨代谢失衡，笔者结合最新研究浅述于下，以求为OP防治提供新思路。

3.2.1 肠道菌群介导营养吸收调控骨代谢肠道作为机体消化、吸收与转运的重要场所，肠道菌群构建庞大而多样的微生态系统，对人体营养物质的吸收、新陈代谢等具有重要作用。维持骨骼健康所需的维生素D和钙对人体生长发育、获得理想峰值骨量、减缓骨丢失，以及在改善骨矿化和保证骨骼健康中起重要作用[17]。小肠是钙摄取和输送的主要场所。肠道中的益生菌群落通过抑制促炎性细胞因子的遗传表达，减轻炎症反应，优化上皮细胞的渗透性，从而调节肠道对这些矿物质的吸收及运输能力。实验研究显示，益生菌与益生元结合，可通过微生物代谢产物刺激肠上皮细胞增殖，拓展肠道吸收面积，同时加速矿物质的溶解过程，激活钙结合蛋白生成，最终优化肠道微环境、维持黏液层稳态、增强骨密度，并提升骨质强度[18]。研究显示，肠道菌群失衡可通过破坏肠屏障完整性、激活局部炎症反应，从而干扰维生素D的吸收，进而抑制骨矿化进程、影响骨骼发育；维生素D可通过调控肠道微环境，间接影响菌群生态结构，进而抑制骨形成、促进骨吸收，加速OP的进展[19]。因此，肠道菌群通过调控维生素D、钙这一营养代谢轴，从而对OP的病情进展产生影响。

3.2.2 肠道菌群介导免疫系统调控骨代谢肠道菌群可促进宿主免疫系统发育与成熟，以丰富的潜在抗原库调节肠道及全身免疫炎症反应，在维持骨代谢动态平衡中至关重要[20]。研究显示，肠道菌群一方面可通过调控基因表达促进B淋巴细胞分化，增强抗体应答，提升免疫球蛋白抗体水平，从而维持肠黏膜屏障功能[21]；另一方面肠道菌群可通过影响Th细胞的发育和调节性T细胞的分化，调节肠道调节性T细胞和Th细胞的平衡，改变肠道乃至全身的内部环境，进而影响骨吸收和骨形成的动态平衡[22]。Yatsonsky等[23]对调节脾胃微生物改善骨质展开研究，显示肠道菌群可调控T淋巴细胞、B淋巴细胞和肠系膜淋巴结间的免疫机制，平衡骨代谢过程，改善骨量减少。研究显示，胃肠道疾病患者因肠道菌群发生紊乱，易引发黏膜损伤，进而致病菌激活机体免疫应答，诱导CD4+T淋巴细胞活化，促使肿瘤坏死因子-α 表达上调，打破骨代谢稳态[24]。由此可见，肠道菌群失衡可能通过破坏肠道免疫屏障、激活免疫信号通路，减缓骨质流失、优化骨微结构，介导OP的发生和发展。

3.2.3 肠道菌群介导激素代谢调控骨代谢肠道菌群被称为一个类内分泌器官，可分泌及调节多种激素类物质，通过血液循环影响骨质体系，与OP发病机制存在显著关联性，尤以雌激素、甲状旁腺激素为主。雌激素经过体内循环过程后进入肝脏进行代谢，与葡萄糖醛酸结合后，随胆汁进入肠道，并被肠黏膜上皮细胞重新吸收利用。当肠道菌群出现失调时，雌激素吸收利用过程受阻，使体内雌激素水平下降，导致髓基质细胞与成骨细胞大量分泌RANKL和巨噬细胞集落刺激因子，刺激破骨细胞分化，打破骨代谢平衡[25]。临床研究显示，OP患者在绝经前后，肠道菌群比例和分布发生明显改变，且肠道菌群多样性与雌激素水平呈正相关，影响肠道免疫状态，诱发骨矿物质含量丢失并引发OP[26]。此外，甲状旁腺激素通过介导Th细胞增殖，调节性T细胞可通过骨髓CD8+T淋巴细胞刺激成骨Wnt配体Wnt10b的产生，激活Wnt信号通路，分泌多种具有诱导破骨细胞形成作用的细胞因子如白细胞介素-17、白细胞介素-6等，刺激成骨细胞增殖和分化，从而促进骨形成[27]。由此可见，肠道菌群紊乱使体内激素代谢失常，导致人体骨代谢失衡，是诱发OP的重要因素之一。

4 从“脾-肠道菌群-OP”相关论治OP

传统医学认为，OP的病机以肾、脾二脏亏虚为本，痰瘀搏结、外邪侵袭为标，标本结合，常贯穿疾病发生、发展的全过程，疾病由多重因素长期协同作用下形成本虚标实证。虚多责之于人体先后天之本，脾虚肾亏，则四肢不用、筋骨失濡，脾不藏营，骨不淖泽，肾精亏虚，骨髓失充，则形骸俱痿，发为骨痿、骨枯。治疗以补脏腑虚损为核心，达到恢复脾肾安和、“脾肾互赞”的目的。周龙云等[28]研究显示，从脾胃论治OP的效果颇丰，可有效减轻患者肢体疼痛的频次，一定程度上预防骨折发生，改善患者长期预后。有医家依“后天资先天”理论，以补肾益髓、健脾助运、活血化瘀为总纲，创制出补肾健脾活血方应用于临床OP诊治中，实现脾肾并调、筋骨共治[29]。周海龙等[30]研究显示，在常规治疗基础上联用补肾健脾法可增加脾肾阳虚型OP患者腰椎骨密度、提升25-羟维生素D水平，从而调整骨密度、恢复骨代谢平衡。黄芪、人参和山药等补后天药物在OP中医治疗中显示出明确效果，尤其是黄芪可大补元气，经药理实验证实能显著增强腰椎及股骨头的骨密度，同时有效提升血液中钙、碱性磷酸酶、磷及骨钙素水平[31]。

脾与肠道菌群的功能相互贯通、相互影响。由此可初步推测，脾虚的本质即人体肠道菌群的失调。菌群失调通过影响肠道吸收、免疫、激素调节功能，使骨代谢失常，导致OP的发生。研究显示，补肾健脾类单味中药、中药复方能调节肠道菌群，维持骨代谢稳态，灵活应用中药是治疗OP的一个极其重要环节[32]。边甜甜等[33]研究显示，人参、黄芪的活性成分可促进肠道益生菌生成，抑制有害菌繁殖，恢复肠道菌群动态平衡，保证骨代谢效能正常。王杰[34]研究显示，骨碎补可增加OP模型大鼠肠道菌群丰度与多样性，优化有益菌群构成及数量，提升骨质量，改善骨微结构损伤，并通过上调Wnt3a、β-连环蛋白及RUNX2等成骨相关蛋白表达，从而抑制骨量丢失。在中药复方中，除补益外，还需注重调畅脾胃枢机，补而不滞，方可药至病所。肠道菌群可能是中药调节脾胃气机的机制之一。研究显示，肠道菌群可枢调脾胃气机，中医“气机升降理论”与肠道菌群数量、密度、种类，以及菌群不断运动、消耗、再生的动态平衡具有相似性[35]。半夏泻心汤秉辛开苦降法，调和寒热，宣畅中焦气机。现代研究显示，该方可有效改善胃轻瘫小鼠的肠道菌群失调，恢复胃肠功能紊乱，促进胃蠕动，减轻脾胃系症状，在此经验上发挥，可用于OP临床诊疗中，减轻骨循环中炎症因子水平[36]。严梅桢等[37]研究显示，健脾方剂如四君子汤，能提高肠道内乳酸菌等益生菌数量，增强小鼠对肠道内营养物质的代谢和吸收能力，纠正脾虚小鼠的肠道菌群紊乱，从而达到调控骨代谢稳态的目的。当代时方“补肾健脾方”由鹿角胶丸化裁而来，具有补肾填精、健脾益气之效。王萌[38]研究显示，该方可通过提升乳杆菌数量并抑制梭菌增殖，同时上调生长激素、胰岛素样生长因子-1表达，进一步活化PI3K/Akt信号通路，上调Osterix蛋白合成，促进成骨细胞的分裂和成熟，从而增加骨形成。

5 小结

OP作为骨科常见疾病，具有患病率高、危害性大、治疗率低的特点，备受研究者关注。“脾为后天之本”是对脾生理功能的高度概括，随着现代医学对OP研究深入，愈发意识到从脾论治OP的重要性。肠道菌群与中医脾胃有紧密联系，通过营养吸收、调节免疫及激素代谢等途径，影响骨代谢的调控，进而减缓OP的发生和发展。中医的脾胃学说与现代肠道菌群的微观观念得到创新性融合及生动性诠释，为中西医结合防治OP提供坚实的理论基础及科学依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹山西中医药大学第一临床学院； ²山西中医药大学附属医院中医骨伤科
【分类号】	R274
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82575115）山西省重点研究室建设项目（zyyyjs2024011）山西省中医药管理局中医药创新团队项目（zyytd2024036）。

基于“脾肾互赞”探讨肠道菌群和骨质疏松症的相关性

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