欢迎访问《中国医药导报》编辑部！

慢性便秘是一种以排便次数减少（每周＜3次）、粪质干硬或排便困难为特征的疾病，其病程≥6个月[1-2]。药物及生物反馈治疗无效且存在解剖与功能异常者需手术治疗[3]。手术虽能改善解剖异常，但术后并发症如肠梗阻、腹泻、腹痛及因便秘复发导致再入院率较高[4-8]。目前针对慢性便秘术后中医辨证论治的临床研究及报道较少，《慢性便秘围手术期处理中国专家共识》[9]虽推荐中医干预，但缺少具体方案。

杨向东教授，博士生导师，四川省十大名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨教授结合术后病机演变特点，创立分期论治体系，并主张内外合治，临床效果显著[9]。本文旨在总结该经验，以飨同道。

1 病因病机

1.1 历代医家认识

根据慢性便秘临床症状，常将其归类为中医“大便难”“闭”“便秘”等范畴。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》[10]云：“大便秘结，肾病也。”《类经》[11]载：“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭。”进一步强调肾虚为核心病机。《诸病源候论·大便难候》[12]认为“五脏不调，三焦不和”是便秘的主要病因。《医学正传·秘结论》[13]曰：“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热……故传道失常，渐成结燥之证。”补充饮食失节、房劳等是便秘的重要诱因。历代中医经典文献中尚未系统阐述慢性便秘术后的病机演变规律。

1.2 杨教授新解

1.2.1 脾肾亏虚为病本杨教授认为，脾肾亏虚为慢性便秘的核心病机。肾虚为本，病邪久羁损及后天脾胃，致脾运失职；脾胃为气血生化之源，其功能失常既阻碍腑气通降，又妨碍肾精充养，使脾肾两虚，最终造成五脏阴阳进一步失衡而成恶性循环。慢性便秘病本在肾，枢机在脾，标实于大肠，故治当从脾肾论治[14-15]。

1.2.2 术后病机动态演变杨教授认为，慢性便秘术后病机存在“邪实-虚实夹杂-本虚”的动态演变。术后初期（术后1～3 d）：手术创伤致气滞血瘀，腑气不通而邪实。术后中期（术后4～14 d）：脾胃运化失常，抗生素寒凉之性易损伤中阳，术后大肠主津功能失常；手术创伤及疼痛刺激，致肝气疏泄失常，加重肝郁，且粪便携湿热下注肛周局部，证属虚实夹杂。术后调养期（术后2周以上）：创口虽愈，脾肾阳虚未复，尤以肾阳虚为著。纵观三期，虽证候迭变，然脾肾阳虚为核心病机。

2 分期论治

杨教授提出分期论治原则，即术后初期宜通腑逐瘀；术后中期宜疏肝健脾和胃；术后调养期宜温肾暖脾，养心安神。

2.1 术后初期

手术麻醉应激致气滞血瘀，更因术后局部形气骤损，瘀热之邪易扰乱脏腑气机，燥屎内结难下。因自身调节恢复能力降低，邪易踞而难化。术后初期以腑气不通为核心病机，此时临床多表现为腹痛、腹胀、呕恶、便闭、舌苔厚腻或干裂，甚则并发肠梗阻、肠瘘等急候。遵“急则治标”之训，立通腑逐瘀之法。配合外治，以求速效。内治选用大承气汤，外治以承气通便锭纳肛，小茴香腹部烫熨治疗。

大承气汤：大黄（后下）15～30 g、芒硝15～30 g、枳实15 g、厚朴15 g。每日1剂，水煎450 ml，于术后首日开始鼻胃管灌入150 ml药液，注药后夹闭导管2～3 h，每日3次。承气即顺应“六腑以降为顺”的生理特性，复腑气下行之常，而驱使糟粕下行矣。临床研究显示，该方可显著减轻手术应激反应，缩短术后生理功能恢复时间，缓解患者痛苦，其应用契合胃肠外科加速康复外科的核心目标[16]。杨教授突破常规剂量重用硝黄，动态调整剂量，青壮年，体质尚可者首剂大黄、芒硝各30 g，用药便通后剂量减半，未效追加15 g，针对高龄、体弱、术后状态较差者首剂减为15～20 g，并密切观察。其还强调通腑中病即止，且需在后续转健脾和胃法收功。对腹痛明显，痛有定处，舌见瘀斑者，加桃仁15 g、红花15 g；腹部扪及包块者，触痛拒按者，加昆布30 g、海藻30 g；呃逆频作者，重用旋覆花20 g、代赭石10 g。

承气通便锭：该栓剂由大承气汤化裁而成，其组成为厚朴、枳实、芒硝、大黄、三七各0.3 g，添加适量半合成脂肪酸甘油酯赋形而成。此直肠制剂直达病所，起效迅速，能有效激发“承气”通下之效；取三七活血化瘀之功，有助于手术切口愈合。每次2粒，纳肛，每日2次。

盐炒小茴香：取小茴香200 g，与等量食盐混合炒热，以棉布包裹后热熨下腹部及脐周。此法，一方面借热熨之力与盐炒小茴香理气止痛之效，协同促进腑气通畅；另一方面温煦中焦，缓硝黄峻烈之弊。每日1次，每次30 min。

2.2 术后中期

术后中期病机以肝郁脾虚为主，此期大便已通，但胃肠功能尚未完全恢复，且术后抗生素治疗寒凉伤中，临床多见纳差、腹胀、泄泻等症。泄泻时粪便糟粕携湿热下注肛肠，浸淫肛周肌肤，肛周局部可见潮红、瘙痒、糜烂等；术后切口因局部气血瘀滞，常诉疼痛、坠胀，加重肝郁。此期宜内治以疏肝健脾和胃，内服可选柴胡疏肝散合香砂六君子汤或经验方开胃散，肝郁为主、脾虚较轻者选用前方，脾虚食滞明显者选用后方，并配合穴位电针及消肿止痛汤坐浴改善肛周潮红、糜烂等不适。

开胃散：神曲30 g、山楂30 g、砂仁（后下）30 g、丹参30 g、陈皮20 g、当归15 g、炒麦芽15 g、白芍30 g、枳壳30 g、木香15 g、炒稻芽15 g、法半夏15 g、柴胡15 g、炙甘草15 g。方中以神曲、山楂为君药健脾消食；丹参、当归、白芍为臣药养血柔肝；木香、柴胡、枳壳行气疏肝，调理脾胃升降；炙甘草调和诸药，共奏疏肝健脾、消食和中之效。

穴位电针：遵“腑病多取募穴”之旨，以天枢、中脘、关元为核心募穴，配伍气海、足三里、上巨虚共6穴为主方；若腹胀甚者加下脘，泄泻频者加上脘。每次治疗选取6～8穴，主穴必取，配穴据症选用。操作规范：患者仰卧位，局部消毒后，用一次性无菌针直刺，四肢穴刺1.0～1.5寸，腹部穴刺0.8～1.0寸。得气后接电针仪，选择断续波，频率5 Hz，电流强度0.1～3.0 mA（以患者耐受为度）。每次30 min，每日1次，疗程7 d。现代研究显示，电针天枢、足三里可促进术后胃肠功能恢复[17]。

消肿止痛汤：芒硝30 g、滑石20 g、蒲公英20 g、野菊花20 g、紫花地丁15 g、苦参15 g、龙胆草15 g、连翘15 g、桃仁15 g、红花15 g、白矾15 g、冰片10 g、硼砂10 g、水蛭10 g、地龙10 g、五倍子15 g、醋延胡索15 g。该方以芒硝为君药，咸苦寒清泻肠道湿热，湿热除则肌肤自安；滑石、白矾为臣药，利湿敛疮、燥湿生肌，据《本草纲目》[18]载白矾可“蚀恶肉，生好肉”。佐以蒲公英等清热解毒，桃仁等活血止痛，五倍子涩肠止泻，醋延胡索行气止痛改善坠胀。冰片、硼砂引药透达。操作要点：每日1剂，水煎分两次用，坐浴水温38～42 ℃，坐浴15～20 min，每日2次，注意避免烫伤。

2.3 术后调养期

该期术后应激及脾胃失调已显著改善，核心病机为脾肾阳虚，尤其以肾阳虚为主，临床多见便秘与腹泻交替、神疲乏力、少寐多梦、脉沉细等。肾司二便为先天之本，脾主运化乃后天之源，杨教授强调“先后天同调”是康复及预防复发的关键，治以温肾暖脾、养心安神，常予经验方肠胃康方，辅以济川捭阖术。

肠胃康：小茴香30 g、炮姜30 g、肉桂20 g、枸杞20 g、茯苓20 g、白芍30 g、乌药15 g、炙甘草15 g、当归15 g、醋香附15 g、艾叶15 g。方中以肉桂、小茴香、炮姜为君药，温肾暖脾，启肾经之气。乌药、艾叶、枸杞为臣药，助补肾益精。茯苓健脾安神伍以炙甘草，国医大师张志远教授常巧用这一药对，收宁心安神之妙用[19-20]。当归养血生肌，醋香附理气防滞，白芍滋阴制燥。全方共奏温肾暖脾、养心安神之效。肠胃康方中重用肉桂、炮姜等温肾之品，印证肾阳为该期病机核心。

济川捭阖术：该术式由杨教授总结改良成都肛肠专科医院创始人黄济川先生防治胃肠疾病之经验而成，刚柔相济，动静相兼，具有怡情悦志、通腑理气之效[21]。每日习练1次，每次30 min。

3 验案举隅

患者，女，59岁，2024年7月20日就诊于成都肛肠专科医院。排便困难20年，便意减弱（6～7日1次，甚者逾10日），排便费力；长期用药（番泻叶、乳果糖等）初效后失效，因便秘情绪低落、惧食。辅助检查：结肠运输试验提示结肠慢传输改变（72 h标志物存留11枚）。排粪造影及钡灌肠示：乙状结肠盘曲冗长、脾曲及横结肠下移、直肠黏膜脱垂（中度）、直肠前突、会阴下降、乙状结肠疝。盆底多重造影示：盆底腹膜疝、膀胱下移、直肠黏膜脱垂、会阴下降。刻下症见：便意微弱，排便耗时费力。平素四肢乏力，神疲倦怠，情绪低落，纳谷不香，口中淡而无味。夜寐欠安。小便尚调。舌质瘀暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉细。中医诊断：便秘病（脾肾阳虚证）。西医诊断：慢性便秘（重度，混合型）。

手术治疗：2024年7月30日在全身麻醉下进行“腹腔镜下结肠次全切除术+升结肠-直肠吻合术+直肠悬吊固定术+会阴疝修补术”，手术过程顺利，术中出血30 ml，术后患者生命体征平稳，术后按便秘外科常规规范转至监护病房。

一诊（2024年7月31日）：术后第1天，患者意识清楚，尚未排气、排便，腹胀、腹痛显著，伴恶心欲呕、呃逆频作。舌脉：舌质瘀暗，散见少量暗紫色瘀点，苔白厚腻，脉弦。辅助检查：急查腹部立位X线片提示术后炎性肠梗阻可能。治疗：①予禁食水、持续胃肠减压，抑酸药物等常规西医治疗。②处方：厚朴20 g、生大黄（后下）30 g、枳实30 g、枳壳30 g、芒硝50 g、桃仁30 g、红花30 g、川芎30 g、赤芍30 g、生姜30 g，2剂，水煎，每日3次，每次150 ml。③外治以承气通便锭和盐炒小茴香热熨下腹部及脐周，用法用量同前。

二诊（2024年8月3日）：术后第4天，患者意识清楚，精神可，肛门已排气排便，停用大承气汤，由监护病房转入普通病房。刻下症：肛门已恢复排便，便质稀（8～12次/d），肛周皮肤潮红糜烂；纳差、脘腹胀痛、焦虑失眠，苔微黄腻、脉弦细。治疗：①处方为神曲30 g、山楂30 g、砂仁（后下）30 g、丹参30 g、陈皮15 g、当归15 g、炒麦芽15 g、白芍30 g、枳壳30 g、木香15 g、炒稻芽15 g、法半夏15 g、柴胡15 g、炙甘草15 g、鸡内金30 g、佛手15 g、人参9 g、合欢花30 g，7剂，用法同前。②穴位电针治疗，取穴天枢、中脘、关元、气海、足三里、上巨虚、下脘（腹胀甚），操作同前。③消肿止痛汤：用法用量同前。④氧化锌软膏，肛周皮肤外擦，每日2次。

三诊（2024年8月17日）：术后第18天，排便次数减少，逐渐规律（3～6次/d），胃纳香，无腹痛、腹胀，肛周皮肤潮红糜烂显著减轻。患者仍诉乏力，眠差，舌质稍暗，苔白腻，脉沉细。治疗：①处方为小茴香30 g、炮姜30 g、肉桂（后下）20 g、枸杞子20 g、茯苓30 g、白芍30 g、乌药15 g、炙甘草15 g、当归15 g、醋香附15 g、艾叶15 g、郁金30 g、酸枣仁（捣碎）20 g。7剂，用法同前。②鼓励患者下床活动，每日习练济川捭阖术。

随访（2024年10月）：术后约2个月，患者排便频率稳定在每日4～5次，粪便基本成形。神疲乏力、焦虑不安、睡眠障碍已显著改善。嘱继续守方治疗3个月，固肾健脾，预防复发。

按语：患者先天素亏，肾阳不足致气化失司，便意减弱、排便无力；大肠失润则蠕动迟缓，故排便费力。五脏之阳气，非借肾阳不能发，直接导致肠腑传导乏力。患者因便秘惧食，脾胃失养，先天与后天之精互损，形成“正虚邪着”的顽固病势，保守治疗无效，故需手术。一诊时，患者腑气壅滞、瘀血内阻为主，治当通腑逐瘀，故选用大承气汤为主方，随症加减。方中生大黄、芒硝峻下破滞为君药。厚朴、枳实行气除满，助硝黄推荡为臣药。佐以桃仁、红花、川芎活血化瘀行气，赤芍清热凉血，且可制约桃仁、红花温燥之性；生姜辛温，制寒护胃，防硝黄伤中，共为佐药。枳壳协助枳实顺调三焦气机为使药。承气通便锭纳肛协助诱导排便。小茴香热熨下腹，缓硝黄之峻烈，促腑气之通畅。二诊时，患者腑气已通，瘀血已散，停用大承气汤。现见脾虚失运，兼有肝郁之象，且一诊使用峻下伤中之剂，此时当转以健脾和胃疏肝法，方选开胃散加味。方中以神曲、山楂健脾消食为君药；丹参、当归、白芍养血柔肝为臣药；木香、柴胡、枳壳行气疏肝共为臣药；炙甘草调和诸药为使药。随症加佛手、合欢花增强疏肝之功，人参、鸡内金健脾和胃，补益中气。配合电针复中焦气运，消肿止痛汤外洗清利肛周湿热，坐浴后外擦氧化锌软膏，既可清热燥湿，又能形成保护膜促进创面愈合。三诊时，患者病势向愈，但脾肾阳虚未复，当治以温肾暖脾，予肠胃康加味。方中合用肉桂、小茴香、炮姜温肾暖脾为君药。臣药以乌药、艾叶、枸杞填精益肾，茯苓既可健脾，又与炙甘草相伍则安神之功著。当归养血生肌，醋香附理气防滞，白芍滋阴制燥，此三味为佐药。患者睡眠差，加郁金、酸枣仁清心养血安神，有“安神先养血”之意；配合济川捭阖术调畅气机。

慢性便秘术后本虚虽减仍存，需长期调理。杨教授主张术后续服中药3个月，通过“长服慢补”稳固脾肾，以调节脏腑稳态、阻断“脾肾阳虚-便秘”恶性循环、降低复发率。

4 小结

杨教授强调脾肾亏虚为慢性便秘发病根本，治疗上善于内外合治，其内治强调分期论治，紧抓慢性便秘术后病机变化；其外治手段丰富，或中药坐浴，或栓剂，或电针等，充分发挥中医中药优势。本文旨在为慢性便秘术后患者分期论治和内外合治提供新思路。鉴于该病病程迁延、病机复杂，且受患者体质差异及多重因素影响，提出治疗方案仅为一种可行策略，临床应用需综合考量个体情况，避免机械套用，期望进一步推动该领域研究发展。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 功能性胃肠病协作组，食管疾病协作组，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国慢性便秘临床诊断与治疗规范[J].中华消化杂志，2024，44（10）：649-658.

[2] 苏晓虎，张萱，董秀山.原发性慢性便秘的诊疗进展[J].中华普通外科杂志，2023，38（6）：470-476.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组.中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南（2022版）[J].中华胃肠外科杂志，2022，25（1）：1-9.

[4] KNOWLES C H，GROSSI U，CHAPMAN M，et al.Surgery for constipation：systematic review and practice recommendations results Ⅰ：colonic resection[J].Colorectal Dis，2017，19（3）：17-36.

[5] GROSSI U，KNOWLES C H，MASON J，et al.Surgery for constipation：systematic review and practice recommendations results Ⅱ：hitching procedures for the rectum[J].Colorectal Dis，2017，19（3）：37-48.

[6] MERCER-JONES M，GROSSI U，PARES D，et al.Surgery for constipation：systematic review and practice recommendations results Ⅲ：rectal wall excisional procedures[J].Colorectal Dis，2017，19（3）：49-72.

[7] JOHNSTON B J，CLARK D A，WARWICK A M.Long-term outcomesoftotalcolectomyfor severeconstipation[J].Colorectal Dis，2023，25（6）：1194-1201.

[8] TIANY，WANGL，YEJW，et al.Defecationfunctionandquality of life in patients with slow-transit constipation after colectomy[J].World J Clin Cases，2020，8（10）：1897-1907.

[9] 中国医师协会肛肠医师分会，中国医师协会肛肠医师分会肛肠疾病专家委员会，中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）[J].中华胃肠外科杂志，2021，24（12）：1035-1040.

[10] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：中国中医药出版社，1994.

[11] 张介宾.类经[M].北京：人民卫生出版社，1980.

[12] 巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2018.

[13] 虞抟.医学正传[M].北京：中医古籍出版社，2002.

[14] 李诗莹，张书信，屈映，等.张书信从脾肾论治慢传输型便秘[J].中医学报，2021，36（5）：1018-1020.

[15] 谷凯莹，隋楠.基于“脾肾相关”思想治疗功能性便秘的临床应用探讨[J].实用中医内科杂志，2024，38（7）：50-53.

[16] 毛泽峰，张成刚，欧宏宇，等.胃肠外科术后ERAS及大承气冲剂对患者手术应激影响[J].现代生物医学进展，2021，21（13）：2522-2525，2493.

[17] 杨娜娜，邵佳凯，王宇，等.电针天枢和足三里治疗腹腔镜结直肠癌术后肠麻痹的临床疗效[J].中华中医药杂志，2023，38（9）：4507-4511.

[18] 李时珍.本草纲目[M].南昌：二十一世纪出版社，2014.

[19] 潘琳琳，孙君艺，王淞，等.国医大师张志远运用茯苓经验[J].中华中医药杂志，2020，35（2）：699-702.

[20] 王玉凤，张冰玉，刘桂荣.国医大师张志远应用茯苓药对经验拾萃[J].山东中医杂志，2022，41（2）：195-199.

[21] 辛华，杨向东，任叔阳.浅论济川捭阖术治疗便秘的特色[J].云南中医中药杂志，2013，34（1）：83-84.

【作者机构】	¹成都中医药大学临床医学院； ²成都肛肠专科医院肛肠科
【分类号】	R256.35
【基金】	国家中医药管理局全国名老中医药专家杨向东教授传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）。

慢性便秘术后分期论治与内外合治经验

目录

文内图表