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白塞病是一种以血管炎为主要病理表现的自身免疫病，以口腔、阴部反复溃疡及葡萄膜炎为临床特征，病情发展可累及心脏、神经、消化道、关节等多器官[1]。中医在东汉时对白塞病有所认识，张仲景《金匮要略》中设甘草泻心汤治疗该病，将其归属于“狐惑病”范畴。白塞病累及神经系统则被称作神经白塞病（neuro-Behcet’s disease，NBD），常见于长病程患者，主要表现为头痛、偏瘫、失语、精神异常等，神经系统损害者多预后不佳，是白塞病致残、致死的重要原因之一。目前西医主要治疗手段包括激素、免疫抑制剂、生物制剂等，能有效控制患者病情，但对部分后遗症改善效果不佳。中西医结合治疗NBD具有改善患者后期调护，提高患者生活质量等优势。NBD患者病在上表现为头痛、失语、口腔溃疡等，病在下又有阴部溃疡、肌肉功能障碍等，“上下交损，当治其中”是中医学的重要治则，强调中焦脾胃在治疗上下同病的重要地位。本文以“上下交损，当治其中”为理论依据，讨论脾胃与NBD病机、临床特点的联系，从脾胃角度论治，为NBD提供新的治疗思路。

1 “上下交损，当治其中”理论来源与发展

整体观念是中医理论体系的基本特点，贯穿于中医学的生理病理、诊断治疗。《素问·五常政大论》[2]云：“病在上，取之下；病在下，取之上。”提出“上病下治”“下病上治”，体现了人体是一个有机整体。《素问·太阴阳明论》云：“脾者，土也，治中央”“土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”脾脏为仓廪之官、气血生化之源，运化水谷精微，脾不主时，常在四时补养其余四脏，为后天之本，脾气又能将水谷精气输布全身，滋养经脉、筋骨、肌肉。《黄帝内经》虽未点明上下同病的治法，但明确提出整体观念及中焦脾胃的重要地位。金元四大家之一的李东垣在其所著《脾胃论》[3]云：“脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣指出脾胃为气机枢纽，在人体生理及病理过程中起重要作用，与《黄帝内经》所载不谋而合，强调脾胃的作用，对临床疾病的诊断和治疗有重要指导意义。清代叶天士所著《临证指南医案·虚劳》[4]载：“某神伤精败，心肾不交。上下交损，当治其中。参术膏米饮汤调送。”明确提出“上下交损，当治其中”的治法，创立新说。叶天士治疗虚劳之心肾不交证，方用参术膏补中气，健脾胃，以治中焦脾胃调理气机，从而调养其上下。《临证指南医案·吐血》载：“今饮食甚少，柔腻姑缓，上下交病，治在中焦。”该案药用参苓白术散去薏苡仁、砂仁、桔梗，加白芍，重在健脾益气，加以养血柔肝，“以胃药从中镇补，使生气自充也”。两则叶案既体现《黄帝内经》的整体观念，又有治病求本之意。古往今来，诸多医家皆认同脾胃的核心地位；不管是日常调护，还是疾病诊疗，中焦脾胃俱为两者的关键环节。“治中”是中医整体思维的具体体现，也是中医诊疗的独特优势。

“上下交损”中的“上、中、下”既可指上、中、下三焦，又可指人体上、中、下不同病位[5]。如本文论述的白塞病，《金匮要略》称之为狐惑病，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，病位在上有口腔溃疡、葡萄膜炎，病位在下有阴部溃疡；又如叶案所载心肾不交证，病在上焦可见心烦失眠，病在下焦可见头晕、耳鸣、腰膝酸软。虽然上、中、下所指意见不一，但不必拘泥，可回归于《黄帝内经》的整体观念，学习叶天士《临证指南医案》中的诊治思路，诊疗杂症顽疾时重视顾护脾胃，以脾胃为中心调理其与各脏腑的联系[6]。

综上所述，无论三焦或人体病位，脾胃都是“中”之所在；故上下俱病、病情疑难、迁延难愈之时，可考虑从脾胃论治，调治中焦以贯上下。

2 NBD “当治其中”的中医理论阐述

NBD是白塞病累及神经系统的表现，预后较差，是白塞病致死、致残的重要原因之一。NBD病因不明，最常发生于中枢神经系统，临床表现多样，急性期最常见表现为头痛和发热，慢性进展期可表现为人格改变、不自主运动、偏瘫、失语、感觉障碍、共济失调等，周围神经受累较少，表现为四肢麻木无力等[7]。脑增强磁共振检查通常无强化病灶，可见脑萎缩。脑脊液检查是诊断NBD的重要依据，磁共振成像是诊断NBD最敏感的手段[8]。

NBD除脑卒中样病变外，还有反复口腔溃疡、阴部溃疡等明显的白塞病特征。白塞病属中医“狐惑病”范畴，病因病机多样，或为伤寒后期、余热未尽而致，或为外感湿热、湿热之邪内蕴成毒，或为脾虚湿浊内生、阴虚内热日久蕴毒，历代医家多认为，湿热毒蕴为基本病因病机。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》[9]载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安……不欲饮食，恶闻食臭。”张仲景设甘草泻心汤治疗狐惑病，该方重用炙甘草为君药，取其甘温益气、补中和胃；黄芩、黄连除中焦之湿热，干姜温中，三味臣药寒热并用，辛开苦降，调畅气机，半夏降逆和胃，助黄芩、黄连降逆止呕，大枣补脾益气，与炙甘草相配增强补益脾胃之效。张仲景此方重在调护中焦，兼以清热化湿，补泄并施，使脾胃调和，气机升降复常，阻滞中焦之湿热自去。另载一方赤小豆当归散，该方清热利湿为主，兼以养血活血，使湿热得清，瘀血得散，湿热蕴结所致的口腔阴部溃疡等症可愈。《金匮要略》所载狐惑病两方均有清热利湿之效，赤小豆当归散偏于清热解毒排脓，甘草泻心汤侧重于健脾和胃；张仲景遣方用药可见其治疗狐惑病重视调补中焦脾胃之意。张金龙等[10]认为，阴火内伤脾胃是白塞病的发病基础，提出“益用甘温以补脾胃而复中焦健运”等治疗策略，为白塞病的治疗提供整体辨证论治观念。可见脾胃虚损是白塞病起病之本，脾胃一伤，百病由生，湿热毒邪趁虚而入，外邪纠缠留滞不祛使脾胃所伤更甚，痰浊、内热等因此化生，内外合邪结为湿热痰瘀，形成发病之标，或因失治误治，久则蕴毒，使上下皆损，沉疴难返。

《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四支不用。”人体四肢所禀受的水谷精气依赖于脾脏的转化；脾病则不能运行水谷津液，四肢不受水谷之气而气血渐衰，脉道不利，故筋骨肌肉不能维持正常活动。NBD症见偏瘫、不自主运动、肢体麻木无力，皆与脾病表现相似。《灵枢·经脉》[11]记载足太阴脾经循行走向“连舌本，散舌下”，又云：“是动则病舌本强……身体皆重，是主脾所生病者。”脾经从足大趾起，从足走至胸腹，又联系于舌，环绕咽喉，经脉所过主治所及，脾经循行之处与NBD症状表现相关；脾经的经气异常变动可见口舌生疮、舌头僵硬不灵活、身体沉重乏力，与NBD症状有相同之处。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉，脾健则四肢强劲……脾主腐熟水谷，运化精微，上输于肺，下归于肾。”明确指出肢体痿废不用可从脾论治。《素问·痿论》最早提出“治痿独取阳明”的治法，阳明为多气多血之经，“阳明者表也，胃是脾之表也”，脾经将水谷之气传于三阴经，胃经将水谷之气传输于三阳经，“藏府各因其经，而受气于阳明”，五脏皆可通过脾经接受阳明经所传的水谷精气，从而濡养筋骨肌肉。无论脏腑还是经脉，脾胃在NBD的诊疗中起重要作用。

NBD其症上有头痛、神志改变、语言不利，下有肢体痿软无力，又与中医病症范畴中的“喑痱”症状类似。“喑痱”病名出自《素问·脉解》，病因在于肾虚，主要症状可总结为“舌强不能言，足痿不能用”，结合症状可见该病多与现代医学中的运动神经元病相关[12]。NBD多见于白塞病病程后期，脾虚为起病之本，湿热毒蕴为发病之标，毒邪内蕴伤脾，湿热痰瘀交阻不祛，病邪缠绵日久耗伤后天之本，难以滋养先天之本，故病程后期又见肾精亏虚，下元虚衰，病机核心在于中焦亏损，累及下元肾精，脾肾两亏。中焦脾胃失和，脾失健运则肌肉痿废，甚则舌肌萎缩，语言吞咽困难；中焦气机升降失常，精气不能渗灌周身，精气失于上焦心肺、脑窍，表现为头痛、语言蹇涩不利；精气失于下焦肝肾，则见筋骨不荣、四肢痿软无力；病程日久损及下元，则肾精亏虚、元气不足而致骨枯髓减。NBD由狐惑而起，病情迁延使后天耗伤、先天失养、脾虚及肾，导致下元虚衰，后发为“喑痱”；在脾、肾两脏亏损的基础上，NBD的发病与湿邪密切相关，白塞病久病致脾肾两虚，脾气运化无力，外部湿热毒邪未祛又内生湿邪，内外湿邪困阻中焦蕴久成湿毒痰浊，下元亏虚，痰浊上犯脑窍引发NBD；不仅症状类似，而且病机与其相似，以脾、肾为核心，两脏中又以脾为主导，治疗不离健脾调中焦，辅以补肾滋下元。董兴鲁等[13]认为，运动神经元病可根据临床表现分属中医“痿证”“喑痱”等不同范畴，指出运动神经元病核心在于脾、肾两脏，起病多与中焦脾胃和痰湿内生有关。张虹等[14]临床研究显示，在西医激素和免疫抑制剂治疗的基础上运用中医辨证论治，采用健脾祛湿、祛瘀生新、醒脑开窍的治疗原则，运用针灸治疗白塞病并发的神经系统症状，体现中西医结合治疗的优势性。NBD为白塞病累及神经系统的表现，既属现代医学自身免疫病范畴，又具有运动神经元病的特征。

3 “当治其中”理论指导下NBD的治疗策略

NBD的病机核心在于脾、肾两脏，重在治脾，调补中焦，和畅气机。NBD多见于白塞病后期，需考虑久病致脾肾亏损，甚者气血两虚；同时考虑痰浊、内热等不同兼证的影响，NBD病情复杂，反复发作，在“当治其中”理论指导下可结合病-证-症结合的治疗思路[15]。

3.1 升清举陷，健运脾胃畅枢机

《素问·举痛论》云：“百病生于气。”人体气机升降失常则百病始生。全身气机升降以中焦脾胃为核心，协调心肺、肝肾的气机运动。中焦枢机不利则全身气机升降出现障碍，清气不能上荣濡养头面脑窍，清窍失养发为头痛、意识障碍。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”又云：“此气一虚……而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。”[16]张锡纯称“此气”为“大气”，即《黄帝内经》中的“宗气”，其生成、输布与脾胃关联密切。升陷汤用善升气、补气的黄芪为君药，合知母、柴胡、升麻，诸药共奏升提之效，使气机升降复常，清气上荣，头面得养。升陷汤可治大气下陷、寒热往来、咽干作渴、满闷怔忡、神昏健忘等诸多病状，现代临床经验显示，该方用于治疗经行头痛、脑卒中后眩晕或偏瘫、重症肌无力皆有显著效果[17-20]；研究显示，升陷汤通过薯蓣皂苷、槲皮素、木犀草素等多种活性成分，作用于Akt1、TP53、ESR1等关键基因，调控多种生物学功能及多条信号通路，可起到治疗重症肌无力的作用[21]。该方治疗NBD的肌肉无力、神志昏蒙等症，旨在大补宗气、健运脾胃以充养全身。若患者因中焦脾胃气机失调、枢机不畅而兼见内热，可选用小柴胡汤调畅少阳三焦，使枢机得以运转，气机得以调达，三焦得畅、气机升降复常则内热自祛；NBD患者合用小柴胡汤可解郁除烦，调畅情志，缓解NBD所致的精神症状，帮助患者恢复心理健康。

3.2 辛开苦降，化湿益气和脾胃

NBD为白塞病后期病变，属“狐惑病”范畴，现代研究多认为湿热毒蕴是狐惑病的中医病理基础。有学者认为狐惑病其病位在脾，病机为脾气亏虚，病性为湿热；该病虽主症在口腔、二阴，但病位总属中焦，中焦为周身气机循环枢纽，湿热之邪可随气机升降走窜，脾经与该病发生密切相关，湿热可循经侵扰上下。甘草泻心汤是狐惑经典主方，甘草用量独重，益气和中、补脾胃之虚，干姜与黄芩、黄连相伍，辛开苦降、调理脾胃升降功能，该方重用甘草，重在补脾直达病本，诸药配伍巧妙，使脾胃得和，湿热蕴毒得解；甘草泻心汤的现代临床应用范围逐渐扩大，但其所治疗的病证均与“脾胃气虚”这一核心病机密切相关[22]。临床研究显示，甘草泻心汤联合针灸治疗可有效改善白塞病患者的临床症状、体征等，甘草泻心汤能降低血清肿瘤坏死因子-α 水平，调节T淋巴细胞亚群功能，改善血液黏度和微循环[23]。网络药理学研究显示，甘草泻心汤治疗白塞病的核心成分如槲皮素、黄芩苷元、富马碱、汉黄芩素等可通过不同通路和靶点治疗白塞病[24]。若患者脾胃虚弱，水湿运化失常，水液停滞体内而内生痰浊，可选用温胆汤温养胆腑、理气化痰，兼以健脾和胃，使痰浊得化，肝胆少阳之气疏泄复常，进而恢复脾土功能，协助脾胃气机升降；温胆汤主治胆郁痰扰证，可缓解痰浊侵扰所致的精神改变，能改善NBD患者心慌、心烦、寐差、易醒等情志症状。

3.3 脾肾同补，运化得宜助肾元

NBD属自身免疫病，患者多因禀赋不足起病，病情复杂难愈，久病易致脾肾两虚，除调和气机、健运脾胃外，还需温补肾元，顾护先天之本。NBD症状与“喑痱”症状类似，以舌强不能言、足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱为临床辨证要点。地黄饮子出自金代刘河间所著《宣明论方》，多用于治疗喑痱，具有益精填髓、开窍化痰之效[25]。熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天共为君药，滋肾阴，补肾阳，附子、桂枝温养下元，石斛、麦冬、五味子滋肺肾之阴，金水相生，壮水以济火，石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰，交通心肾，薄荷疏散解郁，生姜、大枣调和脾胃。该方制方独特、上下并调，治疗范围广泛，多用于喑痱、中风，也用于暴喑、痿证、眩晕、遗尿等病证。房定亚教授运用该方治疗风湿免疫病，如类风湿关节炎合并干燥综合征、多发性肌炎，皆取得明显效果[26]。

4 验案举隅

患者，女，38岁，因“反复口腔溃疡、头痛、言语吞咽困难4年余”于2025年3月17日就诊于湖南省中西医结合医院。患者2020年出现反复口腔溃疡、头痛、言语及吞咽困难，于中南大学湘雅二医院确诊“白塞病”，后多次就诊，2024年10月出现四肢乏力、走路不稳、精神分裂症状，诊断为“NBD”，现服用甲泼尼龙3粒，1次/d，胞磷胆碱钠片2粒，3次/d，尼麦角林片1粒，3次/d，吗普麦考酚酯片2粒，1次/d，双环醇片1粒，2次/d，兰索拉唑肠溶片1粒，1次/d，碳酸钙D3片1粒，1次/d，骨化三醇软胶囊1粒，1次/d，百令片2粒，3次/d，谷胱甘肽片1粒，3次/d，枸橼酸托法替布片1粒，2次/d，艾瑞昔布片1粒，1次/晚。现症见：口腔溃疡，头痛，四肢乏力，行走欠稳，动则气促，言语及吞咽困难，口干痰多，余未诉特殊不适。纳寐可二便调。既往史：肺结核、精神分裂症。月经史：月经及白带无异常。过敏史：头孢菌素类过敏。中医四诊之舌脉：舌红，苔白腻，脉沉细。中医诊断：①狐惑病（脾虚湿蕴证）；②喑痱（下元虚弱，痰浊上逆证）。西医诊断：NBD。治法：益气健脾，滋肾阴，补肾阳，化痰开窍。方用升陷汤合地黄饮子加减。具体组方：地黄15 g、酒萸肉15 g、干石斛15 g、麦冬15 g、醋五味子10 g、石菖蒲15 g、制远志10 g、酒苁蓉15 g、附片（先煎）9 g、盐巴戟天15 g、茯苓15 g、黄芪60 g、盐知母10 g、醋北柴胡5 g、桔梗9 g、升麻5 g、仙鹤草50 g、陈皮12 g、薄荷（后入）6 g、肉桂（后入）5 g，共10剂，每日1剂，分两次温服。告知患者可停用尼麦角林片、胞磷胆碱钠片、谷胱甘肽片、双环醇片，观察病情随证加减。

二诊（2025年3月26日）：患者偶有头痛，口腔溃疡、四肢乏力较前好转，行走欠稳，动则气促，言语不清，吞咽困难，口干痰多，痰难咳出，余未诉特殊不适。纳寐可二便调。舌暗，苔白腻，脉沉细。证属脾虚湿蕴，下元虚弱，痰浊上逆证。血细胞分析示：白细胞计数12.66×109/L，中性粒细胞计数9.23×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，C反应蛋白14.80 mg/L，超敏C反应蛋白＞3.00 mg/L，余未见明显异常。肝肾功能示：尿酸547.30 μmol/L，余未见明显异常。红细胞沉降率：88 mm/h。患者症状较前好转，效不更方，续予地黄饮子合升陷汤加减。具体组方：地黄15 g、酒萸肉15 g、川芎15 g、麦冬15 g、白术15 g、石菖蒲12 g、制远志9 g、酒苁蓉15 g、附片（先煎）12 g、盐巴戟天15 g、茯苓15 g、黄芪60 g、盐知母10 g、醋北柴胡5 g、桔梗6 g、升麻5 g、仙鹤草50 g、牛膝15 g，共15剂，每日1剂，分两次温服。

三诊（2025年4月14日）：患者口腔溃疡明显好转，面黄，稍乏力，痰难咳出，未诉头晕、头痛、胸闷、气促等特殊不适，未诉口干、口苦，纳寐可二便调。舌淡红，苔黄腻，脉弦。证属痰湿阻滞。方用小柴胡汤合四君子汤合温胆汤加减。用药如下：北柴胡5 g、黄芩6 g、法半夏7 g、党参9 g、甘草4 g、枳实6 g、茯苓7 g、化橘红7 g、竹茹7 g、黄芪15 g、知母6 g、石菖蒲7 g、升麻5 g、仙鹤草15 g、白术7 g、桔梗5 g、益母草8 g、当归6 g，共15剂，遵医嘱用。

四诊（2025年4月30日）：患者乏力、气促较前改善，复查C反应蛋白11.50 mg/L，红细胞沉降率76 mm/h，疾病活动度较前下降，嘱患者定期于门诊复查，调整药物。

按语：患者中年女性，先天禀赋不足、免疫失调，脾虚湿蕴化为热毒，发为白塞病，热毒走窜而致口腔溃疡，湿毒上犯头面脑窍，故见头痛、言语及吞咽困难。病情反复致肾元亏虚，进展为累及神经系统的白塞病，脾肾两虚，无力运化痰浊湿毒，湿毒随经络流行于肌肉筋脉，故见肢体乏力、行走欠稳，湿毒痰浊蒙蔽清窍致神志昏蒙，故见精神分裂症状。结合舌脉辨为脾虚湿蕴，下元虚弱，痰浊上逆证，治以益气健脾，滋肾阴，补肾阳，化痰开窍。方用升陷汤合地黄饮子加减，地黄饮子阴阳同补，升陷汤重用黄芪益气升阳，合柴胡、升麻升提阳气，知母滋阴降火，仙鹤草补虚，调节免疫，桔梗宣肺利咽，载药上行，诸药合用，大补中焦，上下并治，补虚而不雍滞。二诊时，患者症状稍缓解，头痛、肢体乏力、言语不利等较前好转，效不更方，续予地黄饮子合升陷汤加减。三诊时，患者症状缓解，蕴久之湿黏滞难祛，仍有痰浊阻滞，故见面黄、稍乏力、痰难咳出，结合舌脉辨为痰湿阻滞证，治以理气化痰，健脾和胃，方用小柴胡汤合四君子汤合温胆汤加减。小柴胡汤和解少阳、调畅枢机，四君子汤益气补中，温胆汤理气化痰、和胃利胆，合黄芪、知母、石菖蒲、仙鹤草、益母草等，攻补兼施，兼以清热、开窍、活血等功效，适用于NBD的复杂病情。四诊时，患者病情平稳、症状较前改善，可见“治中”之法能有效改善患者预后，提高生活质量。

5 小结

NBD是白塞病的严重神经系统并发症，病机复杂且预后不佳。本文以“上下交损，当治其中”为纲领，提出调补中焦脾胃是治疗关键——脾胃为气机升降枢纽，调和上下、贯通表里，可缓解NBD “上见头痛神昏、下现肢体痿废”的复杂病证。针对西医激素、免疫抑制剂对神经后遗症改善不足的局限，中医通过调脾胃、益肾元、化痰瘀等治法能显著改善运动，言语功能及提高患者生活质量，并附验案1则印证“治中焦以贯上下”的科学性。“上下交损，当治其中”为NBD提供“病机-治法-方药”一体化的中医治疗方案：以脾胃为枢，升清降浊，调畅气机，为改善NBD预后提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖南中医药大学研究生院； ²湖南省中西医结合医院湖南省中医药研究院附属医院肾病风湿科
【分类号】	R255.6
【基金】	湖南省自然科学基金项目（S2024JJYWLH0178）。

基于“上下交损，当治其中”论治神经白塞病

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