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2022年，全球新发结直肠癌192.6万例，死亡人数达90.4万例，约占全球新发癌症病例和恶性肿瘤死亡人数的10%[1]。保肛手术是治疗直肠癌的主要方法，该术式可保留肛门功能，避免永久性造口给患者带来不便[2]。然而，保肛术切除病灶时，可对盆腔神经造成不同程度的损伤，引起盆底功能障碍，且因患者术后直肠解剖结构的改变、抗生素的使用、饮食结构的调整，使肠道菌群失调，局部炎症反应加重，导致术后出现一系列肠功能异常证候群，如便频、排便不规律、大便急迫、失禁、排空障碍等，称为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），其患病率高达41%[3]。目前临床上多数疗法存在一定的局限性，患者满意度不高，因此亟须寻找更加安全、有效且患者易于接受的治疗方法。

中医学无直接对应LARS的病名，但分析其临床特征及表现，可将排便失禁型的LARS归到“泄泻”范畴，将大便排空障碍型的LARS归到“便秘”范畴。针灸对脑-肠轴、肝-肠轴、肾-肠轴均具有调节作用，其可通过影响相关神经递质的分泌改变肠道微环境，进而改善肠道功能。基于大量临床实践经验，笔者探讨调神疏肝补肾法针灸改善LARS的理论基础和临床应用，以期为其治疗提供借鉴。

1 基于脑-肠轴运用调神法治疗LARS

1.1 脑肠通合——LARS治疗的经络本源

脑肠间经络相通，不断进行物质信息的沟通。《灵枢·经脉》载：“大肠手阳明之脉……其支者……入下齿中”“手阳明之筋……直者上出于手太阳之前，上左角，络头，下右颔。”可见手阳明大肠经通过其分支及附属经筋系统使脑-肠间存在密切联系。这与现代医学中脑-肠轴相似：脑肠肽是脑-肠轴发挥调节作用的基础，其能直接参与胃肠道动力的调控，兴奋性脑肠肽如5-羟色胺、P物质、胃泌素等使肠道平滑肌兴奋，从而增强肠道蠕动[4-5]；抑制性脑肠肽如一氧化氮、生长抑素、血管活性肠肽等抑制肠道运动[6]。研究显示，针刺可通过影响脑肠肽代谢，进而双向调控肠道运动[7-9]。针刺还能通过炎症相关信号通路发挥治疗效应，其能调控乙酰胆碱受体介导的JAK2/STAT3信号转录通路，降低LARS患者术后肠道促炎性细胞因子水平，减轻炎症反应，从而缓解相关症状[10]。针灸对肠道结构的改善具有积极作用，直肠低位前切除术在切除病灶时可造成肠道细胞大量损伤，针刺能通过激活胆碱能通路，促进肠上皮细胞紧密连接蛋白的表达，抑制肠上皮细胞凋亡，从而提升肠屏障的完整性[11-12]。

1.2 脑-元神对直肠功能的直接统御

李时珍《本草纲目》言：“脑为元神之府。”脑通过“元神”调控全身生理活动，其主宰五脏六腑之精气，元神可发挥其对直肠的调控作用。中医学的这种观点与现代医学中的中枢神经系统对肠神经系统由上至下的调控相契合。现代医学和中医均强调脑-元神对肠道的调控作用，这种共通性为针灸调神治疗LARS提供理论依据。若元神失常，失于对直肠的统御，可引起肠道疾病的发生，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》言：“百合病者，意欲食，复不能食……饮食或有美时，或有不用闻食臭时。”可见以神志恍惚、精神不定为核心症状的百合病与胃肠道症状存在密切联系，此与LARS患者术后因焦虑导致的病情恶化相符。针刺疗法可通过调神改善元神失常，神之所治，凡刺之法，必先调神，针刺可刺激脑血流的自动调节，改善脑血流灌注，增加脑血流速度，与中医《素问·八正神明论篇》“血气者，人之神”存在联系，针刺可通过改善脑血流的运行输布调整中医之“血气”，进而达到“调神”的目的[13]。

2 基于肝-肠轴运用疏肝法治疗LARS

2.1 厥阴阳明，阖枢相对

肝肠间通过经脉之气相互连通，《董氏奇穴》的“六经开阖”理论认为，肝木属厥阴而为阖，大肠金属阳明亦为阖，阴阳二经之阖枢相对，脏腑气化协同。临床上常可见肝气郁结导致大肠传导失常，大肠湿热又常可上扰肝胆，治疗时常需兼顾两者之“阖”，其经络间存在的密切联系为针灸从疏肝治疗LARS提供理论支撑。中医学与现代医学在肝与大肠解剖位置上认识一致，但中医学具有更加广泛含义，不仅包含解剖学意义，而且包含整个功能性系统，现代医学中肠-肝轴理论为中医肝肠互通提供一定的证据支持[14]。肠-肝轴理论认为肠道和肝脏存在密切联系：在胚胎发育中，肝脏和肠道均起源于前肠，肠道相关淋巴细胞又起源于发育中的肝脏[15]；在解剖结构上，腹部有多条肝肠韧带将肝与大肠连接[16]。解剖上的联系充分证明可通过调节肝脏以改善LARS患者肠道功能。临床上肝经的循行穴位可治疗大肠经的病症，如针刺中都可治疗LARS患者泄泻，现代医学研究显示其可通过影响肝-肠间神经递质的传导实现，正孕烷X受体和组成型雄甾烷受体是肝脏代谢的调节因子，Dempsey等[17]小鼠实验研究显示，通过激活这些受体影响肠道功能。由此可见，肝-肠间存在密切联系，可通过疏肝法进行肠道疾病的调节。

2.2 畅达肝气为调控LARS之枢纽

《读医随笔·卷四》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”揭示肝胆在人体气化过程中的核心作用，全身脏腑经络气机的调控依赖于肝脏。唐容川《中西汇通医经精义》言：“大肠传导，全赖肝疏泄之力。”肝脏的疏泄功能异常，在临床上常可出现“便秘”“泄泻”等大肠传导失常的疾病，与现代医学中肝分泌胆汁入肠以助消化有相似之处。《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁，则气壅于大肠。”若肝气郁结、疏泄不及，糟粕内停，可导致便秘的发生；《素问·调经论第六十二》言：“志有余则腹胀飧泄。”若肝气亢盛、疏泄太过，肠腑失约而易发泄泻。由此可见，无论肝气郁结或肝气亢盛都可导致大肠传导之异常，临床上可通过针刺双向调节肝木之气，使肝木调达，气机和畅，既能缓解LARS患者大便失禁，又能改善大便排空障碍，此为治疗LARS之枢纽。

3 基于肾-肠轴运用补肾法治疗LARS

3.1 卯酉相冲——从肾经调治LARS

子午流注认为，大肠经属卯时，肾经属酉时，卯酉相冲，故大肠经病可取肾经，肾经病可取大肠经。这与现代医学中肾-肠轴相似，其由肠道通过代谢和免疫两条路径与肾脏间构成，慢性肾脏病并发肠道功能障碍的患病率超过60%[18]；Lee等[19]研究显示，肾移植术后因肠道内环境失调，导致参与肠道代谢的共生菌减少，肠道消化代谢功能紊乱，可引起早期腹泻的发生。由此可见，肾脏与肠道疾病的发生密切相关，针灸可从补肾着手，通过改善肠道内环境以治疗LARS。

3.2 肾阳复振——从肠道菌群视角切入LARS针灸治疗

《景岳全书·泄泻》云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”可见大便的正常排泄与肾关系密切。泄泻的发生与肾阳关系密切，肾阳不足，失于温煦固摄而致泄泻，如张景岳所著《类经》曰：“寒入下焦，则命门阳衰，故传为大便濡泻。”现代医学中有研究支持这一观点。Chen等[20]通过粪便代谢组学结合16S rRNA基因测序，对肾阳虚与肠道菌群的关系进行分析，发现肾阳虚患者与脱硫菌属、拟杆菌门、真杆菌这3种肠道菌群及11种相关代谢物介导的各种代谢紊乱有关，因此可通过补肾阳达到调节肠道菌群的目的。此外，中医认为肾阳虚衰，推动无力，还可导致虚性便秘的发生。LARS患者既可表现为“泄泻”，又可表现为“便秘”症状，因此通过针刺和灸法振奋肾阳能起到双向调节LARS的作用。

4 基于脑-肝-肾-肠轴理论运用调神疏肝补肾法相得益彰

“神”为生命活动的主宰，其根源于五脏精气的充养，统领情志的调节，若神失所养，情志纷扰，肝之疏泄亦失常，如《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节则伤脏。”针灸调神使“神”有所养，情志亦能归于平和，喜怒有度，从而促使肝之疏泄畅达。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，伎巧出焉；肝者，将军之官，谋虑出焉。”肾主藏精，肝主藏血，肝肾精血同源，肾精可化为肝血以濡养肝木，肾中精气充盛，可助肝藏血，维持肝血充盈，支持促进肝之疏泄功能，从而畅达肝气。《中国医药汇海·论脑以肾为本》言：“脑性最灵，善能记性，人之灵固莫灵于脑矣，然其灵根实起于肾。”针灸治以“补肾”为法，肾精充足，则脑髓得养，神明清灵安定，情志舒畅，气机畅达。综上所述，脑-肝-肾-肠间相互联系，调神疏肝补肾可协同治疗LARS。见图1。

5 脑-肝-肾-肠轴理论对针灸治疗LARS的指导作用

5.1 针刺

调神选取督脉、脑局部腧穴为主，主穴可选长强、百会、印堂、四神聪等。长强穴接近肛门直肠区域，与盆底肌群和肛门括约肌相关，有研究发现电针针刺八髎和长强可改善肛管直肠压力[21]。百会隶属于督脉，与神志活动密切相关，针刺百会能调和阴阳，安神定志，开窍醒脑；印堂被道家称为“泥丸宫”，“眉间入里之泥丸内院，元神居处”，针刺印堂有调理元神之功。四神聪是经外奇穴，位于百会穴前后左右各1寸，针刺后可增强百会调治元神之效。

疏肝选取肝经、胆经腧穴为主，主穴可选太冲、阳陵泉、维道等。太冲为肝经原穴，针刺太冲具有疏肝理气、调畅大肠气机的作用。阳陵泉为八会穴之筋会，可调节盆底肌肉收缩与舒张，从而恢复LARS患者肠道功能。维道为足少阳经与带脉的交会穴，其所处区域与盆腔筋膜关系密切，针刺此穴不仅能畅达胆经气机，而且可调理带脉，对术后盆腔区域气血阻滞有良好的调节作用。

补肾选取肾经与膀胱经腧穴为主，如肓俞、大肠俞、肾俞、八髎穴等。针刺肓俞，大肠俞可理气调肠，与太冲配伍可治疗肠道气机紊乱。肾俞施用针刺补法可助阳益肾，缓解LARS患者因肾阳虚导致的便秘和大便失禁。八髎穴为膀胱经的重要腧穴群，现代神经解剖学研究表明，八髎穴所在区域有骶神经穿行，该神经可支配直肠和盆腔内脏器，通过深刺八髎穴，可直接刺激骶神经以降低直肠最大耐受阈值，同时调节盆底肌的收缩与松弛促进肠道蠕动的改善[22]。此外，足三里、公孙、上巨虚、天枢、支沟、关元、气海等穴位在临床上运用较多，治疗LARS并不局限于上述穴位，临床要根据具体情况辨证论治。

电针相比常规针刺具有更显著的优势。直肠癌低位前切除术后，通过节律性微电流刺激直肠周围肌肉，促使其规律性收缩，可改善肌肉协调性。研究显示，电针八髎穴可提高肛管收缩压，改善肛门外括约肌及盆底肌群的功能，对便秘或腹泻的LARS患者，均能取得良好的治疗效果[23]。

5.2 艾灸

艾灸有药性和物理双重作用，味辛性温，入肾经，行气活血，驱寒逐湿，温阳化气。艾叶燃烧时火力柔和且深透，可直达脏腑，发挥温阳补虚、温经通络的作用，被广泛用于中医治疗中。督脉统领诸阳经，为“阳脉之海”，且督脉“贯脊属肾”“入循膂络肾”，与肾的关系密切，隔姜灸督脉和肾经循行部位腧穴如至阳、大椎、命门、肾俞、太溪、涌泉等能温补肾阳，改善LARS患者术后因肾阳不足所致的泄泻和便秘。艾灸督脉及脑局部穴位，如实按灸百会、雀啄灸印堂、回旋灸四神聪等可共达调神定志，醒脑安神的作用，在缓解LARS患者紧张和焦虑状态时，调和元神以促进肠道功能的恢复。艾灸肝胆经腧穴如回旋灸太冲、阳陵泉，可疏肝理气，调畅气机，缓解因肝气郁结导致的肠道紊乱。此外，温和灸足三里、关元、神阙可缓解LARS患者肠道症状。艾灸的选穴并不局限于上述腧穴，临床应根据具体情况进行选择，同时运用不同灸法，以温补肾阳、调神安志、疏肝理气为核心以改善患者肠道症状。

6 小结

针灸作为中国传统医学的瑰宝，在调神、疏肝、补肾的治疗实践中展示其系统性和整体性，其通过调节神经递质分泌、改善肠道微环境、增强肠屏障功能等多种机制，不仅能有效缓解LARS患者排便功能障碍，而且能改善患者整体状态，且这种疗法为LARS患者提供非侵入性、经济有效的治疗选择，可一定程度上弥补现有治疗手段的局限性。调神疏肝补肾三者相辅相成，形成一个综合的治疗体系，这种基于整体观念的治疗策略，体现中医的哲学智慧。但目前从调神疏肝补肾出发治疗LARS尚缺乏大样本量、多中心研究，需进一步开展临床和基础研究，全面认识其对疾病发展的影响，同时可探索针灸与其他疗法的协同作用，优化综合治疗方案，通过中医理论与现代医学的紧密结合，为患者康复提供更加科学、有效的治疗策略。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学第一临床医学院；北京中医药大学东直门医院通州院区血液科；北京中医药大学东直门医院东城院区血液肿瘤科
【分类号】	R246.5
【基金】

基于脑-肝-肾-肠轴理论探讨针灸运用调神疏肝补肾法治疗低位前切除综合征

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