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膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性改变、软骨下骨质硬化改变、膝关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩、肌肉萎软无力等为主要特征的慢性关节疾病[1]。膝骨关节炎可给患者、家庭及社会造成沉重负担，随着人口老龄化，其发病率逐年增高，据统计全球影像学证实膝骨关节炎患病率为3.8%，成为致残最常见的疾病之一[2-5]。

膝骨关节炎属于中医“骨痹”“痹证”范畴，中医学对其治疗有悠久历史，取得较好的效果[6]。柏立群教授，北京中医药大学东方医院原骨科主任，硕士生导师，主任医师，岐黄特聘教授，曾获百名中青年杰出骨科专家，从事中医骨伤科的临床、教学与科研工作30余年，经验丰富，擅长骨科常见病及疑难病的中西医结合诊治，对临床用药方面有独到见解，效果满意。笔者有幸从师侍诊，获益良深，现撷其运用气血固本法治疗膝骨关节炎的临床精要，即首重气血，固护后天，调和阴阳，动静结合。

1 首重气血

气是人体内具有很强活力，运行不息的极精微物质，《仁斋直指方论》[7]曰：“人以气为主……阴阳所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也。荣卫之所以运转者，气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。”概括出气之于人体推动、气化、营养等重要作用。血作为构成人体和维持人体生命活动的重要物质基础，具有营养滋润全身的生理功能。《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”两者一阴一阳，相互维系。气血平和，则能保证生命活动的正常运行；反之，血气不和，则百病乃生。因此，气血在疾病治疗过程中历来受到中医医家的重视，京城四大名医之一的施今墨先生，更是在八纲辨证的基础上提出气血辨证的理念，合而为“十纲辨证”[8]。

膝关节作为人体最大的负重关节之一，其关节的正常活动，有赖于全身气血的濡养与推动[9-10]。因此柏教授在膝骨关节炎的用药治疗中，重视气血的重要性。薛己《正体类要》[11]曰：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和。”同时骨科疾病由于多影响患者活动，活动量减少，出现多卧、少行的状态，“久卧伤气”，气血运行不畅，又可影响骨科疾病的预后，从而产生恶性循环。在临床诊疗过程中，柏教授多从舌脉入手，以舌观气血，以脉别阴阳。用药擅用黄芪益气，当归、白芍、鸡血藤等补血养血之品，以调达全身气血，恢复机体功能，充实物质基础。在膝骨关节炎发病过程中，患者经常出现膝关节疼痛的临床症状，对该类气滞血瘀所致的疼痛，柏教授习用延胡索进行治疗，李时珍在《本草纲目》中载延胡索“活血、利气、止痛”，也与行气活血的观点契而合之。以气血为着眼点的骨科治疗方案，经多年临床验证，效果确切，较单纯使用非甾体抗炎药具有多靶点、整体调理的优势。现代研究显示，通过中医益气养血法治疗骨关节炎能有效抑制软骨细胞凋亡，其机制可能是通过下调促炎性细胞因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α 表达，调控软骨细胞Bcl-2、骨形态发生蛋白-2、骨形态发生蛋白-4 mRNA和蛋白表达水平，干预骨关节炎软骨细胞凋亡，从而起到保护关节软骨组织的作用[12-13]。

2 固护后天

脾胃为后天之本，气血生化之源，两者在五行属土，位居中焦，以膜相连，经络互相联络而构成脏腑表里配合的关系，在人体生命活动中起重要作用，《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”同时脾胃功能的失常又可引起其他脏腑功能的紊乱，如《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”因此历代医家临床治疗中无不将脾胃功能作为疾病治疗时的重要考虑，《慎斋遗书·辨证施治》[14]云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。”

膝骨关节炎患者在临床中常出现膝关节肌肉不用，痿软不利的表现。对肌肉而言，《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”《素问·平人气象论篇》曰：“藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”无不体现脾胃功能对肌肉的重要性。《素问·太阴阳明论篇》言：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生。”即论述在病理情况下，脾胃运化功能受损，以至于水谷精微之气不得充盈濡养肌肉以致肉消骨著，“无气以生”的最终状态。脾胃作为后天之本对肌肉的影响与肝肾对筋骨的影响相辅相成。脾胃强健，气血充盈，肌肉和关节才能得到充分滋养，肝肾健康，筋骨强健，关节灵活。两者协调，从而共同维持关节的健康状态。现代研究显示，肌肉质量的下降与膝骨关节炎存在一定的相关性[14]。肌肉力量和功能的逐渐减退，使关节稳定性下降，可能诱发、加重膝骨关节炎，膝骨关节炎导致的膝关节疼痛、僵硬，患者活动减少，又可能加速肌肉力量和功能减退，从而引起肌少症出现。因此通过恢复脾胃功能对肌肉的有效保护是膝骨关节炎治疗过程中的重要一环。

柏教授在膝骨关节炎的治疗中，常使用《伤寒论》所载小建中汤及五味异功散加以化裁，以起到固护脾胃改善关节肿胀、充养四肢肌肉的作用。五味异功散，方出《小儿要证直诀》，其功效为益气补中，理气健脾，方中人参甘温，补益脾胃之气为君药，因人参偏热故临床多用黄芪代替，其效大体相近；白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，合人参、黄芪补气之品使用益气健脾而助运化，为臣药；茯苓味甘而淡，甘而能补，淡则能渗，健脾渗湿，与白术相伍，白术补中健脾，固护中焦，守而不走，茯苓渗泄水湿，走而不守，两者动静相伍、相辅相成，健脾助运相得益彰，为佐药；炙甘草甘温益气，助参术以增补脾益气之效，又能调和方中诸药，为佐使药，加用陈皮，可行气化滞，醒脾助运，使前药方诸药补而不滞，诸药相合共奏健脾益气、行气化滞之功。对食欲不振、纳呆恶心的症状加砂仁芳香醒脾，启脾健运。舌苔厚腻，脾虚湿困中焦，膝关节肿胀明显之症，加苍术、白术燥湿健脾，泽泻、茯苓、萆薢利水渗湿。由于骨科用药的独特性，部分虫类药的使用，如全蝎、土鳖虫、地龙在使用过程中，柏教授可根据病情，精确调整剂量，同时中病即止，在保证效果时，将其对脾胃功能的损伤降到最低。

3 调和阴阳

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也。治病必求于本”。阴阳作为世间万物所具有的两种相对属性，长久以来广泛指导中医临床。疾病的发生从根本上来说是阴阳平衡协调遭到破坏，出现偏盛偏衰的结果，在诊断和治疗疾病时，应辨清阴阳，审慎用药，正所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

中药的原理即是如此，以药物的偏性纠正人体阴阳的偏颇，即所谓“以偏纠偏”。膝骨关节炎患者在临床中可出现全身与局部寒、热等阴阳属性变化。柏教授在临床过程中，对患者膝关节局部及全身阴阳状况重视，用药重视药物寒温属性的选择，从而达到执简御繁的效果。寒主收引、主痛，膝骨关节炎临床多以寒证多见，对出现畏寒、遇凉则痛、得温则减等阴寒偏盛的患者，柏教授多使用狗脊、淫羊藿一类温热之药，寒者热之；对出现舌红，苔黄燥，膝关节红肿疼痛，临床常见分型为湿热痹证，为防骨科常用辛散温通药伤阴加重症状，柏教授常用赤芍药、生地黄、黄柏一类药物清热凉血，固护其阴；对阴虚火旺，虚火上炎之症，柏教授习用《医理真传》中所载封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）加减以潜阳育阴，从而起到调和阴阳的作用。

4 动静结合

中医传统功法源远流长，应用传统功法对多种疾病的治疗早在春秋时期就有相应记载与论述。中医骨伤学家早已认识到功法训练具有行气活血、强筋壮骨的作用，在骨伤科疾病的治疗中具有重要地位，如李氏骨伤学术流派刘德玉教授“治痛以静，动静养结合”理念，石氏伤科流派施杞教授“治标应以动静结合，筋骨并重”理念等[15-17]。现代研究显示，运动疗法可提高肌肉力量，增强运动控制能力，改善关节活动度，缓解疼痛，从而起到改善膝骨关节炎症状及预防疾病进展的作用[18-21]。柏教授在临床过程中重视患者自身的功能康复，反复与患者强调膝骨关节炎治疗中“动静结合，医患配合”的重要性，常根据患者情况为其开具“膝关节功能康复治疗处方”，包括股四头肌等长收缩训练、单腿空蹬自行车、缓慢倒行等。

4.1 股四头肌等长收缩训练

股四头肌等长收缩训练易于学习，且不受时间空间限制，可坐姿锻炼，也可躺卧时锻炼，双腿平放、尽力绷紧大腿肌肉，并伸脚尖，每次保持5 s后放松，反复5～10次，每天2～3次。经过等长收缩练习后可使股四头肌的肌力得以加强，改善膝关节的稳定性，对改善膝骨关节炎患者的关节功能起到重要作用。

4.2 单腿空蹬自行车

单腿空蹬自行车的训练方式为患者平卧，一腿平放，另一腿于空中做蹬自行车状，待有疲劳感后将此腿平放，换另一条腿继续进行此动作，是将膝关节治疗中松解关节类手法用于患者自身锻炼的改良，其机制可能与通过扩大膝关节胫骨和股骨的间隙，降低关节内压力，改善骨内静脉回流，改善微循环障碍，促进炎症介质的吸收有关，每次5～10 min，每天8～10次即可达到很好的效果[22-23]。

5 验案举隅

患者，女，89岁，2025年4月30日主因“右膝关节疼痛半年余”初诊于北京中医药大学东方医院。患者半年前出现右膝关节疼痛不适，于外院多次进行膝关节封闭治疗，疼痛仍反复发作，甚则夜间影响睡眠。刻下见：右膝关节疼痛肿胀，活动不利。体格检查：右下肢肌力Ⅴ级，髌周压痛阳性，浮髌试验阳性，髌骨研磨试验阳性，挺髌试验阳性。舌红暗，苔白腻，脉细涩。X线辅助检查：右膝关节退行性改变，髌股关节间隙变窄。西医诊断：右膝关节骨性关节炎。中医诊断：膝痹，辨证为气滞血瘀，寒湿阻滞，肝肾不足证。拟行气活血止痛，散寒除湿消肿。处方：川牛膝15 g、当归12 g、桂枝9 g、白芍15 g、炙甘草9 g、鸡血藤15 g、伸筋草15 g、茯苓15 g、陈皮9 g、砂仁6 g、绵萆薢20 g、泽泻9 g、盐车前子15 g、防风10 g、醋延胡索15 g、猪苓15 g、黄芪20 g。14剂，早晚饭后温服，每日1剂，配合单腿空蹬自行车训练，佩戴膝关节护具，夜间疼痛影响睡眠时可服用非甾体药物1次。

二诊（2025年5月14日）：患者诉膝关节疼痛症状减轻，夜间疼痛好转。嘱其加强功能锻炼——股四头肌等长收缩训练，继续行单腿空蹬自行车，继服中药。处方：怀牛膝15 g、当归12 g、桂枝9 g、白芍15 g、炙甘草10 g、鸡血藤15 g、伸筋草15 g、全蝎5 g、川芎6 g、木瓜18 g、茯苓15 g、陈皮6 g、砂仁6 g、泽泻9 g、防风10 g、醋延胡索15 g、黄芪30 g、木香6 g、薤白6 g、北柴胡6 g。14剂，早晚饭后温服，每日1剂。后随访，患者诉二诊服药后自觉效果良好。嘱患者坚持功能康复锻炼，注意保暖，不适随诊。

按语：患者年老体弱，慢性劳损日久，以致筋骨受损，日久则关节失其滑利；年老气血渐衰，活动减少以致气血运行受阻，使筋骨均失所养，不荣则痛。加之时逢冬春之际，寒邪内袭，阳气不通，津液聚而成湿，以致营卫失调，气滞血瘀，经脉痹阻，不通则痛。患者疼痛较重，急则治标，以行气活血止痛为主，方中川牛膝、当归、白芍为君药，三味相合养血柔筋，活血止痛，引血下行，加鸡血藤以助养血活血之力；防风、延胡索散风行气止痛，桂枝辛温散寒，发汗解肌，温通经络以解寒凝，助散血瘀，使内外阴阳相合是为臣药；桂枝、白芍、炙甘草相合暗含小建中汤之意以固先天脾胃；茯苓、猪苓淡渗利湿而不伤阴，陈皮行气化湿，泽泻、萆薢、车前子利湿祛浊，诸药合用加强祛湿消肿之功；黄芪、炙甘草补气健脾使湿生无源，再加缩砂仁化湿开胃，理气健脾同为臣药；伸筋草祛风除湿，舒筋通络，活血消肿，使关节屈伸如常为臣使药。诸药相合，共奏散寒除湿、通络止痛、养血柔筋之功。全方集行气活血，健脾除湿，散寒止痛三位于一体，使气血调畅，脾胃自安，阴阳相合，则诸症得解。2周后复诊，疼痛较前缓解，为防疾病反复，处方思路以恢复关节机体功能为主，缓则治本，患者久病入络加全蝎、川芎以解内藏气血瘀滞之邪；改川牛膝为怀牛膝以加强补益肝肾之力；加木瓜，舒筋活络以助改善关节功能；为防诸药辛散耗气伤及脾胃，减陈皮用量，酌加炙甘草、黄芪之用量，益气健脾，固护先天；患者久病日久，情绪不佳，加木香、薤白、柴胡以调达全身气机，疏散郁结，以防他变；患者肿胀渐消，湿浊渐退，去绵萆薢、盐车前子、猪苓以防渗湿太过损伤阴液，保阴阳平衡。嘱其加强功能康复锻炼，锻炼股四头肌力量，加强膝关节稳定性，增强膝关节血运，以竟全功。

整体观念、辨证论治是中医学的思维方法，也是不同于现代医学的重要特点之一，柏教授在临证过程中，牢牢抓住气血、阴阳、后天，执简御繁，以常达变，再根据不同证候特点进行加减变化，指导患者选择合适的康复锻炼方法在膝骨关节炎临床治疗中取得较好的效果。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	首都医科大学附属北京积水潭医院中医科；首都医科大学附属北京积水潭医院中药房；北京中医药大学东方医院骨科
【分类号】	R274.9
【基金】	北京中医药传统技能传承工作室-柏立群气血固本手法中医药技能传承工作室建设项目（2025-JNZZS-3）。

气血固本法治疗膝骨关节炎临床经验撷英

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