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葛根黄芩黄连汤出自《伤寒论》，为治疗湿热痢的代表方之一，现代多用于治疗痢疾、夏季腹泻、溃疡性结肠炎等[1-3]。张立山教授善用经方，认为葛根黄芩黄连汤之解表清里可用于诊治呼吸系统疾病。下焦湿热得祛，气机得畅，浊阴得降，清阳得升，咳喘之证自除。

张教授为北京中医药大学东直门医院主任医师，教授，博士生导师，师从首都国医名师武维屏教授，学问崇张仲景之术，临证处长沙之方，深研《黄帝内经》《伤寒论》等典籍医理，运用于临床，屡获奇效。其临床实践中广泛应用该方治疗鼻炎、上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺癌靶向后不良反应等肺系疾病，效果显著。通过查阅文献发现，该方治疗呼吸系统疾病的应用报道较少，故总结张教授葛根黄芩黄连汤治疗经验，探讨该方在肺系疾病中的运用要点，并附临床验案加以说明，以飨同道。

1 葛根黄芩黄连汤的原文及分析

葛根黄芩黄连汤出自《伤寒论》[4]第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”组成：“葛根八两、黄芩三两、黄连三两、炙甘草二两。”

1.1 葛根黄芩黄连汤的病机与治法

该病本为“太阳病，桂枝证”，应以桂枝汤法解肌祛风，调和营卫，医者却以下法攻之。患者表邪未解，加以下法诱导，邪气由表入里，化热而下迫于大肠，故现“利遂不止”，此为桂枝证之误下。“脉促者”意为患者此时脉象偏于实，呈现上涌之象，表示人体抗邪之趋势仍欲向外达表，患者表仍未解。张教授认为临床见该类患者脉象多偏大偏长，寸脉上涌，甚而超过本位。太阳病误下后，湿热之邪困于内，浊阴不降而清阳难升，气机阻滞，肺失于宣发肃降故而气喘。湿热内蕴，大肠主津失司，肺失于通调水道，水湿从皮毛而解故汗出。陈修园《长沙方歌括》[5]云：“涌于华盖，肺主气而上喘；肺主皮毛而汗出。”

患者此为表邪未解，热陷大肠，表里同病。尤在泾[6]言：“喘而汗出，为热在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。”原方重用葛根，升发清阳之气而散表邪，《神农本草经》[7]记载葛根“起阴气”，即可升津止泻。《本草纲目》[8]载：“盖麻黄乃太阳经药，兼入肺经，肺主皮毛；葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉。所以二味药皆轻扬发散，而所入迥然不同也。”葛根入阳明经，虽发汗力较弱，但仍可解表。以黄连、黄芩苦寒燥湿而下逆气。《名医别录》[9]云黄连“主治久下泄澼、脓血”。《神农本草经》[7]中黄芩“味苦平。主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水”。两药合用，以加清热燥湿止利之功。甘草为使，缓其中而调和诸药。全方共奏解表、清热、止利之功。

1.2 葛根黄芩黄连汤的应用拓展

历代医家借鉴张仲景之说，进一步发展葛根黄芩黄连汤的治疗范围。《伤寒论今释》[10]言：“凡有里热，而病势仍宜外解者皆葛根黄芩黄连汤所主。”《皇汉医学》[11]曰：“治平日项背强急，心胸痞塞，神思悒郁不舒畅者，或加大黄；心下痞塞，胸中冤热，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄甚效。”《金镜内台方议》[12]曰：“此方亦能治阳明大热大利者，又能治嗜酒之人热喘者。”现代临床中，该方多用于治疗各类肠道腹泻疾病、2型糖尿病、皮肤疾病等[13-14]。

2 葛根黄芩黄连汤在肺系疾病中的应用

张教授认为，葛根黄芩黄连汤可广泛应用于肺系疾病，其治疗鼻炎、上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺癌靶向后等均取得良好的效果。原文中指出“喘而汗出者”可用葛根黄芩黄连汤，该方既可解表，又可清肺胃阳明之热。虽葛根解表之力较弱，但该方重用葛根半斤，仍有较好的解肌散邪退热之效。黄芩归肺经，可清肺热，黄连可泄肺火，可治疗肺热引起的咳嗽、咳痰。若患者痰热证较著，可加用清肺化痰之品，增强原方清肺之力。历代医家使用葛根黄芩黄连汤治疗肺系疾病的记载较少，张教授认为运用葛根黄芩黄连汤治疗肺系疾病的关键在于把握其核心特征。

2.1 治疗大便不成形的肺系疾病

临床发现，许多肺系疾病患者兼有大便溏稀、便次增多、气味臭秽、便黏马桶等表现。肺与大肠本相表里，《灵枢·本输》[15]载：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”肺气以降为和，大肠以通为用，肺主行水，大肠主津，两者升降相因，共调津液。因此受邪时肺与大肠则易相互影响，出现肺肠同病。《黄帝内经素问集注》[16]曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为中气喘争。”《寓意草》[17]言：“肺中之热无处可宣，急奔大肠……是以泻利无休也。”邪犯大肠，传导失司，致肺之宣降失常，可见咳喘。燥金受邪，下移大肠，可见便秘、腹泻。现代医学提出“肠-肺轴”理论，呼吸系统和消化系统两大黏膜器官间有密切联系，当一处黏膜发生病变时，可通过黏膜免疫途径影响另一处[18]。

张教授认为，葛根黄芩黄连汤可用于治疗肺系疾病之大便不成形者，肺位最高，易感外邪，且肺为水之上源，肺受邪侵则易出现水液代谢异常，尤其疾病日久，在慢性肺系疾病患者中可见水液代谢的异常。因此，临床可见患者体内本有湿邪停聚，遇外邪则易入里化热，湿热困阻于大肠而见下利，此为表里同病，多症见外感发热、气喘、咳黄痰而兼见大便不成形。现代医学中，肺纤维化患者服用尼达尼布后常可出现腹泻等消化道反应，肺癌患者使用各类靶向药物中，阿法替尼的腹泻发生率为67%～100%，达可替尼的腹泻发生率为77%～97%，其余靶向药物有较高的腹泻发生率[19-20]。该类患者多兼见气喘、咳嗽等肺部不适，张教授以该方治疗效果甚佳。葛根黄芩黄连汤既可解“喘而汗出”，又可治“利遂不止”，既可开宣肺气以止泻，又可通腹泻热以治肺，使表邪解而里热清，实为肺与大肠同治之妙法。

2.2 治疗鼻部不适的肺系疾病

在肺系疾病中，患者除常见的咳、痰、喘、满等肺部症状外，还可见到鼻塞、鼻涕、鼻痛、鼻红、鼻疔，甚则前额疼痛等多种鼻部不适表现。《素问·金匮真言论》[21]言：“西方白色，入通于肺。开窍于鼻，藏精于肺。”《灵枢·脉度篇》[15]曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”肺主一身之气，司呼吸，而鼻为呼吸之气出入的通道，其通气和嗅觉均赖于肺气。肺之宣发与肃降功能正常时，鼻窍通利。外邪袭肺或邪热壅肺，致肺气失于调和，则可见各种鼻部不适症状。

葛根黄芩黄连汤之君药葛根为阳明经主药，《本草纲目》[8]引王好古曰：“升也，阳也，阳明经引经之药也。”《医宗金鉴·伤寒心法要诀》[22]述：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。”手足阳明经交接于鼻。“大肠手阳明之脉……络肺，下膈，属大肠……上挟鼻孔”，“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中”[15]。依照经络循行部位，印证葛根善治鼻部疾病，加之其解肌散邪退热之功，葛根可有效缓解鼻塞流涕、鼻渊、前额疼痛等。张教授认为，葛根黄芩黄连汤能缓解鼻部不适的另一关键点与其清里热，调节大肠气机升降相关。鼻塞等鼻部不适多为上窍不通表现，该方通过调节大肠气机，可使一身之气调和，鼻窍通利。《素问·阴阳应象大论篇第五》[21]云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”浊阴降而清阳升，清窍得养，鼻窍得通。因此，葛根黄芩黄连汤治疗肺系疾病时，特别可用于治疗其中兼有鼻部不适的疾病。国医大师伍炳彩常用葛根黄芩黄连汤治疗额窦炎、鼻衄等均颇有效果[23]。张教授用该方治疗鼻塞、外感伴过敏性鼻炎等症状缓解明显，效果显著。

2.3 治疗颈部困重酸胀的肺系疾病

张教授认为，在肺系疾病的诊治中不能忽略表证，尤其是在慢性肺系疾病中。颈项部不适是表证的体现，且该症状长期存在，提示表证未解。因此，在问诊时要注意患者有无颈项部不适。由于生活工作等诸多因素的影响，在外感表证时兼见颈背部不适感患者较前逐渐增多。部分患者饮食不节，嗜食肥甘厚味、生冷油腻之品，加之工作压力较大，缺乏体力锻炼，多有湿邪困聚于内。常可见患者体格壮实、颈后富贵包、伴有大便黏腻、怕热多汗、汗出黏腻臭晦、口腔异味明显等，且该类患者每遇外感后，除常见的恶寒发热、咳嗽流涕等症状外，还可出现颈项部不适。《伤寒论》云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”邪气困阻于患者长期伏案劳作之薄弱处，出现表证未解之颈项部困重、酸胀不适、头晕困倦、肢体乏力，甚或出现肩背部皮疹或色素沉着。则可选取葛根黄芩黄连汤解表清里。针对该类患者，应规劝其改善生活方式，在治疗上解表之外要加以清热祛湿之法，祛除患者病邪，缓解颈项部症状。

葛根黄芩黄连汤为治疗该类外感且伴有颈项不适肺系疾病的重要方剂。该方重用葛根，其可解肌散邪，祛除外感，辛散之性推动气血运行，可增液舒筋，柔筋脉，缓解颈项部拘急，还可载药上行，引药上入脖颈部。“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。《伤寒论》中葛根汤为现代治疗颈椎病的经典方之一，该方与葛根汤有相似之处，究其病机，葛根汤治疗颈项不适为感受风寒而发，以拘急不舒为主要表现，葛根黄芩黄连汤治疗湿热困阻的颈项不适、困重、酸痛、大便黏腻等，方中黄芩黄连清热燥湿，可清里热而祛湿邪。

2.4 张教授用方经验

张教授临床善用葛根黄芩黄连汤治疗各类肺系疾病。其使用该方治疗呼吸疾病时强调遵伤寒原方重用葛根，惯用葛根之量为24 g，以保障其发表解肌之力。此外，张教授对葛根黄芩黄连汤的加减合方颇有心得。若患者腹胀明显，可加用木香行气除满；若黄痰量多，痰热较重，可加桔梗、鱼腥草清上之痰热；若患者兼有舌暗等血瘀之象，可加赤芍以活血化瘀；若兼口渴畏冷饮，或下肢凉，上热下寒，可加肉桂。该方治疗患者症状缓解后可酌情加北沙参等以养阴生津。使用该方时，脉象不必拘泥于“脉促”，若患者表现出葛根黄芩黄连汤证而脉细滑，此多兼有血虚水盛证，可与当归芍药散合用，加以健脾利湿，养血调肝；葛根黄芩黄连汤证患者内有湿邪，湿为阴邪，若兼乏力思睡、畏寒、尺脉弱等阳虚之象，可合薏苡附子败酱散助阳化湿，收效更捷。

3 验案举隅

患者，男，74岁，2023年5月30日主因“咳嗽、咳痰半年余”初诊于北京中医药大学东直门医院。患者曾于外院就诊，检查胸部CT、肺功能等，提示慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱、双肺慢性炎变、多发小结节，诊为慢性阻塞性肺疾病，予茚达特罗、乙酰半胱氨酸，效不佳。刻下症见：偶咳嗽，咯痰色黄，量不多，大便溏，黏马桶，小便黄，口干不苦，纳可，眠欠安。舌胖淡暗苔薄腻，脉右弦滑，左沉细。既往吸烟史。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，太阳阳明合病。处方：予葛根黄芩黄连汤加减，葛根24 g、黄连10 g、黄芩10 g、炙甘草6 g、桔梗10 g、生薏米18 g、陈皮10 g、当归10 g、鱼腥草30 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

二诊（2023年6月6日）：患者不咳，咯痰量明显减少，自觉出气明显畅快，服药第1剂症状即减轻，第7剂明显改善，今晨无痰，自觉说话声音较前清亮，大便溏，黏马桶，口干，纳佳。舌胖淡暗苔薄黄，脉右弦滑，左沉细。处方：前方续服14剂，煎服法同前。

三诊（2023年6月20日）：患者自我感觉良好，痰极少，既往有稠痰，现几乎没有，大便多数日1行，近3日不成形，日两次。口和，舌胖淡暗苔薄，脉沉细。处方：前方去鱼腥草，加炮附子6 g、败酱草18 g。14剂，煎服法同前。

四诊（2023年7月4日）：患者病情稳定，无痰，大便日1行，基本成形。

按语：初诊时，患者大便溏，黏，痰黄，尿黄，口干，此为痰热湿热之象；单侧脉弦，此为水饮内停；舌暗为瘀血之征。患者上有痰热则咯痰，下有湿热则便溏。该方重用葛根为君药，清阳明之热，升阳止泻。黄芩、黄连苦寒清热，患者痰热之象较重，加桔梗、薏米、鱼腥草、陈皮清上之痰热，当归化瘀止咳，共为臣药。炙甘草调和诸药，是为佐使。二诊时，患者药后痰量明显减少，咳止，且气畅音清，方证对应。大便仍溏，脉象依旧，阳明湿热仍有，前方再进。三诊时，患者症状续减，苔已转薄，脉转沉细，痰湿渐退。患者近3日大便不成形，正气有伤，去鱼腥草减苦寒化痰之品，合薏苡附子败酱散扶正化湿。四诊时，患者症几无，大便已成形。

4 小结

葛根黄芩黄连汤为治疗湿热痢的经典名方，张教授认为该方可用于治疗各类肺疾病。在运用该方时，应重点关注患者有无大便不成形、鼻部不适、颈部困重酸胀等表现，并可将其与当归芍药散、薏苡附子败酱散等合用，可供临床参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学第一临床医学院；北京中医药大学东直门医院呼吸科
【分类号】	R289
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82274453）。

葛根黄芩黄连汤在肺系疾病中的应用探析

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