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腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是妊娠中晚期和分娩后的常见症状，可引起腰腹核心力量减弱、脊柱稳定性降低、盆底受压增大。若不进行早期积极干预治疗，不仅影响产妇体态，还易造成腰背部反复疼痛，甚至盆底功能受损，严重困扰影响产后妇女的日常生活和身心健康[1-2]。近年来，产后康复备受关注，腹直肌分离的干预治疗技术和手段亦愈加丰富成熟。目前，针对腹直肌分离常用的康复治疗方法包括物理因子治疗、运动疗法、手法治疗、针灸治疗等。其中，运动疗法是腹直肌分离首选的康复治疗手段，核心稳定性训练通过激活腰腹核心肌群、强化腰腹核心肌力、提高脊柱稳定性，可有助于产后腹直肌分离的恢复[3-5]。发散式体外冲击波疗法（radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT）具有非侵入、安全、有效的特点，已广泛应用于骨肌疾病治疗领域[6]。因其特有的机械特性和生物学效应，在加速组织修复、促进血液循环、增加胶原形成及抑制神经末梢兴奋性等方面发挥出独特优势[7-8]。但在促进产后腹直肌分离修复方面鲜有报道。笔者前期应用发散式体外冲击波治疗肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎等软组织劳损性疾病获得了满意效果[9-11]。本研究拟观察在核心稳定性训练基础上，应用RESWT对产后腹直肌分离疗效的影响，以期为产后康复提供一种安全有效的物理治疗手段。

1 资料与方法

1.1 样本量计算

根据两独立样本量计算公式n=2×[（μα/2+μβ）×σ/δ]2 估算样本量，参考《产后腹直肌分离康复治疗研究进展》[3]以腹直肌间距（inter recti distance，IRD）为核心观察指标。根据前期临床实践和预实验结果，治疗前IRD（4.37±1.44）cm，治疗后IRD平均降低1.15 cm。取α=0.05，则μα/2=1.96；把握度（检验效能）为90%，β=0.1，则μβ=1.282；组间均数差（δ）为1.15，合并标准差（σ）为1.44。代入公式计算得出每组样本量n=32.96，考虑脱落率为10%，最终确定每组样本量37例，总样本量74例。

1.2 一般资料

选取2024年1月至12月于中国人民解放军总医院第七医学中心康复医学科就诊的产后DRA患者74例，采用随机数字表法将其分为对照组（核心稳定性训练）和观察组（RESWT+核心稳定性训练），每组37例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经中国人民解放军总医院第七医学中心医学伦理委员会审核批准（伦审第S2025-061-01号）。

1.3 纳入、排除及剔除标准

1.3.1 纳入标准①符合产后DRA诊断标准，腹直肌间距（inter recti distance，IRD）＞2 cm；②产后＞42 d，恶露干净；③年龄25～40岁，产次≤2次；④盆底肌Ⅰ类肌及Ⅱ类肌肌力≥3级；⑤自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①剖宫产瘢痕尚未愈合，日常活动存在牵扯疼痛；②合并有产褥期感染、胃肠粘连；③盆底肌力＜Ⅲ级；④合并恶性肿瘤，血液系统及免疫系统疾病；⑤骨与关节疾病影响功能锻炼；⑥有冲击波禁忌证[5]；⑦依从性较差，不能配合完成治疗。

1.3.3 剔除标准①在研究过程中，接受其他治疗方法；②各种原因导致治疗中断，不能继续治疗。

1.4 研究方法

1.4.1 核心稳定性训练对照组进行核心稳定性训练。1次/d，每周连续训练5 d，休整2 d[12-13]。①腹式呼吸训练（膈肌）：仰卧位，屈髋屈膝双足平放于床面，待呼吸平稳后，经鼻缓慢吸气持续4～6 s至腹部隆起，胸廓保持不动；缓慢经口呼气持续6～8 s，腹部逐渐回缩，整个呼气过程尽量保持腹部肌肉收缩。10～15 min/次，1次/d。②死虫训练（腹横肌、盆底肌）：仰卧位，头、躯干、骨盆紧贴地面，双上肢伸直上举，使上肢与躯干成直角；双下肢屈膝90°抬起，大腿垂直地面，小腿平行地面。吸气时，缓慢将一侧下肢伸直下放（离床面约15 cm），同时对侧上肢向头顶方向伸展保持悬空；呼气时，用腰腹核心力量将伸展的上下肢拉回起始位置。交替进行，左右各1次为1组，10次/组，练习3组。③侧桥训练（腹斜肌、臀中肌）：侧卧位，下方手臂屈肘90°，上臂外展与躯干成直角，双腿并拢伸直，下方侧腹和髋部同时发力，挺起躯干后坚持5～10 s，缓慢下落，10次/组，练习3组。④臀桥训练（腰背肌、臀大肌、腘绳肌）：仰卧位，屈髋屈膝，双足平放于床面，手臂伸直贴于床面，掌心向下。呼气时，足跟发力，臀部收紧抬髋至肩膝呈直线，保持5 s；吸气时，缓慢放下臀部。10～15次/组，练习3组。

1.4.2 体外冲击波治疗观察组在核心肌群稳定性训练基础上，采用比利时Gymna发散式体外冲击波治疗机进行治疗。患者仰卧位，屈髋屈膝，令患者上背部抬离床面，腹部发力，沿腹前壁正中线向外分别于平脐，脐上、下4.5 cm触及腹直肌肌腹及分离区域，定位并做标记。设置冲击频率为7 Hz，探头10 mm，治疗压力2.0 Bar，冲击次数2 000次。探头沿标记的体表区自上而下、由外向内交替做纵向、横向震波冲击，1次/周，治疗5次。

在5 d核心稳定性训练后次日进行冲击波治疗，每次冲击波治疗结束24 h内避免局部热疗或热敷及运动训练。

1.5 观察指标

比较治疗前及治疗5周后两组腹围、IRD、腰背痛评分和生活质量评分[3-5]。

1.5.1 腹围患者空腹状态，保持站立位，双脚并拢，双臂自然下垂，均匀呼吸。以肚脐为基准，软尺紧贴皮肤均匀绕腹一周，以不产生压迫感为宜。在呼气末读取数值，重复测量2～3次，取平均值精确至0.1 cm。

1.5.2 IRD患者空腹状态或进食2 h以上，仰卧位，屈髋屈膝，双足平放于床面，双手置于身体两侧，腰背部放松贴于床面，自然呼吸。测试者用手指在平脐、脐上和脐下4.5 cm处定位两侧腹直肌内侧边缘。卡尺校准归零，垂直于腹白线用两测量爪轻触腹直肌内侧缘，读取两内侧缘之间的距离，每个点重复测量2～3次，取平均值。

1.5.3 腰背痛评价采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者腰背疼痛程度，“0”=无痛，“10”=最剧烈疼痛，VAS越高，疼痛越重；反之，则疼痛越轻[14]。

1.5.4 生活质量评价采用世界卫生组织开发的生活质量简明评估量表（World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）对患者生理、心理、社会关系和环境4个维度进行评估，包含26个条目，总分100分，标准化得分越高，代表生活质量越好[15]。

1.6 质量控制措施

严格按照纳入及排除标准筛选受试者，通过随机、盲法进行试验分组。对干预措施和评定方法进行标准化培训，确保按“同一规则”操作。数据录入双人独立核对，减少人为录入错误，确保数据最终状态可追溯。

1.7 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（ pagenumber_ebook=84,pagenumber_book=78

）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[例（%）]表示，组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在研究过程中，观察组和对照组因个人原因中断治疗各剔除1例，余36例进入结果分析。

2.1 两组治疗前后腹围比较

治疗后，两组腹围低于治疗前，且观察组腹围低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后IRD比较

治疗后，两组IRD低于治疗前，且观察组IRD低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后腰痛VAS、生活质量WHOQOL-BREF评分比较

治疗后，两组VAS评分低于治疗前，WHOQOLBREF评分高于治疗前；且观察组VAS评分低于对照组，WHOQOL-BREF高于对照组（P＜0.05）。见表4～5。

3 讨论

腹直肌是腹部核心肌群之一，具有多种生理功能，在维持脊柱和盆腔稳定性及活动度方面发挥重要作用[16]。产后腹直肌分离患者腹壁完整性受损、核心力量减弱，可导致脊柱和骨盆的稳定性降低，进而引起腰背部疼痛，盆底功能障碍，如尿失禁、肛门失禁及盆腔脏器脱垂等。因此产后早期进行腹直肌分离修复已成为产后康复的一项重要内容，并成为相关专业人员和孕产妇关注的热点。

在DRA的康复治疗方法中，运动疗法，特别是核心稳定性训练对修复腹直肌分离、稳定脊柱和骨盆、减轻腰背疼痛等具有显著效果。已有研究证实，核心稳定性训练可明显减小产后DRA患者腹围、IRD，增加腹直肌厚度，改善盆底肌功能和Oswestry残疾指数[17-20]。本研究中，笔者采用腹式呼吸、死虫、臀桥、侧桥等经典核心稳定性训练干预产后DRA患者，连续训练5周。结果显示，与治疗前比较，治疗后两组DRA患者的腹围、IRD减小，腰痛VAS评分降低、生活质量评分提高，提示核心稳定性训练在修复产后腹直肌分离、减轻腰背疼痛方面疗效确切。

神经肌肉电刺激疗法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是产后DRA临床常用的物理因子治疗，通过不同脉宽和频率的低频电刺激腹部肌肉，可有效减小IRD、腹围，增加腹直肌、盆底肌肌力，提高生活质量，联合运动疗法效果更为显著[21-22]。该作用机制与NMES能在相对较低的刺激水平下激活Ⅱ型神经纤维和募集Ⅰ型神经纤维，兴奋运动皮质相关[23-24]。基于NMES治疗产后DRA作用机制的启发，笔者探索性地观察在核心稳定性训练基础上，应用RESWT治疗产后DRA的疗效。结果显示，治疗后观察组腹围、IRD和腰痛即时VAS评分低于对照组，生活质量评分高于对照组，提示RESWT在修复产后腹围、IRD，减轻腰背痛，提高生活质量方面发挥了积极促进作用。

孕中的激素刺激、机械压力和器官移位等会造成结缔组织弹性发生变化，腹壁完整性受损，腹直肌的弹性下降、肌力降低，双侧肌腹在腹白线处分离，进而引起IRD增大。冲击波机械传导可以将物理刺激转化为生化信号，从而改变组织的压缩力和拉力，增加微循环，改善新陈代谢，增加膜的渗透性促进应力纤维生长以促进组织愈合等[6,25-27]。本研究结果提示ESWT联合核心稳定性治疗产后DRA效果更为确切，考虑可能有以下原因：①RESWT机械性能量刺激能够诱导组织修复的关键细胞——成纤维细胞的增殖，并激活该细胞活性，增加胶原合成，从而增强腹直肌筋膜弹性，加速组织修复；②RESWT在能量传递过程中，可造成不同密度组织之间产生能力梯度差和扭拉力，激活腹直肌自主反应，增加厚度，缩短IRD；③RESWT发生机械效应后可引发一系列信号通路改变，抑制神经末梢兴奋性，从而缓解产后伴随的腰背痛症状。

本研究不足之处在于，样本量较小、干预时间较短、研究后的跟踪随访资料有脱落；因产妇个体差异及耐受程度，冲击波剂量有个别未做到统一。

RESWT联合核心稳定性训练通过“结构修复+功能强化”的双重机制，可有效改善产后DAR患者腹围、IRD，减轻腰背疼痛，提高产妇生活质量。下一步笔者将延长随访时间，观察疗效持久性；纳入更多样本量，设置RESWT单因素变量分析，进一步证实RESWT疗效的确切性；结合其他技术（如针灸、电刺激等）进一步优化方案，为产后康复提供一种新的非侵入性、安全有效的物理治疗手段。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1]BENJAMIN D R，FRAWLEY H J，NORA S，et al.Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle（DRAM）and musculoskeletal dysfunctions，pain and quality of life：a systematic review[J].Physiotherapy，2019，105（1）：24-34.

[2]MOTA P，PASCOAL A G，CARITA A I，et al.Normal width of the inter-recti distance in pregnant and postpartum primipa rous women[J].Musculoskelet Sci Pract，2018，35（2）：34-37.

[3]封盼盼，孙武东，曲艺，等.产后腹直肌分离康复治疗研究进展[J].中国康复理论与实践，2022，28（9）：1065-1072.

[4]丘小娟，邢贞通，颜励，等.产后腹直肌分离诊治进展[J].解放军医学院学报，2020，41（10）：1042-1045.

[5]孙秀丽，李环，苏园园，等.产后腹直肌分离诊断与治疗的专家共识[J].中国妇产科临床杂志，2021，22（2）：220-221.

[6]中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会.中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2023年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2023，15（9）：1-20.

[7]盛炜，张丽，李美蓉，等.体外冲击波疗法促进组织修复及再生的机制综述[J].解放军医学院学报，2020，41（6）：638-642.

[8]安东，刘阳，杨通江，等.体外冲击波疗法在烧伤创面修复和烧伤后瘢痕治疗中的应用[J].中国组织工程研究，2022，26（20）：3265-3272.

[9]张立俭，黄振俊，祁昌杰，等.两种治疗方法对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎的疗效[J].海军医学杂志，2021，42（4）：387-390.

[10]张立俭，黄静宜，祁昌杰，等.温针灸“肩三针”结合体外冲击波治疗劳损性冈上肌腱炎[J].中医学报，2020，35（9）：2024-2027.

[11]黄静宜，张立俭，王慧珍，等.放射式体外冲击波治疗肱二头肌长头肌腱炎的远期疗效观察[J].解放军医学院学报，2017，38（9）：850-852.

[12]LAFRAMBOISE F C，SCHLAFF R A，BARUTH M.Postpartum exercise intervention targeting diastasis recti abdominis [J].Int J Exerc Sci，2021，14（3）：400-409.

[13]武广艳，张冉，王璐，等.核心肌群运动控制训练对产后腹直肌分离的效果[J].中国康复理论与实践，2023，29（8）：948-953.

[14]ESCALONA-MARFILC，CODAA，RUIZ-MORENOJ，et al.Validation of an Electronic Visual Analog Scale mHealth Tool for Acute Pain Assessment:Prospective cross-sectional study[J].Med Internet Res，2020，22（2）：e13468.

[15]FEELEMYER J P，JARLAIS D C D，ARASTEH K，et al.Changes in quality of life（WHOQOL-BREF）and addiction severity index（ASI）among participants in opioid substitution treatment（OST）in low and middle income countries:an international systematic review [J].Drug Alcohol Depend，2014，134：251-258.

[16]MOTA P，PASCOAL A G，SANCHO F，et al.Test-retest and intrarater reliability of 2-dimensional ultrasound measurements of distance between rectus abdominis in women[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42（11）：940-946.

[17]LEE D，HODGES P W.Behavior of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis：an observational study[J].J Orthop Sports Phys Ther，2016，46（7）：580-589.

[18]TUTTLE L J，FASCHING J，KELLER A，et al.Noninvasive treatment of postpartum diastasis recti abdominis：a pilot study[J].J Women’s Health Phys Ther，2018，42（2）：1.

[19]李莉，邓燕梅，丘青，等.高频超声在产前和产后腹直肌检查中的应用研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2021，19（6）：576-579.

[20]乔彩娜，吕振，黄秋晨，等.肌肉能量技术联合核心稳定性训练对产后女性骶髂关节功能障碍的影响[J].中国康复，2023，38（3）：178-183.

[21]季华，胡晓梅，吴吉林，等.神经肌肉电刺激辅以Flexi-bar运动训练治疗产后腹直肌分离的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2024，28（4）：131-135.

[22]史海燕，王兆蒙，张超，等.神经肌肉电刺激联合凯格尔运动治疗产后腹直肌分离及便秘的疗效观察[J].中国妇幼保健，2021，36（21）：4924-4927.

[23]GREGORY C，BICKEL C.Recruitment patterns in human skeletal muscle during electrical stimulation[J].Phys Ther，2005，85（4）：358-364.

[24]TINAZZI M，ZARATTINI S，VALERIANI M，et al.Longlasting modulation of human motor cortex following prolonged transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS）of forearm muscles：evidence of reciprocal inhibition and facilitation[J].Exp Brain Res，2005，161（4）：457-464.

[25]D’AGOSTINO M C，CRAIG K，TIBALT E，et al.Shock wave as biological therapeutic tool：From mechanical stimulation to recovery and healing，through mechanotransduction [J].Int J Surg，2015，24（Pt B）：147-153.

[26]JAALOUK D E，LAMMERDING J.Mechanotransduction gone awry[J].Nat Rev Mol Cell Biol 2009，10（1）：63-73.

[27]MORALLI M R，CALDWELL N J，PATIL P V，et al.An in vivo model of for investigations of mechanical signal transduction in trabecular bone [J].J Bone Miner Res，2000，15（7）：1346-1353.

【作者机构】	中国人民解放军总医院第七医学中心康复医学科；中国人民解放军总医院第八医学中心康复医学科；中国人民解放军总医院海南医院康复医学科
【分类号】	R493
【基金】

发散式体外冲击波联合核心稳定性训练治疗产后腹直肌分离的效果

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