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冠心病是由冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄、闭塞，冠状动脉供血不足，引起心肌缺血和缺氧的疾病，疾病进展过程中可能并发急性冠脉综合征、恶性心律失常等不良事件[1]。经皮冠状介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能通过导管疏通闭塞的冠状动脉管腔，重建冠状动脉血流，迅速恢复心肌供血，减少梗死的心肌组织，显著降低致死性心脏事件发生率，是目前中国临床治疗急性冠脉综合征的常规方案[2]。然而，PCI虽能快速恢复心肌灌注，但远期心绞痛症状并未得到有效控制，临床发现术后6周即有30%的患者可再次出现心绞痛[3]。其原因可能与心肌缺血再灌注损伤、冠状动脉微血管功能障碍、支架再狭窄、支架内血栓形成等相关[4-5]。常规术后抗血小板聚集、抗凝、调血脂等治疗对PCI术后心绞痛再发缺乏良好效果。因此，探索更有效的干预策略以改善PCI术后患者长期预后，提高生活质量，减少术后心绞痛发生，仍是临床治疗中亟待解决的问题。

本课题组团队根据多年临床科研经验，结合PCI术后心绞痛的现代医学认识，提出“血脉微癥”的病机理论，认为PCI术后心绞痛呈现“以虚为本、瘀毒搏结、癥积于脉”的特点，并以此为切入点治疗，临床常获佳效。本文以“血脉微癥”为立足点，结合临床用药经验，探讨PCI术后心绞痛的中西医结合诊疗策略，以期为治疗提供思路参考。

1 “血脉微癥”含义阐释

“血脉微癥”理论包含两个基本概念，即“血脉”与“微癥”。有关“血脉”含义的描述，最早可见于《灵枢·决气》：“壅遏营气，令无所避是谓脉。”可见“脉”是血液及各种精微物质运行的通道，涵盖现代医学中的血管概念。在生理条件下，血脉具有约束、推动血液运行的作用。然而，一旦阴阳失调、气血逆乱，血脉可作为病变结构和治疗靶点，如《灵枢·小针解》曰：“宛陈则除之者，去血脉也。”“癥”被认为是由异常循行的气血津液停留于局部，交结不移而成的有形病理产物，具有“有形可征、固定不移、痛有定处”的临床特点，如《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”提示癥的形成以血行异常为病理基础。“微”则为微型、微观之意，一方面说明脉内癥积体积微小；另一方面提示癥积形成的部位与现代医学中冠状动脉微血管系统相应。

“血脉微癥”理论涵盖机体正气不足，推动无力，血行缓滞成瘀，瘀久酿毒化火，进而瘀、毒交织搏结，劫灼血液阴津，进而煎熬成“癥”，积于脉内的病理演变过程。从“血脉微癥”角度论治PCI术后心绞痛，强调术后心绞痛再发以无形之气虚为根本成因，瘀毒胶结、热炼津涸是癥积形成的关键，“血脉微癥”形成是PCI术后心绞痛发生的主要微观病理表征，其高度概括“虚-瘀-毒-癥”的螺旋上升式病机特点。

2 从“血脉微癥”论述PCI术后心绞痛的病因病机

尽管PCI术后可快速改善症状、疏通堵塞血管，但可引起冠状动脉血管损伤、炎症反应加剧，甚至导致斑块脱落，进而造成新病变，如内皮功能障碍、血栓形成和狭窄出现[6]。临床观察显示，PCI术后改善冠状动脉微血管功能的效果不佳，部分患者术后仍心肌组织灌注不良[7]。此外，PCI术后患者证型以虚证为主，气虚血瘀证患者可占37.2%[8]；若此时未纠正患者正气亏虚状态，导致气血推动无力、运行不畅，则易滋生痰瘀等实邪，引发胸闷、胸痛等症状，故术后12周标实证患者比例上升而虚证患者比例下降[9]。由此可见，PCI术后心绞痛符合本虚标实的病理特点，可将“血脉微癥”视为PCI后心绞痛的中医微观病机。

2.1 正气亏虚，脉络损伤，不荣则痛

急性冠脉综合征患者以中老年人居多，其体质常具有素体正气亏虚的基本特点，如《黄帝内经》曰：“天癸已竭”“年四十而阴气自半，起居衰也。”[10]加之患者冠心病病程迁延，脏腑功能受损，正气耗伤，故可认为正气亏虚是PCI术后患者“虚-瘀-毒-癥”病理演变过程的始动因素与核心病机关键[11]。中医学理论认为，PCI属有创操作，金刃刀伤虽可损伤脉络膜腠，但《血证论》中有“刀伤乃是气分之血”的论述，可见尽管表现为脉络血肉破损，PCI术后并发症仍以损伤患者正气为根源[12-13]。术后患者需长期服用药物，阻碍脉络自我修复过程，陈可冀院士认为PCI术后患者心气亏虚，气血失和，瘀血内潜心脉[14]。综上所述，PCI术后患者常见心气不足，脉道受损，营血生化乏源，心脉不通，心体失于濡养，不荣则痛，故出现心绞痛。

2.2 瘀毒凝结，癥积渐成，不通则痛

气虚推动无力不能行血，血行滞缓，甚至停于脉管内局部形成瘀血；代谢废物停留于里，壅遏脉道，血运受阻，又使瘀血更甚。瘀血滞留于脉道胶着成巢，给邪气稽留提供良好环境。加之冠心病患者常兼有高脂血症、糖尿病等多种全身慢性基础疾病，脂浊、糖浊等阳邪堆积于脉内[15]。阳气无以布散，日久则郁而化热成毒，《素问·异法方宜论》曰：“瘀热蒸腐，则成痈疡。”提示脉管内热盛肉腐，瘀热互结酿毒的病理变化[16]。“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，说明瘀毒交织难解，相互搏结成癥的过程。瘀为毒之基，血瘀则毒邪有根，气机郁闭而邪无出路则蕴热蓄酿成毒，毒得瘀则痼着难祛；毒可助瘀的生成，毒盛则灼津炼血，气血逆乱而化生无制，瘀得毒助则胶结愈甚。多数学者认为，PCI术后能遗留阳毒于脉内，煎熬阴津、熏蒸血脉[17]。日久则血中阴液涸竭凝滞成块，形成癥积堵塞脉道，血脉不通，脉管干枯失柔，舒缩功能失常，脉络绌急，心脉不通则痛，故见心绞痛。

2.3 PCI术后“血脉微癥”的临床特点

PCI术后“血脉微癥”具有病位深伏、不易消散、反复发作的特点。由于PCI中常伴随斑块碎片栓塞、再灌注损伤、微血管重构障碍及术后炎症反应激活等，导致继发性微血管损伤，使微血管功能障碍成为影响患者预后的关键部位，与中医理论中“久病入络”相吻合[18]。《临证指南医案》云：“经几年宿病，病必在络”“初为气结在经，久则血伤入络。”冠心病患者病久正气不足[19]；加之PCI耗伤，鼓动乏力，气血难以灌蓄至心络，进而癥积渐成[20]。“微癥”多深伏在心脏细小络脉中，甚或积于心脏气血运行的末端位置，病位较深且易聚而不易散[21]。急性冠脉综合征患者多伴随由糖尿病等基础疾病导致冠状动脉微血管病变[22]；PCI仅能通过放置支架等机械手段扩张血管，开通局部狭窄的大血管，却无法有效改善微血管血流灌注，未能纠正血管内高脂环境、剧烈炎症反应及凝血功能异常等不利微环境，患者全身动脉粥样硬化进程并未得到有效控制[23]。PCI术后患者开始以虚证表现为主，但一段时间后可出现口干、口苦、便秘、烦躁、苔黄腻等内蕴瘀热症状，体内瘀毒互结，火热熏蒸，损伤阴液，使癥积干涩坚硬，牢伏于血脉，难以去除[24]。术后患者如果未严格控制危险因素，长期处于内皮损伤、炎症激活、高凝倾向共同构成的“瘀毒”内蕴状态，极易再次形成斑块或诱发微血管痉挛[25]。已成之癥积又可阻碍气血布散，心体失濡，脉气愈亏，瘀阻愈甚，毒炽愈烈，癥积愈难解，进入“因虚致瘀，瘀阻酿毒，瘀毒互结成癥，癥损心脉”的恶性循环，导致心绞痛反复发作。

3 基于“血脉微癥”理论治疗PCI术后心绞痛

“血脉微癥”理论强调“以虚为本、瘀毒搏结、癥积于脉”的动态演变规律，因此临床实践时若一味活血消癥，难免攻伐太过，耗气伤血，而应根据病情演化阶段，明辨标本虚实，消补并济、通养并施。

3.1 扶正补虚，荣血养形

正虚既是PCI术后心绞痛病理链条的始动环节，又是病情变化后的必然结果，益气扶正的治疗原则应贯穿治疗始终。正气充一方面推动有力，营卫周流不息，经络通畅和调，有助于痰浊、血瘀等病理产物的消散；另一方面生化有源，益于修复损伤的脉络。常以人参养荣汤加减为底固护正气、补气生血，方选人参、白术、黄芪等补气健脾之药健运中焦；以当归、白芍、益母草、鸡血藤等养血荣血以行血，使补而不滞、行而不峻，意在促进脉体恢复和病理产物排出。临床研究显示，该方能显著减轻PCI术后气虚血瘀证患者心绞痛症状，提高左室射血分数，改善心功能[26]。若患者以元气大亏为特点，则以大剂量红参大补心之元气，红参为人参经蒸熟后的干燥制品，更善于补气培元[27]；并可佐以党参、刺五加等其他补气药通补一身之气；若以阴血亏为主，则以枸杞子、桑葚、阿胶等滋阴养血；若以元阳亏虚为主，则以酒苁蓉、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等温阳化气；并配伍陈皮、枳实、紫苏梗等理气之品调畅气机，符合心脉以通为用的生理特点，防止补益滋腻之品碍胃滞脉。

3.2 活血化瘀，清热解毒

瘀毒搏结、闭阻心脉是PCI术后心绞痛发作的关键病机，PCI术后初期，邪客血脉而痼结未成，患者体内血液稠厚滞涩的状态亟须改变。刘教授认为PCI术后患者心气已亏、脉络受损的特点，使临床治疗初期应避免大量应用如川芎等辛香温热燥烈的行气活血药耗竭血中阴津，应选生地黄、牡丹皮、丹参等养血活血药，以求新血生则脉络得荣、瘀血得通。若患者出现舌紫暗、有瘀斑、脉涩或疼痛剧烈等表现，提示血液瘀滞之象明显[8，28]；可酌情加牛膝、红花、三七、桃仁、鬼箭羽等活血化瘀力强的药物。瘀久则生热，毒得热则成，若瘀毒搏结则极易出现恶性心血管事件。临床应重在清热解毒，可遵循陈可冀院士“清解不妄泻，瘀毒不忘虚”的理论基础，根据热毒所在病位不同，配伍适当的清解之品。此时热毒蒸腾，气乱脉凝，当以大黄、虎杖通血脉，散热毒，大黄有“主下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功，既可导血瘀下行、宣通涩滞，又能清热解毒、荡涤郁热[29]；虎杖具有通散之效，能“破瘤血症结，恶瘕扑损瘀血”“压一切热毒”[30]；本课题组前期研究显示，虎杖有效成分能稳定动脉粥样硬化斑块，延缓病情进展[31]。若气分热毒炽盛，症见发热、面赤、口渴等，以黄芩、黄连清解气分热毒。若心经火热过盛，心神受扰，出现烦躁、失眠、口舌生疮等心经实火证，则用栀子泻火除烦、清心凉血。患者PCI术后可见情志不遂，郁怒伤肝化火[32]；若以肝胆火热为主，则配伍龙胆草、川楝子、延胡索疏肝理气，清泻肝经郁热。此外，刘教授常配伍小剂量金银花、连翘之轻清之品，意在“透热转气”，使热毒之邪外达。

3.3 软坚消癥，搜风通络

针对有形癥积，治疗宜延用《素问·至真要大论》提出“坚者削之，结者散之，留者攻之”的原则，采取软坚散结消癥法[33]。根据PCI术后“血脉微癥”坚硬深伏、蓄热蕴毒的特点，临床可采用夏枯草、山慈菇、蒲公英等清热解毒散结，配伍半夏、昆布等化痰软坚，或三棱、莪术等破血结。细小而纵横交错的络脉是濡养心脏的重要场所，在周身经脉中循环流注的气血经由心络逐渐变成网状弥散，以完成营养物质和代谢废物的输布交换。血脉微癥深伏于孙络之间，性质干涩坚硬，常规活血化瘀之品药性走而不守，难入奇经细络。此时应效仿叶天士《临证指南医案》提出的“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”法[34]。取虫蚁搜剔之品，深入隧络，破滞通瘀，如水蛭、地龙、全蝎、僵蚕之品。此外，“络以辛为泄，以通为用”，可用穿山龙、路路通等风药宣畅气机，以通经络窍道，起解痉复脉之效[35]。“凡藤蔓之属，皆可通经入络”[36]；可取首乌藤、鸡血藤、忍冬藤等藤类药物舒筋活络。并加以玄参、麦冬等滋阴之品，制风药燥烈之性。

4 验案举隅

患者，男，48岁，2024年12月24日初诊于中国中医科学院西苑医院门诊。主诉：胸闷、胸痛反复发作2年余。患者1年前无明显诱因出现胸闷，偶有胸前区刺痛，持续约5 min可自行缓解。2022年11月10日因“突发胸痛2 h”就诊于当地医院急诊，检查冠状动脉造影示：左主干未见明确狭窄及阻塞性病变，左冠状动脉前降支近中段中度狭窄，约50%狭窄，回旋支中远段多处狭窄，70%～80%，右冠状动脉近中段重度狭窄。诊断为“冠心病，急性下壁心肌梗死，2型糖尿病，高脂血症”，予右冠状动脉置入支架1枚，并口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、瑞舒伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸二甲双胍片、格列美脲片抗血小板，扩张冠状动脉，调脂稳斑，控制血糖等药物治疗。2023年3月患者于中国医学科学院阜外医院复查冠状动脉造影示：左冠状动脉回旋支近段狭窄90%，第1对角支近段狭窄80%，前降支慢血流，左冠状动脉回旋支远段狭窄80%，患者要求保守治疗，未行冠状动脉血运重建术。患者后于2024年10月28日再次置入支架1枚（具体不详）。术后患者规律口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、阿托伐他汀钙片、依折麦布等药物治疗。患者因仍胸闷、胸痛反复发作就诊。刻下症见：偶有胸前区憋闷疼痛，活动及情绪刺激后加重，乏力气短，偶有头晕、心悸，平素脾气急躁，自汗，纳可，睡眠差，大便干，小便调。舌暗红，苔腻色微黄，舌下络脉迂曲，脉弦涩。心电图示：窦性心律，病理性Q波（Ⅱ、Ⅲ、aⅤF），T波异常（Ⅴ1～Ⅴ3）。既往2型糖尿病病史3年，现口服吡格列酮二甲双胍15 mg，每天2次，脯氨酸恒格列净5 mg，每天1次，阿卡波糖50 mg，每天3次降血糖，自述血糖控制可。高脂血症病史1年，现口服依折麦布10 mg，每天1次，阿托伐他汀钙片20 mg，每天1次控制血脂。西医诊断：冠心病，冠状动脉支架置入术后状态，陈旧性下壁心肌梗死，2型糖尿病，高脂血症。中医诊断：胸痹（气虚血瘀证、瘀热互结证）。治法：益气扶正通脉、清热活血化瘀。处方：黄芪30 g、党参15 g、茯苓12 g、清半夏10 g、黄连10 g、黄芩12 g、郁金15 g、醋延胡索15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、丹参15 g、牛膝15 g、熟地黄15 g、甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者适度活动，避免劳累、情绪激动，继续西药基础用药。

二诊（2025年1月7日）：患者胸痛、胸前不适明显改善，偶有活动后胸闷、气短，乏力好转，睡眠改善，二便调。舌淡红，苔薄白，舌体胖，脉细。处方：黄芪30 g、茯苓15g、金银花30 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、益母草15 g、夏枯草15 g、穿山龙30 g、路路通10 g、首乌藤15 g、鬼箭羽15 g、紫苏梗10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药同前。

电话随访（2025年1月28日）：患者服药后诸症好转，无明显胸闷、胸痛，未见其他不适。

按语：患者冠心病病史2年余，曾出现急性下壁心肌梗死，为瘀毒互结致变之征。先后置入支架2枚，但仍有胸闷、胸痛反复发作。既往2型糖尿病、高脂血症病史多年。患者正气素亏，手术复又损伤心气，推动无力，血行滞缓，失于濡养，故见胸闷、胸痛、乏力、自汗；瘀久化热，热扰心神，故见眠差、情绪急躁；瘀热互结伤阴，故见大便干；结合患者舌脉，刘龙涛教授认为其气脉本虚日久、瘀毒互结于脉、“血脉微癥”已成。初诊时为PCI术后2个月，此时正气尚亏，应以益气扶正培本为主，辅以理气活血、清热解毒，考虑到散结之品攻伐太过，故不急于消癥，而以补为通。方中黄芪、党参、茯苓补气健脾，赤芍、牡丹皮、丹参、牛膝活血化瘀，黄芩、黄连、甘草清热解毒，配伍熟地黄补肝肾、益精血，清半夏化痰，郁金、延胡索疏肝理气止痛。二诊时，患者服药后正气尚充，热毒之象减轻，癥积以瘀为主。故在前方基础上加益母草、鬼箭羽活血化瘀，夏枯草软坚散结，穿山龙、路路通、首乌藤通络祛瘀，解痉复脉，金银花透热转气，紫苏梗调畅气机。患者服药后元气得补、瘀毒得清、癥积得散，气脉和调，心血蓄灌正常，故诸症缓解。

5 小结

尽管PCI目前已广泛用于冠心病的临床治疗，但术后心绞痛反复发作严重影响患者生活质量。本文根据课题组在前期临床及研究中的经验，总结出PCI术后心绞痛“血脉微癥”的核心病机，即以虚为本、瘀毒搏结、癥积于脉的动态病理变化过程。患者素体正虚，加之金刃损伤脉络膜凑，有形之瘀与无形之毒积而不散，“血脉微癥”深伏于心络之间，影响心脏气血的渗灌濡养，导致心绞痛反复发作。治疗上，则主张以扶正补虚、荣血养形贯穿治疗全程，根据患者临床特点，灵活采用养血活血、行气活血、破血逐瘀法，酌情配伍清热解毒、软坚消癥散结之品，并强调重视搜剔通络、解痉复脉之法的运用。未来研究可将“血脉微癥”作为PCI术后心绞痛的核心病理特征，并围绕其“虚-瘀-毒-癥”的病理链条开展相关机制及循证研究，深入挖掘临床辨证论治用药规律，确立中西医结合的PCI术后动态诊疗体系。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学研究生院；中国中医科学院西苑医院国家中医心血管病临床医学研究中心心血管科；中国中医科学院广安门医院心血管科
【分类号】	R25
【基金】	国家科技重大专项项目（2024ZD0522004）北京市自然科学基金资助项目（7242257）首都卫生发展科研专项项目（2022-2-4172）中国中医科学院西苑医院提升中医药临床循证证据级别研究专项项目（XYZX0201-09）。

基于“血脉微癥”理论治疗经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛经验

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