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颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是一种慢性炎症性动脉血管疾病，是认知障碍发生和发展的独立风险因素[1]。CAS合并认知障碍，表现为语义流畅性、整体认知等特定领域衰退[2]。现代研究显示，其病理机制是通过血流动力学障碍、神经血管单元破坏及β 淀粉样蛋白病理的协同作用介导脑损伤，引发认知障碍；CAS患者认知障碍患病率极高，且认知障碍严重程度与CAS斑块显著相关[2-3]。现代医学治疗CAS合并认知障碍的核心手段为颈动脉血运重建，但血运重建术因指征严苛应用受限，药物治疗仍以抗血小板和调脂为主，对神经血管单元损伤的改善有限[4]。中医药可通过多靶点综合调控神经血管单元损伤，是治疗CAS合并认知障碍的关键策略[5]。

中医学既往无CAS的病名，《素问·痹论篇》曰：“痹在于脉，则血凝而不流。”脉痹病机与CAS病理改变具有一致性，可将CAS归于“脉痹”范畴，病位在脉。认知障碍在中医古籍中无明确记载，《灵枢·本神》中所描述“喜忘其前言”“言善误”与认知障碍临床表现相似，可从古籍中“痴呆”“善忘”等相关记载中参考辨证论治，病变在神。CAS合并认知障碍不仅涉及形体层面的脉瘀痰阻，而且涉及神志层面的神机迟钝或失用。脉与神关系密切，脉在神的主宰下才能藏而不泻，以通为用；神依附于脉才能思维敏捷，精神充沛。本文基于“脉神一体”观的理论认识，认为CAS合并认知障碍的病机以“脉神共病”为核心，发病以“脉病为始，神损为渐”，治疗以“脉神同调”为基本原则，结合现代药理学及临床试验研究，总结课题组的临床常用方药，以期为中医药分期辨证论治CAS合并认知障碍提供一定的思路。

1 “脉神一体”观的理论内涵

1.1 脉为神之舍

脉为“血府”，是气血运行的通道，《灵枢·本神篇》云：“心藏脉，脉舍神。”心统摄血脉，神附于脉中。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍。”心神及其他精神活动依赖血之滋养，血生则脉旺，脉旺则神实，即“血脉和利，精神乃居”。《医学衷中参西录》载：“人之元神在脑，识神在心，心脑息息相通，则其神明自湛然长醒。”心主血脉，推动血液上奉于脑；脑藏元神，赖心血以养。心脑通过脉这一通路息息相通、协同作用，共同主宰人的精神意识思维活动。综上所述，神居脉中，脉濡养神，心脑通过脉相连接以共主神明。《太平圣惠方·补心益智及健忘诸方》言：“神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪。故令心智不利而健忘也。”心血不足，血脉不荣，无以上养于神，则可出现健忘、痴呆等一系列神病。现代生理学研究显示，神经血管单元作为结构和功能单元，通过神经血管藕联、血-脑屏障、免疫调节及再生修复等机制，实现血管系统对神经功能的支撑、容纳和动态调控[6]。

1.2 神为脉之主

《灵枢·邪客篇》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”《医林改错·脑髓说》曰：“脑为元神之府，灵机记性在脑。”心藏神统摄脏腑，脑为元神所居，心脑共主神明，神为精神心理及情志活动之主宰，总领七情兼五志，调节脏腑生命活动。《类经·针刺类》曰：“形者神之体，神者形之用。”神为形之统帅，脉属形的一部分，受神统御。神统御气血，主导血脉运行，故神为脉之主。《素问·灵兰秘典论》曰：“故主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”神志安定，脉道通利，神明则脉安。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。”神无所养，脉道失充，神乱则脉病。现代研究显示，神经血管耦联可通过星形胶质细胞将神经信号转化为血管舒缩指令，以期血管系统为神经元提供持续稳定的支持[6]。

2 基于“脉神共病”探讨CAS合并认知障碍的分期病机

基于“脉神一体”观的理论认识，认为CAS合并认知障碍的病机以“脉神共病”为核心，发病以“脉病为始，神损为渐”，临床结合CAS合并认知障碍的典型表现及病理过程，将共病的病机变化分期为脉滞神扰期、脉损神伤期和脉枯神败期。

2.1 脉滞神扰期——痰瘀互结，脉滞神扰

课题组认为CAS斑块形成机制是宿痰失道与瘀血互结，结于脉壁，即“脉生痰核”。“脾为生痰之源”，脾虚运化失职，水谷精气输布失常化生痰饮，痰随气行，气机郁滞，则生痰核，结于脉壁，气郁痰阻，血行不利，瘀血内生，遂成痰瘀互结之势[7]。古代医家认为，“痰”和“瘀”为该病的重要致病因素，《辨证录·呆病门》[8]曰：“痰积于胸中……而成呆病矣。”《景岳全书》曰：“凡心有瘀血，亦令健忘。”痰瘀互结，留注脉道，凝而成核，损伤脉道，影响气血畅行；脉道不利，神无所舍，乃乱其机；血气不畅，精血不濡，神失所养。神明被扰，无以主脉，脉滞更甚。研究显示，颈动脉狭窄患者易发展为认知障碍，其主要机制为颈动脉狭窄使脑血流灌注不足，持续的脑部血流灌注不足可加速β 淀粉样蛋白和tau蛋白沉积，导致认知障碍[9]。临床多表现为颈脉弦硬，头晕头重，认知功能发生轻微变化，如记忆力下降，感觉学习新事物变得更具有挑战性，或在思考和做出决策时略显迟缓等，影像学表现可见稳定斑块，显示为强回声伴声影钙化硬斑块或中等回声纤维性斑块[10]。简易精神状态量表评分为19～24分[11]。

2.2 脉损神伤期——热毒内蕴，脉损神伤

痰核不散，胶着日久，郁而化热，《杂病源流犀烛·痰饮源流》[12]载：“郁火凝结，久成痰毒。”痰瘀内蕴，日久生热，热蕴不解，生成热毒，热毒为脉损神伤期病机变化的关键。热毒内蕴，易成脓腐，热毒壅盛之际，痰核随之毒化，毒热熏灼，既损脉道形体，又能累及神气[13]。《素问·至真要大论》曰：“诸热瞀瘛，皆属于火。”火乃热之极，为阳邪，其性炎上，火热毒邪易侵犯人体上部脑窍，扰乱神明，使脑主神明的功能异常。现代中医学家任继学、张伯礼等认为，认知障碍的核心病机在于热毒侵扰脑络，损伤脑髓，致使元神失养，神机失用。热毒内蚀于脉，则痰核毒化，脉损血败；上扰清阳，则神气衰微，神机蒙蔽，最终脉损神伤。现代研究显示，CAS致脑供血不足，可触发脑血管内皮功能障碍与炎症因子释放，通过氧化应激及线粒体损伤途径损害神经元，进而导致认知障碍[14]。患者在该阶段多表现为颈脉涩滞，头痛如刺，记忆障碍继续加重，出现学习新知识及社会接受能力减退，原已掌握的知识和技巧明显减退，逻辑思维、综合分析能力减退，简易精神状态量表评分为10～18分[11]。在影像学中多见易损斑块，病理特征包括纤维帽薄、脂质核大、斑块内出血或新生血管形成[10]。

2.3 脉枯神败期——脉枯髓竭，元神衰败

热毒久羁，蚀脉伤髓，髓枯而神机衰；毒气沉痼，正虚毒恋，终致元神衰败。《寿世保元·外科诸症》[15]载：“人元气虚寒……久而不溃，溃而不敛。”痰核毒化后，热毒蚀损形质，可致痰核腐化，伤及气血，脉道朽败；热毒久蚀，损伤脑络，伤及脑髓，脑髓渐空，神机失用，神气衰败。然病程日久，素体亏虚，正气无力抗邪而致毒邪深伏，最终形成正虚毒恋证。国医大师任继学认为，“髓虚毒损”为脑病发病的关键病机[16]。现代研究显示，CAS可使β 淀粉样蛋白和tau蛋白沉积，引起突触丢失和神经元死亡，最终导致脑萎缩及全面认知衰退[17]。患者在该阶段多表现为颈脉迂曲、搏动减弱，记忆障碍逐渐加重，并伴有感情淡漠，哭笑无常，言语能力丧失，不能完成日常简单生活事项，终日无欲而卧床，与外界逐渐丧失接受能力，简易精神状态量表评分≤9分[11]。影像学多见溃疡斑块，可见斑块表面的纤维帽破裂，局部组织缺损，形成尖锐的切迹[18]。

3 基于“脉神同调”分期辨证论治CAS合并认知障碍的思路

基于“脉神一体”观的理论认识及其CAS合并认知障碍“脉神共病”的核心病机，提出“脉神同调”的基本治疗原则，认为脉滞神扰期，主因痰瘀互结，阻滞脉道，扰动神明，治宜涤痰化瘀以通脉调神；脉损神伤期，热毒内蕴，灼伤脉络，耗损神气，治当清热解毒以通络养神；脉枯神败期，正虚邪恋，气血精髓亏耗，法取益气养血以荣脉复神。

3.1 脉滞神扰期——涤痰化瘀，通脉调神

《石室秘录·呆病》[19]言：“痰气最盛，呆气最深。”《诸病源候论·卒被损瘀血候》言：“夫有瘀血者，其人喜忘。”痰瘀互结为该阶段的重要病机，故论治首应涤痰化瘀，痰瘀既祛，痰核得散，血气流通，心神得养，神归其舍。课题组自拟内消软脉汤2号，全方由灵芝、玄参、丹参、黄连、浙贝母、生牡蛎、当归、制乳香、制没药组成。方中以灵芝为君药，行气化痰，健脾益气以绝痰源；辅以生牡蛎、浙贝母、玄参为臣药，化痰软坚散结。针对痰瘀互结、阻塞脉道之病机，佐以丹参、当归、乳香、没药活血化瘀通脉，并佐黄连清热解毒。全方寒温并调，共奏涤痰化瘀、畅通脉络之效。该复方可抑制代谢性炎症、降低甘油三酯和胆固醇水平，并在随机对照试验中被证明可有效逆转颈动脉斑块[20-21]。现代药理研究显示，灵芝有效成分可促进白细胞介素-10和转化生长因子-β1 表达，并调节能量代谢，从而改善慢性脑灌注不足所致认知障碍[22]。在此基础上，可辅以石菖蒲、红景天等以调神。石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，是治疗认知障碍最常用的开窍安神药。现代药理研究显示，石菖蒲-黄连药对具有调节血脂的作用，并能通过缓解氧化应激、减少β 淀粉样蛋白沉积、抑制神经元细胞凋亡及神经元损伤等途径，从而改善认知功能障碍[23]。红景天可调节脑部缺氧状态，通过抗氧化及抗凋亡作用有效改善认知障碍[24]。

3.2 脉损神伤期——清热解毒，通络养神

《诸病源候论·伤寒毒流种候》言：“荣卫涩则血气不散，血气不散则邪热致壅。”该阶段热毒为病机变化的决定性转折点，以清热解毒为要点。热毒既戢，则痰核势孤而易化，脉损源绝而渐痊；神明不为邪扰，清明内守，神机乃复，最终脉复神安。课题组拟以四妙勇安汤加味，该方出自《验方新编》，由金银花、玄参、当归、生甘草4味药组成。方中君药金银花用量尤重，其功专清热解毒，直指热毒核心。痰核已成，以玄参为臣药，取其清热解毒与化痰散结双重功效，与君药金银花相辅相成，增强全方效力，当归和血养血、散瘀通脉为佐药，甘草清热解毒，调和诸药为使药，全方共奏清热解毒、活血通脉之效。现代研究显示，四妙勇安汤能抑制动脉粥样硬化炎症反应及氧化应激，增强动脉粥样硬化斑块的稳定性[25]。临床试验显示，四妙勇安汤可显著改善患者血脂、促炎性细胞因子水平，降低颈动脉斑块积分[26]。现代药理研究显示，金银花提取物可预防β 淀粉样蛋白的积累以改善认知障碍；玄参提取物可通过减少过度神经炎症，降低β 淀粉样蛋白水平，改善认知障碍[27]。在此基础上，可加远志、黄精等安神益智之品，现代药理研究显示，黄精及其提取物可维护神经血管单元的稳定状态，修复大脑微观结构损伤，延缓认知障碍的发生和发展[28]；远志中内含物质具有改善认知功能，且对神经细胞损伤有神经保护作用[29]。

3.3 脉枯神败期——益气养血，荣脉复神

《医宗必读·积聚篇》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”该阶段痰核腐化，正虚邪恋，脉枯神败，应以益气养血、荣脉复神为大法。益气养血，正气得充，则余邪易透，邪祛正安，气血乃得周流灌注，脉得血濡而利，神得血养而安，最终神机复常。方选课题组自拟补气解毒汤加减。补气解毒汤由北宋《太平惠民和剂局方》收录的神效托里散为基础方而化裁，方由生黄芪、当归、金银花、生甘草为基础，配以石菖蒲、制远志、浙贝母、天花粉、乳香、没药、丹参、三七组成。该方取生黄芪、当归共为君药，以奏补气托毒外出、养血荣脉复神之效，体现“正胜邪退”之理。配伍上以金银花、甘草清散余毒；用浙贝母、天花粉化痰散结；佐石菖蒲、制远志以健脾益气，化痰开窍；配丹参、三七、乳香、没药活血行气，祛瘀生新。诸药合用，共奏补气解毒、活血荣脉之功。现代研究显示，神效托里散可改善脂质代谢紊乱，抑制炎症因子表达[30]。现代药理研究显示，黄芪多糖可减轻神经元损伤，促进其形态结构的部分恢复，并有效降低血-脑屏障的破坏程度以改善认知障碍[31]。脑髓的充盈依赖于肾中精气的充养。《素问·逆调论》云：“肾不生则髓不能满。”《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”故可辅以淫羊藿、鹿角胶等补肾益精之品以生髓养脑，神机运转灵活，达到益智复神的目的，现代药理研究显示，淫羊藿的有效成分可通过调节β 淀粉样蛋白改善认知缺陷，同时抑制神经元凋亡，还可减轻氧化应激损伤保护神经元[32]。

4 小结

CAS合并认知障碍可降低患者生活质量，增加家庭和社会负担，同时升高其他心血管及神经系统疾病的风险。CAS为认知障碍的独立风险因素，早期干预治疗CAS对认知障碍的防治具有潜在价值。结合CAS合并认知障碍的发病特点与临床特征，本文提出“脉神共病”是其发生和发展的核心病机，进一步探讨其病机演变过程，将该病划分为三期进行论治，治疗上以“脉神同调”为统领法则，兼以化痰祛瘀、清热解毒、益气养血法，有效拓宽中医药临床治疗该共病的思路。然而，目前中医药针对CAS合并认知障碍的研究多聚焦于症状改善，对“脉神同调”机制及效果的深入探索尚显不足。今后需进一步通过现代科学技术验证“脉神一体”观的生理学内涵，临床需紧扣“脉病为始，神损为渐”的核心病机，为CAS合并认知障碍的早期干预提供理论与临床支持。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东直门医院脑病科
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82174339）。

基于“脉神一体”观探讨颈动脉粥样硬化合并认知障碍的分期辨证论治

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