目前，中国正经历着全球规模最大、速度最快的老龄化进程[1]。这一背景下，我国中老年人的健康问题，尤其是慢性疾病的防控及其带来的多维影响已成为重大的公共卫生挑战[2]。高血压病、糖尿病等慢性疾病在中老年人群中高发且常呈现多病共存状态[3]。多种慢性疾病不仅直接导致高死亡率、失能率和沉重的医疗负担，还伴随长期病痛、活动受限、经济压力和社会角色弱化，更对患者的心理健康构成严重威胁，显著增加抑郁风险[4]。

抑郁症是中老年群体中常见的心理健康问题，其危害性不容小觑[5]。它不仅会使患者生活质量急剧下降，还与认知功能衰退、躯体疾病恶化、失能风险增加、自杀率升高及全因死亡率上升密切相关[6]。研究已证实，单一慢性疾病与抑郁风险显著相关[7]。然而在现实中，中老年人常同时承受多种慢性疾病的困扰。研究表明，多病共存现象在中国中老年人群中较为普遍，且患病数量常随年龄增长而增加[8]。这种多重慢性疾病的叠加或协同效应，可能对身心健康产生远超单一疾病的负面影响。因此，超越对单一疾病或特定组合的关注，将慢性疾病累积数量作为一个反映整体疾病负担的核心指标，探讨其与新发抑郁风险的关系，对于精准识别抑郁高危人群、制订早期预防和综合干预策略、降低抑郁相关疾病负担、实现健康老龄化具有迫切的现实意义。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于中国健康与养老追踪调查项目（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）。CHARLS是一项由北京大学和武汉大学共同执行的具有全国代表性的纵向研究，旨在收集一套代表中国中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。该项目中所有受访者在参与调查前均签署了书面知情同意书，该研究已获得北京大学生物医学伦理审查委员会的伦理批准（IRB00001052-11015）。本研究采用CHARLS数据库2011年数据作为基线（n=17 708），追踪至2020年的数据。研究对象排除标准：①年龄＜45岁；②基线10项流调中心抑郁量表（centerforepidemiologicalstudiesdepressionscale-10，CESD-10）数据缺失者（如未完成问卷，无法判定抑郁情况）；③基线CESD-10≥10分；④慢性疾病信息缺失：指对13种目标慢性疾病某一项未回答是或否，从而影响判定累积数量的样本。最终共有9 455名研究对象参与了本研究，研究对象筛选流程见图1。

图1 研究对象筛选流程

CHARLS：中国健康与养老追踪调查项目；CESD-10：10项流调中心抑郁量表。

1.2 慢性疾病累积数量的评估

本研究的关键自变量为慢性疾病累积数量。基于CHARLS的问卷数据，采用医师诊断标准评估慢性疾病患病情况。

1.2.1 慢性疾病种类界定 根据CHARLS问卷中的疾病诊断模块，纳入以下13种需长期管理的慢性疾病：高血压病、血脂异常、糖尿病或血糖升高、癌症、慢性阻塞性肺疾病、肝脏疾病、心脏病、卒中、肾脏疾病、消化系统疾病、记忆相关疾病（如阿尔茨海默病、脑萎缩、帕金森病）、关节炎或风湿病及哮喘等慢性疾病。

1.2.2 评估依据CHARLS通过结构化访谈询问“是否有医生曾经告诉过您患有以下慢性疾病？”受访者回答选项为“是”或“否”。仅将医师确诊的疾病纳入统计，排除自我报告或未经医学确认的病症。

1.2.3 累积数量计算 对每位受访者在基线调查的疾病状态进行统计：对上述13种慢性疾病的阳性回答（“是”）进行计数，生成连续性变量慢性疾病累积数量（取值区间：0～13），表示个体罹患的慢性疾病总数。

1.2.4 慢性疾病累积数量的分组化处理 基于既往研究、疾病负担的临床阈值及研究涉及需求，将慢性疾病累积数量转换为0、1、2、≥3等四分类变量进行统计分析[9]。

1.3 抑郁症状的评估

新发抑郁症状是本研究的主要结局变量，抑郁症状的评估采用CESD-10，该量表可反映受访者过去一周的抑郁症状，并且有研究证实该量表在中国社区居住的老年人群体中具有足够的可靠性和有效性[10]。CESD-10量表包含8项负性情绪条目和2项正性情绪条目，总分范围0～30分，评分越高说明抑郁症状更加显著，其中评分＜10分说明受访者无抑郁，而评分≥10分说明受访者具有明显抑郁症状需进一步规范诊断及治疗[11]。本研究新发抑郁定义为：基线CESD-10评分＜10分，且在后续随访中首次出现CESD-10评分≥10分。

1.4 生存时间定义

生存分析的观察期自受访者调查完成日期开始至下列最早发生事件结束。①终点事件：首次检测到新发抑郁症状（CESD-10评分≥10分）的随访时间；②删失事件：失访（后续所有波次数据缺失）、死亡（通过CHARLS死亡登记模块确认）、研究期结束（即最后波次随访时间）。生存时间精确计算为月份数，即终点事件或删失事件发生时间减基线调查时间。所有生存时间均＞0且满足暴露测量早于结局的时序原则。

1.5 协变量

根据既往研究，将以下变量作为本研究的混杂因素纳入模型进行调整。①社会人口学因素：年龄、性别、婚姻状态、教育程度、居住地；②行为因素：目前是否吸烟、饮酒；③健康相关因素：体重指数（body mass index，BMI）、睡眠时间。

1.6 统计学方法

采用R 4.3.0统计学软件进行数据分析。根据是否新发抑郁对研究对象的基线特征进行描述性分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，采用两独立样本的秩和检验比较组间差异；计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2 检验。绘制新发抑郁事件累积生存曲线，并采用log-rank检验。采用多因素Cox比例风险回归模型分析慢性疾病累积数量与新发抑郁之间的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

为探索Cox回归分析的结果是否在不同特征的人群中存在差异，本研究按照年龄、性别、婚姻状况进行亚组分析，并绘制森林图。此外，采用敏感性分析以评估主分析结果的稳健性，敏感性分析包括以下内容：①将慢性疾病累积数量分组由四分类变量转换为三分类变量（0、1～2、≥3）进行分析[12]；②将慢性疾病累积数量由四分类变量转换为连续变量进行分析[13]；③将抑郁发生定义由主分析的CESD-10评分≥10分调整为CESD-10评分≥12分进行分析[14]。

2 结果

2.1 基线特征

本研究共纳入9 455名研究对象，基线特征详细情况见表1。9 455名研究对象中4 009名发生抑郁（42.4%），而5 446名未发生抑郁（57.6%）。其中无慢性疾病的有3 578名（37.84%），患1种慢性疾病的有2911名（30.79%），患2种慢性疾病的有1696名（17.94%），患≥3种慢性疾病的有1 270名（13.43%）。研究对象的中位年龄为58（51～65）岁，中位CESD-10评分为4（2～7）分。研究对象中男5 006名，占比52.95%；女4 449名，占比47.05%。两组年龄、基线CESD-10评分、睡眠时间、慢性疾病数量、性别、教育、吸烟、饮酒、居住地方面比较，差异有统计学意义（P＜0.01），而在BMI、婚姻方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 9 455名研究对象基线特征

注CESD-10：10项流调中心抑郁量表；BMI：体重指数。

2.2 慢性疾病累积数量与新发抑郁风险的生存分析

log-rank检验显示四组生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。清晰展示了不同慢性疾病累积数量组中老年人无抑郁状态的生存概率。生存曲线显示，无慢性疾病组始终维持最高的生存概率，下降最为平缓。随着慢性疾病数量增加，生存概率呈现梯度式下降，尤其是患有≥3种慢性疾病人群生存率最低且下降最迅速。见图2。

图2 不同慢性疾病数量人群生存曲线

2.3 慢性疾病累积数量与新发抑郁的关系

多因素Cox回归分析中，模型1未调整任何协变量，模型2对年龄、性别进行了调整，模型3在模型2基础上进一步调整了婚姻状态、教育、吸烟、饮酒、居住地、BMI、睡眠时间等协变量。结果显示，与无慢性疾病人群相比，患1种慢性疾病人群新发抑郁的风险增加26%（95%CI：1.17～1.36），患2种慢性疾病人群新发抑郁的风险增加46%（95%CI：1.34～1.60），而患≥3种慢性疾病人群新发抑郁的风险增加68%（95%CI：1.52～1.85）。见表2。

表2 慢性疾病累积数量与中老年人新发抑郁关系的Cox回归分析结果

2.4 亚组分析结果

为进一步探讨慢性疾病累积数量对新发抑郁风险的影响在不同特征人群中的异质性，本研究按照年龄（＜60岁、≥60岁）、性别（男、女）和婚姻状态（已婚、其他）进行亚组分析，并检验了交互作用（Pforinteraction）。结果显示，慢性疾病累积数量对新发抑郁风险的影响在年龄和性别亚组中存在显著异质性，而在婚姻状态亚组中无显著差异。见图3。

图3 亚组分析森林图

年龄方面，＜60岁人群中慢性疾病数量增加显著升高抑郁风险，而在≥60岁人群中仅当慢性疾病数量≥2种时风险显著增加。性别方面，男性在患≥2种慢性疾病时抑郁风险显著增加，而女性即使患≥1种慢性疾病亦显著增加抑郁风险。婚姻状态方面，仅在已婚人群中发现慢性疾病数量与抑郁风险呈显著正相关，而在其他婚姻状态（未婚/离异/丧偶）人群中无显著关联。

2.5 敏感性分析结果

为验证结果的稳健性，进行了敏感性分析。首先，改变慢性疾病数量分类方式：采用三分类（0、1～2、≥3）后，与无慢性疾病人群相比，患1～2种慢性疾病和≥3种慢性疾病的风险显著升高，趋势与主分析一致。将慢性疾病数量作为连续变量（每增加一种）分析，结果显示HR=1.15（P＜0.001），再次证实了累积效应，见表3。其次，采用更严格的新发抑郁定义（CESD-10评分≥12分），结果显示，慢性疾病累积数量与新发抑郁的正向关联依然显著，且效应值普遍增强。数据显示，患1种、2种和≥3种慢性疾病者的HR分别从主分析的1.26、1.46和1.68上升至1.30（+3.1%）、1.63（+11.6%）和1.83（+8.9%）。其中患2种慢性疾病的人群新发抑郁风险增幅最大，见表4。敏感性分析结果与主分析结果高度一致，表明慢性疾病累积数量与新发抑郁风险之间的正向关联具有稳健性，不受暴露变量分类方式或抑郁判定阈值变化的影响，进一步支持了主分析的结论。

表3 重新定义暴露因素后的Cox回归分析结果

表4 重新定义结局事件后的Cox回归分析结果

注CESD-10：10项流调中心抑郁量表。

3 讨论

本研究基于CHARLS的队列研究结果显示，慢性疾病累积数量是中国中老年人新发抑郁的重要危险因素。随着研究对象所患慢疾性病数量的增加，其新发抑郁风险呈现显著且递增的趋势。而且，这种关联关系在充分调整混杂因素后依然稳健存在。在亚组分析中发现该关联在女性人群中更加显著，这一发现与既往的多项研究一致[15]。抑郁症的发病率女性往往高于男性，这与多种因素相关。有研究表明，女性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）系统相比男性更易受损，大脑皮质5-HT合成率低于男性，且在色氨酸耗竭后，5-HT含量减少显著而加剧抑郁症状[16]。此外，亚组分析还揭示该关联在＜60岁人群中显著，这可能与既往研究结论不同[17]。慢性疾病对中年人群的社会经济冲击更为剧烈。该群体通常承担着家庭经济支柱和核心劳动力的角色，多重慢性疾病导致的劳动能力下降、收入中断及医疗支出激增，可能引发严重的财务不安全感与职业身份危机，而这些压力源是引发抑郁的重要诱因[18]。此外，中国当前中年群体的健康脆弱性值得警惕。他们成长于经济高速发展期，部分人群可能长期透支健康换取职业成就，当慢性疾病集中暴发时更易陷入身心崩溃从而引发抑郁[19]。

本研究结果与多项既往研究一致，支持多病共存显著增加抑郁风险的普遍观点[20-21]。多重疾病带来的持续性躯体痛苦和功能障碍不仅直接降低生活质量，而且严重限制患者的社会参与和日常活动能力，导致社会隔离和重要社会角色的丧失，进而削弱归属感和价值感[22-24]。同时，复杂的疾病管理构成沉重的日常负担，引发慢性应激，可能导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱[25]。此外，许多慢性疾病本身或其治疗过程常伴随系统性低度炎症状态，而促炎性细胞因子已被证实能穿透血-脑屏障，干扰神经递质平衡和损害神经可塑性，构成抑郁发生的直接生物学通路[26-28]。这些因素相互作用、叠加，形成恶性循环，共同导致患者管理自身健康和生活挑战的自我效能感显著下降，容易产生无助感和绝望感，最终显著提升抑郁风险[29]。本研究在中国代表性中老年人群中验证了该关联，并突出≥3种慢性疾病的阈值效应，强调了其在识别高危人群中的重要性。

本研究对慢性疾病管理与抑郁预防实践具有重要的临床及公共卫生意义。临床层面，慢性疾病累积数量（尤其≥3种）是抑郁的强预测因子，且研究结果显示＜60岁人群风险最高，提示临床医师将中年多病共存患者列为抑郁筛查重点人群。推荐在慢性疾病门诊中对＜60岁患者常规使用CESD-10评估心理状态，并建立跨科室转诊机制，及时介入心理疗法等非药物疗法进行干预。其次在公共卫生层面，公共卫生资源和干预措施应优先向患有多种慢性疾病（≥3种）的中老年群体倾斜。利用健康档案或信息系统快速识别这部分人群并根据慢性疾病数量对社区中老年人群进行风险分层，制订差异化的健康管理策略和随访强度。

本研究也存在一定的局限性：首先，慢性疾病与抑郁均依赖问卷自报，未通过临床诊断与实验室指标验证，可能导致偏倚；其次，未能考虑慢性疾病类型及严重程度差异，可能掩盖特定疾病组合对抑郁的驱动作用。

综上所述，在中国中老年人群中，慢性疾病累积数量是新发抑郁的重要独立风险因素。该研究结果强调了关注多重慢性疾病患者心理健康的紧迫性与重要性。未来可从探究特定慢性疾病组合的影响、阐明生物学和心理社会机制等方面进行深入研究。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Influence of the cumulative number of chronic diseases on new-onset depression among middle-aged and elderly people in China

YANG Dongliang1 DAI Xuemei2

1.Graduate School,Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot 010110,China;2.Mongolian Clinical Medicine School,Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot 010065,China

[Abstract] Objective To explore the influence of the cumulative number of chronic diseases on new-onset depression among middle-aged and elderly people in China.Methods Based on the data from the China Health and Retirement Longitudinal Study from 2011 to 2020,9,455 research subjects who met the inclusion and exclusion criteria were included in this study.The cumulative number of chronic diseases was divided into four groups:no chronic disease,1 chronic disease,2 chronic diseases,and ≥3 chronic diseases,the study was conducted with a score of ≥10 points on the center for epidemiological studies depression scale-10 for epidemiological investigation as the criterion for determining new-onset depression.The depression-free survival rate of people with different numbers of chronic diseases was tested by log-rank test,the relationship between the cumulative number of chronic diseases and new-onset depression was analyzed using a multivariate Cox proportional hazards regression model,subgroup analysis was adopted to explore heterogeneity,and sensitivity analysis was used to test the robustness of the results.Results Among the 9 455 participants,4 009 (42.4%)developed depression,while 5 446(57.6%)did not.The Kaplan-Meier survival curve showed that the group with no chronic diseases consistently maintained the highest survival probability and experienced the most moderate decline.As the number of chronic diseases increased,there was a graded decrease in survival probability,especially,people with ≥3 chronic diseases had the lowest survival rate and the most rapid decline.Multivariate Cox regression analysis indicated that compared to those with no chronic diseases,people with three or more chronic diseases had a 68% increased risk of new-onset depression (95% C I: 1.52-1.85,P ＜0.01).Subgroup analyses revealed significant heterogeneity in the effect of cumulative chronic diseases on depression risk across age and gender subgroups,with a stronger association among females and individuals aged ＜60 years (Pforinteraction＜0.01).However,there was no difference in the subgroup of marital status (P＞0.05).The results of the sensitivity analysis tend to be consistent with those of the main analysis,indicating that the research results were robust.Conclusion The cumulative number of chronic diseases is a significant independent risk factor for new-onset depression among middle-aged and elderly People in China.

[Key words] Chronic diseases;Depression;Middle-aged and elderly;China Health and Retirement Longitudinal Study

[中图分类号] R749

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2025）12（a）-0036-07

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2025.34.07

[基金项目] 内蒙古自治区科技计划项目（2023YFSH0059）。

[作者简介] 杨栋梁（1999.12-），男，内蒙古医科大学研究生院2023级民族医学（蒙医学）专业在读硕士研究生；研究方向：蒙医脑病学。

[通讯作者] 戴雪梅（1974.3-），女，博士，主任医师，内蒙古自治区国际蒙医医院老年病科副主任；研究方向：蒙医脑病学。

（收稿日期：2025-07-19）

（修回日期：2025-09-18）