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脑卒中是全球成人死亡和致残的重要原因，给世界卫生保健系统带来巨大负担[1]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》指出，针刺治疗在脑卒中的早期康复中具有广泛应用，其不仅能改善神经功能预后，而且不良反应轻微（Ⅰ级推荐，B级证据）[2]。

脑卒中属中医学“中风病”范畴。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”针灸通过调理脏腑经络气机恢复神机，以治疗中风病。“神机气立”理论源于《黄帝内经》，有学者认为“神机气立”是仅次于阴阳的高层次概念[3]。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”提出人体生命活动依赖于“神机”与“气立”的协调统一。本文从“神机气立”角度出发，以《黄帝内经》为理论依据，探讨针灸治疗中风病，为中风病临床诊治提供新思路。

1 “神机气立”理论探析

1.1 “神机气立”在《黄帝内经》中的本义

何谓神机？《素问·五常政大论》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”《黄帝内经》中，“神”是自然界万事万物的变化规律。这种规律不仅应用在自然界层面，而且可作用于人体[4]。“机”在《说文解字》中言：“主发谓之机。”“机”是关键之时，造化之源，其变化在于幽微之处[5]。神机，是生命运动变化的内部规律，是生命过程的主宰。后世医家经过理论发挥，认为神机在内为阴阳之气的升降开合，在外为精神意识活动的表现，又称“神明”[6]。神机根于中，维持生命的稳定与平衡；神明发于外，维持生命的精神活动。

何谓气立？《素问·五常政大论》曰：“根于外者，命曰气立，气止则化绝。”所谓气立，即因气而立，是人体以气为生存条件，进行人体与外界间交流，顺应自然环境的一种动态过程。人生天地之间，受四时气候变化的影响，摄取自然界提供的天之清气与水谷之气，通过新陈代谢，完成与外界环境的协调统一。气立一旦停止，生命失去赖以生存的环境和物质基础，就会出现不生不化的死寂状态，故“气止则化绝”[7]。

1.2 “神机气立”在人体中的引申义

神机，调控人体功能活动，发为精神意识、情感思维，是构成人体功能和神质的基础。气立，即因气而立，因气而存，是构成人体结构和形质基础。神机依靠气立构成的物质而得到濡养，气立依靠神机发挥功能得以彰显。神机与气立的协调平衡，是人体神质与形质、功能与结构的协调统一。神机统于脑而分属五脏。气立通过与外界接触的器官，如孔窍、经络、胃肠等沟通内外。一方面，机体因气立感知外界变化，下传至五脏，在五脏生理气化作用下产生信息上传至脑，经过神机的高级整合作用以下达命令，调控五脏六腑，肢体经络的正常活动，适应外界变化，实现功能和结构的协调统一[8]；另一方面，机体通过气立与外界进行物质和能量交换，产生精血津液、脏腑官窍等有形之质构成人体，濡养神机，使神机灵活，意识清晰，思维敏捷，实现形质与神质的协调统一。

2 从“神机气立”理论探析中风病的病机

2.1 中风病的病因病机

“神机气立”理论认为，疾病的发生是因神机与气立的失衡所致，中风病亦然。气立沟通内外，化生营养物质，组成形体结构；神机内部升降，发为精神意识，调控身体功能。神机与气立结合，形成抗病能力，即所谓“正气内存，邪不可干”[9]。一旦正气不足，气立不固，邪客于形，出入异常，身体无法适应外部环境变化，进而影响在内神机，神机受损，升降逆乱，内部功能失调，则发为中风病。

2.2 气立不固，邪客于形是发病的根本

气立不固，邪气入侵，损伤形体是中风病发病的根本，与人体从外环境中摄取的天之清气和水谷之气密切相关。《素问·六节藏象论》提及，五气五味由口鼻自外入内，通过脏腑气化作用产生水谷精微，濡养四肢百骸，使腠理致密，肌肉丰满，筋骨劲强，气立固密，不受邪侵。若饮食失节，劳逸失调，损伤脾胃，一方面气血不足，气立不固，易受邪侵；另一方面内生痰湿，影响气立出入，无法将邪气祛除体外。邪气由浅入深，由皮毛渐至经脉，深入脏腑，损伤形体，影响神机。

气立不固与人体所处的外环境有关系。气立的平衡，是一种在合理幅度内有规律波动的平衡[3]。外界环境平和稳定，气立出入正常，邪气不易损伤形体，脏腑经络活动升降有序，生命保持健康状态。若外界刺激超出人体适应限度，气立出入失畅，邪气侵袭，发而为病。一项对204个国家和地区因温度不适宜导致中风病的研究发现，非最佳温度，尤其是高温增高中风病的发病率和死亡率[10]。这可能与温度升高，腠理开泄，气立不固，易受邪气侵袭有关。

综上所述，气立不固，邪气入侵与摄入非宜之物和外感非时之邪密切相关。邪气通过气立与外界接触的器官侵袭人体。若正气充足，邪气不能深入，形体部分症状明显，神机部分受损轻微，可出现肌肉痿软或挛缩、口角歪斜、皮毛干枯等形体异常表现，属中风病中经络层面。临床上可认为患者关节活动受限可被视为骨和筋变化，肌张力障碍可被视为筋和肉的变化，感觉功能障碍可被视为皮和脉变化[11]。《金匮要略·中风病历节病脉证并治》曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”

2.3 神机受损，邪伤于神是难愈的关键

中风为病，风火痰瘀等浊邪上扰脑窍，脑络阻遏，窍闭神匿，导致脑窍受损，神机无法生发，是对神机的直接损伤[12]。神机传导通路受损，加之气血津液亏虚，不能濡养神机，神机失用，导致脑功能异常，是对神机的间接损伤。弥散张量成像研究显示，中风病后运动障碍的严重程度与双侧皮质脊髓束差异指数密切相关，提示传导通路受损影响神机的功能[13]。气血津液精髓不能随神机升降，五脏六腑失养，可反映于五窍。肝气通于目，出现头倾视深，目光呆滞；心气通于舌，出现舌体不灵，言语謇涩；脾气通于口，出现饮水呛咳，咀嚼无力；肺气通于鼻，出现不别香臭，呼吸低微；肾气通于耳二阴，出现充耳不闻，二便失禁，均提示神机受损严重，由形损变为神伤。此外，脏腑失养，气化不行，五脏精血，六腑清气亏虚，不能上荣神机，出现精神淡漠、神识恍惚，甚则谵妄、嗜睡等神质异常表现。因此，正气不足，邪气深入，神机受损严重，出现五窍失养，精神异常等表现，属中风病中脏腑层面，《金匮要略·中风病历节病脉证并治》曰：“邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”

3 从“神机气立”论中风病后偏瘫的针灸治疗方法

3.1 调补阳明，平衡气立

气立失固常因内在因气血津液不足，经络脏腑亏虚，邪气侵袭，由浅入深，从而损伤形体。中风病进入恢复期，病性转化为虚，是中焦阳明之气由实转虚的过程，治疗宜重视阳明，健全形质[14]。中风病恢复期气立部分症状明显，多见肢体痿软或挛缩、口角歪斜、感觉麻木等，病位多在五体的经筋和皮部。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”一方面，阳明经为多气多血之经，最善调补气血，使四肢百骸气血充盈，形体壮实，气立固密，邪不能居；另一方面，阳明主一身之宗筋，针刺阳明经可激发阳明经气，恢复润宗筋、束骨利机关的功用。初期选用手足阳明经腧穴为主，配合督脉腧穴，扶正祛邪，疏通经络；后期选用手足阳明经腧穴，辅以阴经腧穴，补养气血，调整肌张力平衡，调整肢体结构，从而促进肢体功能恢复[15]。该针刺方法符合现代康复医学布伦斯特伦技术治疗中风病后偏瘫的恢复。阳明经为多气多血之经，布伦斯特伦Ⅰ期针刺患侧阳明经穴位可加强局部血液循环，改善肌肉供氧代谢和肌肉耐力，针刺健侧阳明经穴位可通过锥体束的交叉而激发患侧神经元，选用合谷、曲池、肩髃、丰隆、解溪等穴位，疏通经气上行下达之路，使患者尽早摆脱弛缓期进入痉挛期。布伦斯特伦Ⅱ～Ⅳ期以抑制痉挛，加快分离运动的出现为首要任务，取手阳明经穴兴奋伸肌群以拮抗上肢屈曲痉挛模式，取足阳明经穴兴奋屈肌群以拮抗下肢伸直不收，可选合谷、曲池、梁丘配合少海、血海等关节两端经筋结聚之处穴位，调整上下肢经筋，平衡肌张力。布伦斯特伦Ⅴ～Ⅵ期患者肢体功能基本正常，此时可选足三里、手三里、三阴交、中脘、气海、章门等穴位，调和脾胃，补益气血，充盛形体，为神机的恢复奠定物质基础。

此外，外界环境异常波动，超出人体调节范围，也可导致气立失衡。皮部作为联络内外环境的中介，外可抵御邪气，内可沟通经络脏腑，属于气立部分。皮部浅刺针法可向外抵御气立的邪气侵入，调节内外信息能量交流的“度”，平衡气立出入[16]。可根据子午流注纳甲法，于辰时、巳时针刺脾胃两经，以此时气血最旺盛，气立易通达[17]。

3.2 补肾通督，恢复神机

中风病元神受损，影响神机功能，在外显现为七窍失养，精神异常，在内表现为脑窍损伤，脑功能连接模式改变。中医学对脑的认识由来已久，明确指出脑与肾和督脉关系密切。肾为先天之本，主骨而生髓，所生成的精髓上充于脑，为神机的化生提供物质来源。督脉行于背正中线而统摄诸阳，入脑络肾而使阴精上济于脑，是神机运转的重要通道[18]。因此中风病的治疗多选用足少阴肾经和督脉的腧穴。

足少阴肾经采用补法可调节肾气肾精，使肾之生髓源源不断上注，补益脑髓，充养元神，有利于神机的生发。基于功能磁共振技术研究显示，针刺复溜可激活顶叶皮质、顶下小叶、缘上回等区域，与认知功能、学习记忆、情感运动等功能有关[19]。针刺太溪可激活额中回、额上回等区域，与记忆功能、执行功能相关，即中医“元神”密切相关，一定程度上可反映“肾精”生发“神机”的理论[20]。又因肾开窍于耳和二阴，肾精充足可使听觉灵敏，二便得控；瞳神属于肾，肾精滋于目则眼神明亮；足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”，肾精充，肾气顺则舌能言，口能咽；吸入肝与肾，肾气充沛，则由鼻吸入之气深长和缓。因此，肾精足可使神机反映于外的七窍功能彰显。临床研究显示，运用补肾填精针法针刺百会、八髎等可上下呼应，疏通肾经、膀胱经、督脉经气，改善中风病后膀胱功能，减轻尿潴留[21]。

督脉起于胞宫，夹脊上行至风府，入脑上巅，其经脉走行与皮质脊髓束、脊髓丘脑束等上下行神经纤维基本一致[22]。风痰血瘀痹阻脑络时，宜近取脑部督脉穴位以活血通督，以促进神机通路的恢复。具体操作可取百会、前顶、后顶用皮内浅刺补法，取其“从卫取气”之意，风府用泻法，取其“从营置气”之意[23]。王娇予等[24]研究显示，中风病患者针刺督脉经穴联合西医常规治疗组血清新蝶呤、神经元特异性烯醇化酶等神经因子均低于对照组，提示针刺督脉经穴为主的方案可促进皮质脊髓束重塑，使神机运转的主要通路通畅，促进中风病的恢复。

足少阴肾经腧穴与督脉腧穴搭配使用，可使化源足而通路畅，有利于神机生发，促进神机运转，使大脑高级功能恢复。有学者基于多模态影像组学研究发现，针刺百会、四神聪、廉泉等穴位益髓醒神，可刺激双侧白质纤维束修复，增强左侧语言相关脑网络间的功能连接，促进中风病后失语的恢复[25]。补肾通督与现代医学的溶栓和神经保护不谋而合，临床可根据中风病时间长短和病情不同，或偏重于补肾，或偏重于通督，或补肾通督并重[26]。

4 小结

“神机气立”学说以《黄帝内经》天人合一理论为基础，从人与自然联系层面探讨生命活动。对人体而言，神机在内调控功能活动，发为精神意识，情感思维；气立与外界沟通，化生气血津液精髓等营养物质，组成人体结构。对中风病而言，气立不固，邪客于形是中风病发病的根本；神机受损，邪伤于神是中风病难愈的关键。气立损伤，多表现在气血津液精髓亏虚，形体结构异常。神机损伤，多表现为七窍失养，神质改变。临床治疗应从调补阳明，平衡气立和补肾通督，恢复神机两个方面入手，对人体结构和功能、形质与神质进行调整，改善形神预后，为提高针灸治疗中风病临床效果提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东直门医院脑病科一区
【分类号】	R255.2
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82174331）。

基于“神机气立”理论探讨针灸治疗中风病的思路

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