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自身免疫性胃炎（autoimmune gastritis，AIG）是由于自身免疫功能紊乱导致的慢性萎缩性胃炎，缺少典型临床表现，发展到晚期，常合并恶性贫血、神经内分泌肿瘤等疾病。桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是由于自身免疫功能紊乱导致的慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺炎；自身免疫性疾病常合并发病，AIG-HT发病率为20%～40%[1-7]。目前对AIG-HT的发病机制尚不明确，认为其主要与Th17细胞异常增殖和活化、人类白细胞抗原基因异常、组织分化等机制相关[8-12]。现代医学针对AIG-HT主要采取药物口服补充甲状腺激素、免疫靶向、手术等治疗手段，但由于疾病治疗周期较长、部分患者效果欠佳等，可能影响疾病预后[2]。

目前现代医学对慢性自身免疫性疾病的治疗及长期管理仍面临挑战。中医药以其多靶点调控的独特优势，在免疫调节、改善整体状态等方面具有独特优势[13]。AIG-HT属于中医学“痞病”“瘿病”“虚劳”等范畴，目前临床认为其病机主要为脾虚气弱、痰瘀阻络，以益气健脾、化痰散瘀为其主要临床治疗原则[14-15]。虽然临床确有效果，但难以解释其疾病特点：①长期无症状抗体阳性病史；②发病多有家族聚集倾向；③发病常伴随其他系统免疫性疾病[16-18]。基于其临床表现及发病特点，本文从“三焦-伏邪”理论出发，探讨其中医因机证治，为AIG-HT中医临床治疗提供思路。

1 “三焦-伏邪”理论溯源

1.1 先天伏邪

伏者，藏也。伏邪即藏匿之邪。吴又可在《瘟疫论》中首次使用“伏邪”二字代表伏邪理论，伏邪理论的发展远早于此。《黄帝内经》中已有用“故邪”代表伏邪：“此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏。其所从来微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。”“故邪”具有留而不发、引动而发、隐匿而发等发病特点与伏邪相同。从春秋战国的“冬伤于寒，春必温病”到汉唐时期的内外杂病，从宋元时期的先天伏邪、四时温病到明清时期无病不伏之较完备理论体系，再到近现代医家对伏邪理论临床与基础研究相结合，伏邪理论体系逐步完善并广泛应用，对具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”“潜证导向”的疾病，均可运用伏邪理论进行临证辨证论治[19-20]。先天伏邪之“先天”是对其来源的描述，“人之始生……以母为基，以父为楯”（《灵枢·天年》）。先天之精源自父母，父精母血中所蕴涵先天伏邪藏于先天之精中，故先天伏邪自人之始生便已存于体内。“小儿在胎十月，食五脏血秽，此血秽禀受于母体……两邪相合，正不胜邪，故发病”（《小儿药证直诀》）。点明即使先天本有伏邪，若无外因诱导，正气不足，亦不会发病。“其所从来者微，视之不见，听而不闻，故似鬼神”（《灵枢·贼风》）。先天伏邪力量孱弱，在人体正气充足时不显其形，无以致病，故疾病常起病隐匿，待到症状明显时，已不易克制，难以根除。

1.2 三焦伏邪

三焦理论发源自《黄帝内经》，完善发展于《难经》《备急千金要方》等后世医书，《难经》言：“三焦者，原气之别使也。主通行三气，经历于五脏六腑。”《备急千金要方》载：“夫上焦如雾，其气起于胃上脘，并咽以上贯膈布胸中走腋……中焦如沤，其气起于胃中脘，在上焦之后。此受气者，主化水谷之味……故独行于经隧，名曰营气……下焦如渎，其气起胃下脘，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”可见三焦是一个贯通上下，通行元气、精微之通路，并非将人体按照上下顺序分割为上、中、下3个部位。

先天之精源自父母，藏于肾中，“肾藏精，精化气”，三焦作为“原气之别使”，通行先天之精转化而成之元气。早在《灵枢》中已有提及“肾合三焦膀胱”，后世《医学入门》中引《五脏穿凿说》提出“肾与三焦相通”这一脏腑关系，其功能特点可证实这一理论：三焦为通行三气，运行水液之道，而肾属水，主司一身之水液气化，其内蕴藏先天之精，可化而为先天元气，为一身气机之源。其液可化，有赖肾之气化；其气可通，有赖三焦通畅。先天伏邪随元气一同进入三焦，充斥其间，脏腑既受其气以供养，又受其邪以伏留。

先天伏邪之“伏”因其势弱而形隐：先天伏邪在人体元气充足之际难以致病，当人体元气随年龄、六淫七情等因素逐渐消耗，难以抑制先天伏邪。其得势而邪现，三焦气机运行受邪阻碍，气化失常，体内本为营养周身的精血津液蓄积化为痰瘀，严重者郁而化热，化生毒邪[21]。

2 三焦通行先天伏邪贯穿AIG-HT发病始终

2.1 三焦气化不利，痰瘀滞络留邪

三焦为气机流通必经之途，当三焦中元气不足，难以抑制先天伏邪，则三焦气机为其所乱。“气之在人，和则为正，不和则为邪”（《类经·情志九气》）。先天伏邪本为不和之气，其影响三焦气机，使其失和，其所运输之津液不能通畅运行，气不行津则津聚成痰；气行不畅则血失其帅，停而成瘀。

甲状腺位于颈前部，为足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经、足阳明胃经等经脉所过之处，故六淫七情所致人体元气困顿于气结不行时，皆可影响颈前气机升降。“瘿者，由忧恚气结所生”（《诸病源候论》）。但有一脏气机不畅，即可影响于此，助邪伏留。“三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。三焦气机若因伏邪以致气机失和，可影响颈前气机，气机郁结，伏邪亦可留滞。伏邪初留经脉，气机运行不畅，日久则成痰瘀，邪由此伏留于络脉，颈前甲状腺失去气血濡养，功能日渐衰退，腺体逐渐萎缩。

胃腑气机与三焦关系密切，当三焦气机受外感邪毒、内伤七情等因素导致气行不畅，运行失常时，胃腑亦受其影响，同时脾胃为气机升降之中枢，脾脏运化之责亦受阻碍。“胃腑所出之气血，从胃络而注于脏腑之大络”（《黄帝内经素问集注》）。《灵枢·营卫生会》指明，中上二焦皆出于胃，胃腑通过胃络不仅外输气血，而且连接三焦。脾失运化之时，元气生化乏源；三焦不畅之时，元气运行受阻，以至胃络空虚，伏邪即可通过胃络侵入胃腑，初起影响气机，久则化生痰瘀伏留，胃络阻塞日久，腺体失于濡养逐渐萎缩，内镜下可见血络显现。

2.2 脾肾元气亏虚，虚气留滞伏邪

元气，可分为先天元气和后天元气，“真气，即元气也……然钟于未生之初者，曰先天之气；成于已生之后者，曰后天之气”（《类经·邪变无穷》）。“真气又名元气，乃先身生之精气也”（《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》），先天元气源自先天之精，肾为其存仓之处；“脾为土脏，胃为之腑，乃后天元气之所自出”（《神农本草经疏·似中风问答》）。后天元气源自脾胃后天所运化之水谷。生长发育、抵抗外邪均需元气维持，“七情者，皆内伤之贼也”，若患者情绪不佳长期不得调整，可过度损耗元气，促使伏邪显露。

先天伏邪随先天元气游弋而出，运行充斥三焦，凡元气所到之处，先天伏邪即可及。元气充足时，先天伏邪受其克制，难以影响周身气机运行，当元气逐渐消耗，伏邪失其所制，则体内气血正常运行受制于此，使伏邪更易留滞[22-23]。颈前诸经交会，为气机流通之枢纽，元气不足则无以维持气行，颈前气滞则伏邪留注；脾胃为人体气机升降之枢，元气不足则气机升降失常，胃腑络脉失于气血充养反为伏邪所注，初则气行运行失常，久则瘀血伏邪固结于其中，气血精微难以正常输布。

脾肾强健则可化生元气，以延缓先天伏邪致病；若元气过度消耗于克制伏邪，可影响脾肾功能。先天元气不足，则脾失温养，水谷难以正常运化，则后天元气生成不足，既不能供养脏腑，又不能充盈先天元气。如此循环，机体每况日下，故见虚劳乏力、纳食减少等脾胃虚弱之象。“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神”（《黄帝内经素问集注》）。脾胃虚弱，气血乏源，难以养神，“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰”（《医方集解》）。肾中精气因抵御先天伏邪而消磨衰少，难以奉养神志，故AIG-HT患者常见情绪不佳，焦虑低落。

3 从三焦伏邪论治AIG-HT

AIG-HT发病因于三焦伏邪，发于元气亏虚，由于起病隐匿，就诊时多已虚实夹杂，痰瘀阻络，此时治之当化痰散瘀以通络，固本培元以抑邪。若在伏邪初现时，以风药清疏三焦伏邪，化有形之邪为无形之邪，化无形之邪为平和之气，疏通经络，恢复周身气机正常运行，可防病于未然，同时，补益脾肾以固护先后天元气，充实元气以克制先天伏邪，使周身无虚处，避免伏邪复现。

3.1 清化三焦，驱邪通络

“清”在《说文解字注》中引申为“凡洁曰清”，“化”在《韵会》中解释：“天地阴阳运行，自有而无，自无而有，万物生息则为化。”清化三焦，在此处即为“洁净三焦，使伏邪自有而无”，而伏邪源自先天，很难从根源上将其清除，从上文描述伏邪发病特点可知，扶助元气是克制伏邪之根基，因此可通过培元以克制伏邪，同时要使三焦内无伏邪停聚，则需保持三焦内元气流通无阻，环周不休。为达到这一治疗目的，风药之运用尤为重要。

风药为具有“风升生”特性之药物，风药的运用在历代医籍中均有记录，张元素基于法象理论将其整理并由后世医家不断发展完善[24]。《广雅·释言》言：“风，气也。”《七纬》云，“圣人曰：乾坤成气，风行天地，运动由风气成也……能入万物，成万物，扶天地，生散万物”。风与气同属一类，同气相求，以风药助元气通达，使其遍布诸络，直达病所。伏邪本为不和之气，气和则通顺，不和则郁滞，李东垣言：“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本。”可见风药通畅气机，使伏邪于三焦内无处伏留。通过疏散三焦内不和之气，清化伏邪，避免发病。“高巅之上，惟风可到”，AIG-HT病位上至颈前，头窍之下，华盖之上，地处高位，需风药助力以使药力可达；胃腑生化气血，输布周身，若胃络中伏邪阻碍气和，气行不畅，则水谷精微无以输布，需风药调畅气机。

伏邪初现，多无显症，常多以抗体阳性为主要临床指征，病机多为气滞、湿阻，通过借助风药辛温之性，辛以行气，温以通散，使聚集于一处之湿浊邪气得以通行：若湿浊之气停于上焦颈前，则可予柴胡、威灵仙等升清气，宣湿浊，柴胡“引清气上行，推陈致新”，威灵仙“善走而不守，宣通十二经脉，主治风湿痰壅滞经络中”，以其升散宣化之特性，除上焦伏留邪气。若湿浊之气阻于胃络，可予升麻、葛根以行气散浊，升麻“气味皆薄，秉纯阳之气……解百毒”，葛根可通行足阳明经，“能鼓舞胃中清阳之气”，使胃中精微重行于经络，充养元气，散逐伏邪湿浊。

待疾病发展至腺体萎缩阶段，病邪常以深达络中，痰瘀阻塞，伏邪暗长，需通达络脉，清荡伏邪方可达到“治病必求于本”之意，治疗时佐以风药有助于痰瘀等病理产物的清除。《素问·至真要大论》载：“湿淫所胜佐以酸辛，辛以行气，气行则湿运。”风药为“味辛性轻，辛散透达”之品，可助畅达阳气，温化痰湿；所谓“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”（《临证指南医案·卷六·疟》），络中瘀阻日久，则病已日久，非单一化瘀可解，当多方调配，以风药引经通络，佐以化瘀，方可直达病所。其中，防风作为“风中之润剂”、辛润通络之佳品，尤宜搭配其中；三焦为六腑之一，以通为顺，防风善行气，可通三焦气机，以助三焦恢复正常功能；味辛可助行气，性温可助化散痰瘀。若患者血瘀之象明显，如舌中瘀点脉象弦涩等，可配以川芎，其性温味辛苦，张元素曾言川芎“上行头目，下调血海”，可见其辛温助以助行血之功，张曾譻教授善用川芎行气活血以通络，引药上行以达病所，改善HT合并甲状腺功能减退症、甲状腺结节[25]。若患者寒湿之象明显，如舌体胖大色淡、畏寒体重等，可加藁本，其性味同川芎，《药象法类》载其入巨阳之经，可散通寒湿，《神农本草经》言其可治“阴中寒肿痛，腹中急”，可见疏散寒湿之效佳。

3.2 固本培元，扶正抑邪

元气，为正气中抵御、克制邪气的重要部分，要使邪气得以削弱，需固本培元，充实元气[21]。“固本培元”这一治疗思路自《黄帝内经》中就有体现，在宋明时代由新安医家将其初步形成体系并基于临床经验不断发展，其重视通过补益脾肾，促进后天元气生成进而充盈先天元气[26]。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”可见克制先天无形伏邪与化散后天有形痰瘀，均不能缺少元气。汪机《石山医案》载：“脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪气可除矣。”可见调补脾胃方可使气血生化有源，补充元气以克制病邪。“肾乃元气之本，生成之根，以始终化之养之道也”（《医述》）。元气补益之法不止于健益脾胃，需从肾着手，使元气之本得以护益。所谓治病必求于本，AIG-HT发病本就为元气虚损不能抑制伏邪，伏邪充斥三焦虚处所致，待患者发现疾病寻求治疗，已成虚实夹杂证，此时若仅留意于攘除邪实，而无助于裨益元气，则治疗中常有事倍功半之果。

AIG-HT具有家族遗传倾向，故虽在症状上常无迹可查，但可根据其家族病史提前固护元气，预防发病。临床医家认为，该病发病多源于脾肾虚弱，从此入手施治，可取得良效。对疾病晚期，已出现周身乏力、畏寒等症状，临床检查提示甲状腺结节、胃体萎缩等情况，则更需重视健益脾肾，培补元气。周斌教授从益肾为主，健脾为辅之疗法出发，改善AIG-HT患者中胃泌素-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ指标[27]。可选用香砂六君子汤合二仙汤加减。四君子汤为健脾益气之基，白术、茯苓相配，祛湿而不燥热，复脾之健运而不伤胃阴，其中人参虽为大补元气之品，但后天元气可自脾胃化生，先天元气可以他药补之，不必拘泥于此，临床治疗中可用党参为替代，但需加大党参用量，以补益脾气。木香、陈皮皆味辛苦而性温，辛可行气以助脾胃化生之气血畅行，苦而温者，既可燥湿浊以复脾气，又可温脾阳以散寒湿；木香可入三焦经，携新生之元气以充盈三焦，复其行气之能。半夏体滑，虽味辛而性温可化痰湿，但不至伤津液。砂仁，入肾经，可引温燥之药力、后天之元气下入肾中，温肾阳以滋肾气。仙茅、淫羊藿、巴戟天可补肾温阳，温先天元阳，仙茅、淫羊藿引温养之气入三焦，以助克邪；当归、知母、黄柏中，知柏味苦寒禀天地至阴之气，当以盐制，咸寒以入肾中养真阴，当归大温而味辛甘，其体润滑，该病患者多体内湿浊瘀阻，辛温之药以散邪通络，咸寒之品以养阴而不滋腻，用药中宜替为当归尾，以增强活血之性。

4 小结

AIG-HT近年来发病率逐渐增高，中西医对其临床治疗仍在探索阶段。本文首次提出AIG-HT发病特点与“三焦-伏邪”理论相吻合，从中总结出清化三焦、固本培元治疗AIG-HT的辨证论治思路。基于“三焦-伏邪”理论认为“三焦伏邪留滞，脾肾元气亏虚”贯穿AIG-HT病机始终，“三焦伏邪留滞”导致痰瘀阻络，“脾肾元气亏虚”导致虚处留邪，以风药为引清化留滞之伏邪，以补益脾肾从而固护元气治疗AIG-HT具有参考意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院广安门医院
【分类号】	R256
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82274505）。

基于三焦伏邪探讨自身免疫性胃炎合并桥本甲状腺炎因机证治

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