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随着人口老龄化日益加剧，老年人常合并多种慢性疾病。目前老年共病现状对医疗提出严峻挑战。为应对此挑战，《“健康中国2030”规划纲要》[1]、《健康中国行动（2019—2030年）》[2]和《“十四五”健康老龄化规划》[3]等系列政策文件倡导“主动健康”理念，强调个人在健康维护中的主导作用。叙事医学作为一种新兴的医学实践模式，通过倾听和理解患者的疾病故事，超越传统生物医学局限，关注患者生理、心理及社会多维需求，提升患者参与感、归属感及对疾病状况和治疗的认知，从而增强其治疗依从性和提高自我管理能力[4]。要实现从被动治疗向主动健康的根本转变，行为改变是关键。COM-B模型强调个人行为（behavior，B）受其能力（capability，C）、机会（opportunity，O）和动机（motivation，M）三要素的共同影响，为促进患者健康行为提供理论框架[5]。叙事医学的实践路径有效作用于COM-B的3个维度——增强患者管理自身健康的“能力”、提供社会支持和资源的“机会”、激发内在驱动的“动机”。叙事医学与COM-B的深度整合为构建以患者为中心的老年共病患者主动健康管理路径提供理论依据和实践方法。

1 老年共病患者健康管理现状和面临的挑战

《老年共病管理中国专家共识（2023）》[6]推荐将“老年共病”定义为同一老年个体中同时存在≥2种慢性健康问题，这些问题可能包括脏器疾病、精神心理问题、老年综合征等。老年共病作为多种慢性健康问题的复杂共存状态，显著增高感染、失能及死亡风险[7-9]。2018年《中国老年疾病临床多中心报告》[10]显示，老年住院患者共病率高达91.36%，不仅加剧医疗照护复杂性及资源消耗，增加社会负担，而且显著降低患者生活质量。目前老年共病患者管理面临多重困境：①共病病因机制不清与缺乏评估方法导致其防治困难[11]；②现有指南常排除共病患者，致其治疗常被忽视[12]；③缺乏共病指南及不同指南推荐意见冲突加剧临床决策难度[13]；④共病导致多重用药加剧药物不良反应风险，降低患者治疗依从性和生活质量[14-15]；⑤共病碎片化诊疗体系增加患者就诊复杂性，降低其就医体验感；⑥被动管理模式导致医师易忽视维护患者整体健康。如何应对老年共病患者健康管理带来的挑战？本文聚焦在整合叙事医学和COM-B模型构建老年共病患者主动健康管理路径上。

2 基于叙事医学和COM-B模型构建老年共病患者主动健康管理路径

叙事医学通过系统化的叙事干预策略，与COM-B模型的行为驱动维度深度融合，引导老年共病患者从疾病认知到行为转变的全程参与，有望实现从“被动治疗”到“主动健康”质的改变。

2.1 叙事医学老年共病患者健康管理路径与COM-B模型的整合

叙事医学最早由美国哥伦比亚大学Rita Charon教授[16]于2001年提出，并于2011年被正式引入中国。《中国叙事医学专家共识（2023）》[17]指出，叙事医学是“严谨的智识及临床学科，意在通过有技巧地接受人们关于自己的叙述强化医疗卫生事业，使其能认识、吸收和解释，并被他人的故事触动，从而为他们采取行动”[18]。

构建老年共病患者主动健康管理路径需将叙事医学与COM-B模型进行有效整合。首先倾听患者的疾病故事，对其“关注”；然后对患者的疾病痛苦感同身受，与患者共情，通过叙事病历进行反思，“再现”其痛苦的疾病历程。通过上述医患双方践行叙事医学，让患者深入了解病情，即“知”。通过医患建立信任关系，结成同盟，即“信”。随后在健康管理中医患共同决策，并规律随访，按照患者医疗需求进行“叙事改写”，调整健康管理方案，让健康管理进入正循环，即“行”。在共病健康管理中，行为改变是提升患者自我管理能力及健康结局的关键。COM-B模型作为行为科学的重要理论框架，强调行为的产生依赖其能力、机会和动机三者的动态平衡[5]。叙事医学的“行”即实践层面的健康行为，与COM-B的“行为”维度高度契合。通过践行叙事医学有效作用于COM-B模型3个维度，可强化患者持续性行为改变。

2.1.1 通过倾听理解患者健康管理需求，助力提升疾病管理能力老年共病患者普遍面临躯体功能衰退、生活质量下降、经济负担加重等多重挑战，易产生失控感和悲观情绪[19-21]。这要求医护人员要以患者为中心，关注其整体健康需求和个人偏好[6]。这与叙事医学强调个体的主体性，认为“患者不仅是疾病的承受者，而且是疾病故事的叙述者”不谋而合。叙事医学通过识别患者多维需求（生理、心理、社会等），并针对性提升其相应能力，即对应COM-B的“能力”维度。在医护人员的关心和帮助下，患者能更积极理性地看待疾病，建立自我认同感，增强治疗配合度[18]。一项40例心血管疾病合并情绪障碍住院患者的对照研究探索叙事疗法在老年双心疾病患者中的应用效果，显示采用多学科协作的叙事疗法能多维度关注患者需求，有效缓解双心疾病患者的心理障碍，进而提高其疾病管理能力[22]。

2.1.2 通过建立信任的医患关系增强患者治疗动机在资源紧张的快节奏医疗环境中，叙事医学通过引导患者主动进行疾病叙事、医生倾听与共情反馈，有效建立信任关系[18]。这种信任作为行为改变的核心驱动力，通过强化情感认同激发其主动参与意愿，即对应COM-B的“动机”维度。基于信任的叙事实践显著提升患者诊疗参与度。广东省某医院内分泌科医师践行叙事医学，深入把握糖尿病患者对胰岛素治疗的认知盲区与心理障碍，据此制订的个性化治疗方案提升患者治疗依从性[23]。此外，叙事医学通过医患共同决策强化医患互动效能，进一步激发患者内在健康驱动力，促使其从被动接受治疗转向主动参与健康管理，提高治疗依从性和满意度，促进治疗连续性和系统性[24-25]。对老年共病患者实行连续性健康管理是改善其生活质量和预后的关键策略[26]。

2.1.3 通过创造机会及提升自我管理能力，强化疾病早期预防老年共病患者因长期慢性健康问题而需持续的医疗干预和管理，提示共病患者的自我管理对减缓疾病进展和预防并发症至关重要[27-28]。叙事医学通过对患者的疾病教育、技能培训及构建支持性健康管理环境，为其创造实现自我管理所需的支持和资源，即对应COM-B的“机会”维度。研究显示，健康素养是影响自我管理行为的关键因素[28]。叙事医学强调在帮助患者解决问题的同时，注重对患者进行疾病和死亡教育，使患者理解疾病的起因和进展，以及深刻地理解生命的意义，有效提升患者健康素养和自我管理能力，促进其主动关注健康信息，有利于实现疾病早期预防，进而延缓疾病进展及改善患者生活质量[18，28-30]。

由此可见，基于叙事医学与COM-B模式构建的老年共病患者健康管理路径的核心价值在于其实现从“被动治疗”向“主动健康管理”的行为改变，为复杂共病健康管理提供兼具个性化和人文关怀的创新思路。见图1。

2.2 基于叙事医学与COM-B模型构建老年共病健康管理路径，实现可持续健康管理

共病作为多种慢性健康问题的复杂共存状态，具有病程长、需连续性管理的特点，使患者的主动自我健康管理成为减缓疾病进展的核心[31]。为实现这一目标，需以识别患者需求为起点，通过有效的行为改变达到自我管理。见图2。

2.2.1 需求识别需求识别是行为改变的靶点，为个性化干预提供依据。老年共病患者主动健康管理以患者需求识别为起点，基于COM-B模型中能力、机会、动机三要素设计半结构化访谈提纲，通过访谈引导患者讲述其真实的疾病经历和内心的期望及担忧等。通过收集患者丰富的叙事性资料，进而深度挖掘其在健康自我管理中的真实需求和关键障碍，为后续叙事干预提供依据。

2.2.2 构建主动健康管理方案在前期需求识别的基础上，针对不同维度的需求缺口（能力不足、机会缺乏、动机不足）将需求转化为具体、可操作的叙事医学干预活动，如叙事健康教育提升患者对疾病的认知，构建“病友支持小组”创造互助环境，通过成功病例分享强化内在动机等。

2.2.3 实施主动健康管理方案通过多种形式的叙事医学实践，营造支持性环境，将构建的主动健康管理方案落地，使患者在叙事互动中学习、被理解、被激励，从而主动实践健康行为。医师可定期收集患者真实案例故事，并进行情境化叙事，传递疾病管理知识，微信群发送推文至健康小讲堂，鼓励家庭成员参与协同完成疾病自我管理任务，创建“疾病管理故事角”，定期组织患者分享疾病应对经验进而促进同伴支持，每日微信打卡完成者赠送小礼品以增强其自我效能感等多元化叙事方案增强其能力，创造机会，激发自我管理动机，最终实现可持续的健康行为改变。

2.2.4 评估主动健康管理方案并进一步优化在干预前后采用标准化量表进行量化评估干预效果，定期随访，动态记录患者需求变化和反馈，及时调整优化干预方案，即建立“评估-反馈-优化”的管理机制，使管理体系具备自我更新与适应能力，最终实现可持续的共病健康管理体系。

3 反思与展望

叙事医学作为一种新兴的医学实践模式在中国尚处于发展阶段，其在共病管理方面存在一定的局限性：①时间成本与临床效率的平衡。深度倾听患者叙事需要充足时间，与目前追求高效医疗行为存在冲突，在门诊量大、资源紧张的医疗机构尤为突出。②医护人员情感负荷。长期、深度共情患者痛苦经历，对医护人员而言是情感的巨大消耗，易导致“共情疲劳”和职业倦怠。③评价体系缺失。现有研究效果评价常侧重于定性指标而非定量指标，缺乏统一的衡量标准。基于上述，今后应用整合叙事医学与COM-B模型构建的老年共病患者主动健康管理路径需从多维度突破：①开发标准化叙事医学培训课程，培养多学科团队成员叙事能力，共同分担叙事工作；探索人工智能辅助工具如自动化叙事分析系统优化实践效率。②强化叙事技能培训，培训不仅教授“如何倾听”，而且涵盖“如何建立专业界限”“如何管理自身情绪反应”“如何在共情中保持专业客观性”等自我保护与韧性建设内容。③在社区或基层医疗机构中开展实效性随机对照研究比较整合叙事医学与COM-B模型的主动健康管理体系（干预组）与常规管理模式（对照组）在老年共病患者关键结局（如生活质量、治疗依从性、自我管理效能感等）的效果差异。④推动政策支持，将叙事医学整合至老年健康服务体系，以实现人文关怀与科学管理的协同发展。

4 小结

基于叙事医学与COM-B模式构建的老年共病患者主动健康管理路径体现以患者为中心的全科医疗理念，通过深入了解患者需求，有效建立信任的医患关系，并通过改变患者行为提高其健康管理能力，为实现健康老龄化和健康中国的美好愿景提供有力理论支撑。

作者贡献声明：林凯洵负责文章的构思与设计，撰写及修订论文；王杰萍、周晓霞负责文章的可行性分析；张昊天、景玉琼、张淼淼、李昊东负责参考文献的收集与整理；闫巍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	首都医科大学附属复兴医院全科医学科
【分类号】	R592
【基金】	首都卫生发展全科医学与社区卫生科研专项项目（首发2024-2Y-010）。

整合叙事医学和COM-B模型构建老年共病患者主动健康管理路径

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