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子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）多因在位内膜微环境改变导致着床障碍，严重影响女性的身心健康。蔡连香教授在EMT导致的胚胎着床障碍临床治疗中，根据张景岳“引火归元”理论，提出“相火离位”是引起EMT的关键病机，相火在位能温煦胞宫，“相火离位”导致异位病灶四处播散，胞宫失于温煦；相火妄动，煎灼津液，胞宫失于濡养，容受性减低，胚胎着床障碍。治疗中重视补肾填精培护正气，引相火归位以温煦胞宫，化解安抚有形之痰瘀毒，使气血运行顺畅，胞宫得气血濡养，促进胚胎着床。“相火离位”的根源是肾精亏虚相火无以所居，通过调补肝脾肾，调和气血阴阳、肾精充沛相火得位，引相火归元即避免离位相火煎灼真阴，又可助君火温煦胞宫，达到肾气强，脾气健，肝气疏，则邪却。EMT导致胚胎着床障碍的治疗效果显著。

蔡连香，女，主任医师，博士生导师，全国第二、三、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师。从事中医妇科工作50余载，擅长治疗月经病、EMT、不孕症、复发性流产、卵巢功能低下症等妇科常见病和疑难病。

1 EMT与不孕

EMT是妇科常见疾病，主要症状为疼痛与不孕，尤其是在运用辅助生殖技术后反复胚胎着床失败，严重影响妇女身心健康，也给社会带来巨大的经济负担，EMT的治疗方式目前主要包括手术治疗和激素治疗，两种疗法存在不良反应较多、复发率较高的问题，对EMT引起的胚胎着床障碍无有效治疗方式[1]。研究显示，10%的女性出现EMT，50%的EMT患者伴不孕，EMT导致盆腔解剖结构的改变、卵巢功能异常、盆腔内微环境改变、子宫内膜容受性改变等均可影响胚胎着床，严重影响育龄女性的生活质量和健康，是女性不孕的主要原因[2-3]。

2 EMT导致胚胎着床障碍症西医病理

雌激素是EMT发生的至关重要的激素。子宫内膜异位组织由于p450芳香化酶的表达上调而表现出局部雌激素水平升高，降低17β-羟基类固醇脱氢酶2活性，雌激素可激活环氧合酶2、前列腺素E2 反馈回路，已知该回路可加剧炎症，并导致EMT的病理学改变[4]。自然杀伤细胞是人类子宫内膜中主要的白细胞群，在增殖期占白细胞总数的30%～40%，在分泌期占70%[5]。研究显示，自然杀伤细胞参与子宫内膜分裂及其相关不孕症的发病机制[6-7]。EMT女性外周血、腹膜和腹膜液中自然杀伤细胞的细胞毒性显著降低[8-9]。EMT中观察到的自然杀伤细胞缺陷可能是患者不孕症高发的原因。已发现存在于蜕膜处的自然杀伤细胞可通过产生血管内皮生长因子、胎盘生长因子、白细胞介素-8，以及其趋化因子、白细胞介素-10、血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ影响胎盘血管生成，从而影响胚胎和胎盘发育过程中的血管形成[10-11]。综上所述，EMT能诱发子宫内膜炎，并影响胚胎着床。

3 EMT导致胚胎着床障碍的中医病理

3.1 肾精亏虚，“相火离位”

肾精是指人体阴阳的根本，五脏病久均可及肾。蔡教授认为，肾中所居元阴元阳是人体生命活动的根本，是体内阴阳的根本。相火在正气充足的健康女性应居于下焦连于命门，与君火相配合行使温煦胞宫的职责。

“相火”最早出自《黄帝内经》：“君火以明，相火以位。”后世医家在此基础上不断升华，刘河间认为心为君火，故包络三焦为相火。张子和[12]认为，肝、胆、三焦、包络为相火，在治疗上认为“胆与三焦寻火治，肝与包络都无异”；并提出“相火犹龙火也”，遂后世称相火为龙雷之火[12]。李东垣认为，相火为“贼火”，为“元气之贼”，指相火妄动则可消耗人体真阴。《脾胃论》[13]中认为阴火为相火，如“心火者阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”。治疗相火妄动当甘温除热，甘寒泻火，切忌不可直折相火。朱丹溪《格致余论》曰：“相火天人之所同。”蔡教授认为此正说明相火在位时是正常阳气之变动，应随膀胱经下行连肾，藏于温水之中温煦胞宫。“相火离位”即为贼邪之火，不仅无温煦之能，而且“相火离位”四溢可煎灼精血导致元阴不足，散落煎灼而为痰瘀毒邪，反而影响正常在位子宫内膜的生理功能。

张介宾[14]言：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也，此病源之二也。”提出引火归元的治法。蔡教授认为，肾中精气亏虚是导致“相火离位”的根本。肾中精气充足，阴阳协调，则相火在位，从而充养温煦胞宫，氤氲之时方能承胎化物，滋养子嗣。肾精亏虚，温水不能涵养相火，相火失去正常居所而离位，肾中阳气溃散，遂无力充养温煦胞宫，相火妄动则煎灼耗伤脏腑真阴，精血不能随经脉循行，真阴枯竭，精血离散而为邪。

3.2 “相火离位”痰瘀毒化生导致EMT

3.2.1 “相火离位”痰瘀毒化生肾精亏虚可引起脏腑气血功能失调，君火对相火的引导不利，相火逾位，“脏有心主相火之阴，腑有三焦主相火之阳也”[15]。相火煽动心火上浮，可见心神不宁夜不能寐，相火之阳煎灼蔓延三焦，气血津液离经四散，形成有形痰、瘀、毒，趁虚滞留经脉加重气机瘀滞，妄动之相火催动痰瘀毒播散而致EMT。EMT的病机主要是肾精亏虚，“相火离位”，胞宫失于温煦，妄动之相火耗竭真阴，损伤冲任气血，痰、瘀、毒内生形成子宫内膜异位病灶。EMT患者胚胎着床障碍正因为肾精亏虚，“相火离位”，胞宫失于温煦，相火妄动至真阴耗竭，胞宫失于濡养，子宫内膜容受性降低，不能承载孕育胎元，胎无所系，胚胎着床障碍。

3.2.2 “相火离位”子宫内膜容受性降低蔡教授认为相火辅助君火行使阳气卫外的功能，相火妄动，擅离职守，扰乱机体防御卫外的功能，相火本根于肾寄于心包、三焦，相火在位则履行职责循行三焦与心包，循于三焦则保护脏腑不被外邪侵犯，循于心包守护心神并传达心神指令。“三焦是其臣使之官，禀命而行，周流于五脏六腑之间而不息，名曰相火，相火代天行化”[16]。邪气来侵，首先是相火对其进行辨识。辨识正常时消灭病邪，辨识不正常则病邪留存，甚至对正常组织进行攻击。这与现代医学的免疫功能关系密切。当“相火离位”，邪气侵入脏腑而不能被相火清除，痰瘀毒留存体内，异位内膜组织流窜于机体各处形成病灶；相火妄动，则出现不能辨识自身组织，错误攻击自身组织细胞，如攻击EMT患者的在位内膜，使在位内膜容受性降低造成着床失败。

蔡教授认为相火归位在EMT中重要。肾精充盛则相火能归于下焦，功能运转正常，调节脏腑精气，维护精血的正常周流运行，则心神得复。癸水肾之中寄元阴元阳，元阳失于佐助温煦作用减弱，“相火离位”后妄动，癸水被煎灼，元阴失去元阳推动而成死水，不能润物，不能滋养新生。导致在位内膜功能失常，胞宫失于温煦濡养无以养胎而屡孕屡堕。

4 引火归元助孕

蔡教授认为EMT导致的胚胎着床障碍根本在于肾精亏虚，“相火离位”，痰瘀毒内生，胞宫失于温煦，胎元无以为系而屡孕屡堕。EMT导致的复发性流产需要分期论治。

4.1 未孕期——引火归元填精化瘀

蔡教授认为EMT未孕调理应以养血填精化瘀引火归元为法。选巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉以温补肾阳，引离位相火归元；配熟地黄、龟板、鳖甲滋阴养血填精，助肾摄纳封藏，令相火有所居；佐桂枝温通经脉，当归、丹参、鸡血藤活血通络，令相火通行于经脉；陈皮化痰，海藻、鳖甲软坚散结，经期则取三七、血竭化瘀排毒，以消有形之痰瘀毒。共奏引火归元、消散子宫内膜异位痰瘀毒之效。

4.2 妊娠期——补肾填精引火安胎

蔡教授认为即孕保胎基础在于肾中精血的充足。肾精充足则能固摄胎元，精血旺盛则能滋养胚胎，方能避免滑胎之虞。在临床实践常以寿胎丸、养精种玉汤等经典方剂为基础，重在补肾填精以固胎元。善用菟丝子平补阴阳，桑寄生补肝肾而安胎，紫河车大补精血，诸药合用共奏补肾填精、固摄安胎之效。这种治法既注重肾精的培补，又兼顾气血的调养，充分体现精血同源的理论精髓，为临床治疗习惯性流产提供重要思路。

蔡教授在治疗EMT妊娠时，特别强调治病与安胎并举的治疗原则。其用药特色主要体现在以下3个方面：①顾及胚胎，忌用大热大寒之药，以免伤及胎元，转而选用不伤胎的理气通络药为离经之相火开路；②养血填精与引火归元并举，以助相火有所居，如用菟丝子、阿胶养血填精，少佐竹茹、黄芩、莲子等引导离经之相火下潜于肾中；③反对盲目温补，强调不可一味强调补命门之火勉强添加补肾助阳之品，需随症调理，避免过用温燥扰动胎元。

5 验案举隅

患者，女，2017年11月22日主因“未避孕未孕4年余，反复体外受精-胚胎移植失败”初诊于中国中医科学院西苑医院。末次月经：2017年11月14日，7 d净，量中，第1～2天痛经甚，有血块，经期7 d，周期28～30 d，经前白带较多，水样。2013年6月结婚，未妊娠，未避孕。2013年检查自身免疫抗体，妇科内分泌激素，输卵管造影，甲状腺功能均未见异常，超声监测卵泡过程中发现左侧卵巢巧囊直径5 cm，于2015年北京妇产医院行腹腔镜下巧克力囊肿剥除术，术后每28天皮下注射促性腺激素释放激素激动剂，共3针，停药后第105天行经，后月经规律，2017年4月中国医学科学院北京协和医院进行体外受精-胚胎移植，5次移植，2次未着床，3次生化。刻下症见：畏寒，自汗，夜间后背出汗，自觉上身热，食欲正常，口干，二便正常，饮水后立即有小便，手足不温。舌暗，苔薄白，脉弦小，西医诊断：原发性不孕，EMT，痛经。中医诊断：不孕，辨证属精血不足兼瘀，“相火离位”。治则：养血补肾化瘀，引火归元。处方：巴戟天10 g、淫羊藿10 g、肉苁蓉12 g、生地黄6 g、熟地黄6 g、当归10 g、白芍12 g、炙龟板（先煎）15 g、炙鳖甲（先煎）20 g、浙贝母10 g、生黄芪15 g、海藻10 g、麦冬10 g、鸡血藤15 g、丹参15 g、桂枝6 g、陈皮10 g。经期加三七粉3 g、血竭粉1 g冲服。14剂，每日1剂，水煎服，服药期间不避孕，监测基础体温。服药1周期后痛经症状明显减轻，连续服用3个周期调整月经。2018年6月开始口服阿司匹林100 mg，每日1次，泼尼松1片，每日1次，注射生长激素2 U，每日1次。

复诊（2018年8月12日）：患者双手双脚胀僵，晨起明显，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。辨证：肝肾不足，血脉瘀滞。治则：调肝补肾，治血畅络。处方：炙龟板（先煎）30 g、熟地黄12 g、当归10 g、川芎6 g、菟丝子20 g、女贞子12 g、山萸肉10 g、赤灵芝12 g、桑枝10 g、鸡血藤15 g、冬瓜皮10 g、茯苓15 g、赤芍6 g、白芍6 g、炙甘草3 g、生黄芪15 g、淫羊藿10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

胚胎移植（2018年9月11日）：患者2028年9月21日检查人绒毛膜促性腺激素138 U/L；2018年9月25日检查人绒毛膜促性腺激素631U/L、孕酮86.4nmol/L、雌二醇3 475 pmol/ml；2018年9月28日检查人绒毛膜促性腺激素3 214.5 U/L、孕酮72.8 nmol/L、雌二醇4 237 pmol/ml。黄体酮注射液20 mg，肌内注射，每日1次，口服阿司匹林75 mg，每日1次，泼尼松5 mg，每日1次。纳可，轻微腹痛，眠差，舌稍暗，苔黄，脉滑。辨证：肾精亏虚，胎元不固。治法：补肾填精，引火安胎。处方：菟丝子20 g、桑寄生12 g、山药15 g、太子参20 g、黄芩10 g、紫河车12 g、竹茹15 g、阿胶（烊化）5 g、砂仁（后下）6 g、佛手片10 g、紫苏梗10 g、夜交藤15 g、当归6 g、白芍12 g。7剂，每日1剂，水煎服。以江米50 g、桂圆肉6 g、莲子肉（带几个莲子心）6 g煮粥，每日一小碗。

为安胎于中国中医科学院西苑医院妇科病房保胎治疗，每周临证调整中药处方，住院1周阴道出血消失，继续予益气养胎，佐以治血为法，孕12周病情平稳后出院，2019年5月22日剖宫产1个女婴，出生体重3.3 kg。

按语：蔡教授在治疗EMT所引起的胚胎着床障碍时，认识到疾病的本质是肾精亏虚，君火失职，相火妄行于外，火象四起，煎灼筋脉津液，导致痰瘀毒有形之实邪内生，EMT病灶散布于子宫之外。贼火妄动煎灼癸水中的元阴使癸水不能润物，胞宫失于濡养，兼有痰瘀毒阻于冲任胞宫。究其本质当属精血亏虚兼瘀，“相火离位”。患者有自汗，上身热，饮水后即想小便，均为相火浮越于上，肾中元阳火微的证候。“相火离位”，胞宫失于温煦，肾中元阳失于佐助温煦减弱，“相火离位”妄动，癸水被煎灼，痰瘀毒盘踞胞宫无以系胎。患者月经血块，手足不温为瘀血阻络之相，治疗首当养血补肾活血，引火归元为法。炙龟板、炙鳖甲、生地黄、熟地黄、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉为君药，滋阴填精为主，佐以引火归元；当归、白芍、鸡血藤、丹参、生黄芪为臣药，佐君药养血补肾，又能活血通络；海藻、浙贝化痰散结，麦冬养阴共为佐药；桂枝温经引火归元，陈皮健脾和胃共为使药。调整月经周期后患者开始准备体外受精-胚胎移植，使用西药后出现双手、双脚胀僵，考虑肝肾不足，血脉瘀滞导致水停，重用龟板峻补真阴；增加菟丝子、女贞子、山萸肉、赤灵芝代替巴戟天、肉苁蓉，重在补肝肾精而不燥不腻，滋阴潜相火；茯苓、冬瓜皮健脾利水；桑枝善走上肢，利关节、通络止痛。川芎活血且通络，白芍换为赤芍加强散瘀，兼顾活血与养筋，加炙甘草助茯苓以培土制水。移植后属于孕期，补肾填精引火安胎为法，菟丝子、桑寄生、紫河车为君药，补益肾精肝血以固胎元；山药、太子参健脾益气，阿胶养血，当归、白芍养血柔肝缓急止痛，共为臣药；黄芩清热，竹茹、砂仁、佛手片理气止呕，甘寒通经引火，夜交藤宁心安神，共为佐使药。统观治疗过程，孕前补肾填精基础上，化瘀化痰散结，引火归元，化解有形之痰瘀毒邪，邪祛则血脉得复，濡养胞宫，使“肾气强，脾胃健，肝气疏，则邪却”。君火以明，相火在位，胞宫得温煦滋养，待候之机，氤氲成胎，结于胞中，继以补肾填精引火安胎得胞宫精血充养而茁壮成长。

6 小结

蔡教授认为，EMT所致胚胎着床障碍的核心病机在于肾精亏虚、君火失司，导致相火妄动，外化为有形之痰瘀毒邪。该类病理产物形成的异位病灶散布于子宫之外，进一步耗伤癸水，阻滞冲任，使胞宫失于濡养。其本质属本虚标实，即精血亏虚为基础，兼夹瘀阻与离位之相火。治疗上，未孕期注重引火归元、填精化瘀，妊娠期则转为补肾填精、引火安胎。该治法在临床中针对EMT相关胚胎着床障碍显示出良好效果。兹作小结，以飨同道。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院妇科
【分类号】	R271
【基金】	北京市自然科学基金资助项目（7252269）中国中医科学院西苑医院名老中医经验传承研究专项项目（XYZX0101-48）。

基于“相火离位”治疗子宫内膜异位症相关胚胎着床障碍经验

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