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顽固性面瘫是指周围性面瘫后遗症期，由于失治误治，出现以鳄鱼泪、联带运动、面肌痉挛、僵硬及萎缩等为主要临床表现，严重影响患者的身心健康及生活质量，甚至使患者产生消极的自我认知，增高患者焦虑和抑郁的风险[1-2]。现代医学治疗该病多采用药物治疗、物理治疗和手术治疗，但存在诸多潜在风险，如药物副作用、手术并发症等。中医学中，针灸治疗周围性面瘫效果显著，能有效缩短病程，改善预后，循证医学证据显示，针灸治疗周围性面瘫的效果确切，且几乎无副作用，是一种临床价值较高的治疗方法[3-5]。

刘自力教授为云南省兴滇英才计划名医，云南省名中医，国家中医药管理局中国中医药国际交流专家库专家，云南省针灸重点学科和硕士点老年病方向学术带头人，长期从事中医针灸临床工作，在面瘫疾病的防治方面积累丰富经验，形成独树一帜的综合疗法，动针结合刺络放血治疗顽固性面瘫的效果显著。

刘教授认为，顽固性面瘫病程迁延，易使患者正气虚损，若治疗不当，邪气滞留面部经络，气血运行不畅，导致瘀血阻滞，进而发为该病。结合临床中顽固性面瘫患者以气虚血瘀型居多，认为其病机以“虚实夹杂”为主要特点，治疗主张益气活血、化瘀通络，采用动针结合刺络放血能有效促进患者面部功能的恢复。现将刘教授治疗顽固性面瘫的临证经验总结如下。

1 虚实夹杂为顽固性面瘫的主要病机

通过梳理分析《黄帝内经》“百病”的病因病机，认为正气亏虚和外邪侵袭为多种疾病产生的两大要素[6]。中医学认为，“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，面瘫的基本病机为正气虚弱不足，使面络空虚，机体卫外功能不稳固，进而外邪得以乘虚侵入而发病，若正气亏虚，外邪侵袭导致瘀血阻络，面瘫病程迁延日久，发展为顽固性面瘫[7-8]。《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”明确指出正气虚弱在疾病发生和发展过程中的关键作用。巢元方《诸病源候论·风口候》载：“偏风口是体虚受风，风入于夹口之筋也。足阳明之筋上夹于口，其筋偏虚而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口僻也。”充分阐述正气不足，风邪侵袭而致面瘫。临床研究显示，顽固性面瘫患者常伴有身体虚弱、气短乏力等气虚症状，进一步证实“气虚”是顽固性面瘫的根本病因[9]。肝肾亏虚证为周围性面瘫的临床常见证型，当机体肝肾呈现亏虚之态时，肝阳便可上亢，抗逆无制侵袭头面经脉而发病[10-11]。正所谓“久病伤阴”，病程过长使机体阴液渐耗，进一步累及肝肾，若肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内生，可灼伤筋脉，引起筋脉迟缓无力，进而导致顽固性面瘫的发生。

“血瘀”一词首次记载于张仲景《神农本草经》。研究显示，血瘀体质群体与临床疾病密切相关，常伴舌下静脉曲张的表现[12-13]。瘀血既是病理产物，又可作为新的致病因素，随着面瘫病程的延长，经络气血长期阻滞不通，瘀血逐渐形成，进一步阻碍气血的运行和经络的通畅，导致面部肌肉萎缩、痉挛等症状加重，气血难以濡养面部肌肉，从而造成面部肌肉功能障碍，形成顽固性面瘫。现代医学研究显示，顽固性面瘫患者气血阻滞，经脉不通，病程持久，易导致管口周围组织粘连，影响面神经在神经出口处受压，面颊部出现硬结、条索状物，这些病理变化均与中医“血瘀”理论相契合[14]。多数医家在病机上的认识总体较一致，面瘫后期总属正虚邪恋、虚实夹杂之势，强调正气不足为本，瘀血、痰饮等病理产物互结为标，导致面部经筋失荣，最终形成难治性面瘫[15]。

刘教授认为顽固性面瘫以“气虚或肝肾亏虚”为本、“血瘀”为标，“虚实夹杂”为其主要病机。其治疗当标本兼治，使气血调和，经脉得通。

2 益气活血，化瘀通络为顽固性面瘫的主要治法

2.1 动针导气通滞涩

动针是一种结合患者运动进行针灸治疗的方法，其核心是在针刺远端穴位后，通过引导患者活动患病部位，使针感与运动相结合，引导经气作用于患部，以提高效果。动针充分发挥患者的主观能动性，在疾病康复方面应用广泛、效果确切[16-17]。《灵枢·九针十二原》首次提出“气至”一词，“气至”与针刺效果密切相关，“气至病所”是针灸取得效果的关键[18]。运针导气是针灸治疗中的重要手法，其理论根源可追溯至《黄帝内经》。《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止。”强调调气在针刺治疗中的关键作用。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针。”突出导气的重要性。刘教授认为，顽固性面瘫使用动针的原理，即远端扎针过后，“以动引气”，引导“气”趋向患侧面部，达到“气至病所”的治疗目的。顽固性面瘫动针具体操作：嘱患者取仰卧位，先四肢及躯干部位取穴，四肢常规选取液门、陷谷、合谷、三间、后溪、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交等穴，待针刺得气后嘱患者先进行面部表情活动，如鼓腮、抬眉、耸鼻、示齿等，待患者自行面部活动10 min后进行面部取穴，面部局部选取阳白、颧髎、地仓、颊车、太阳、四白等穴以激发经气，推动气血运行，从而通滞涩，更好地促进患者面部功能的恢复。其中健侧的灵骨、合谷、三间、液门、后溪为“面瘫包围针”，导师认为扎“面瘫包围针”后配合患侧面部表情运动10 min可引导经气至患侧，疏通患侧面部经气，促进功能恢复。

2.2 精准取穴牵正容

研究显示，针刺治疗顽固性面瘫的效果确切，合理选穴至关重要[19]。《灵枢·经筋》载：“足阳明之筋……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。”阳明经为“多气多血之经”，选用阳明经腧穴能更好地促进气血的运行；面神经入孔多为少阳经所过，远取少阳经腧穴有助于疾病的恢复。刘教授常规选穴多以阳明经、少阳经为主，常规选取足三里、阳陵泉、三阴交、曲池、合谷、液门、后溪等穴，患侧面部选取阳白、颧髎、地仓、颊车、四白、攒竹、太阳、迎香等穴。在常规选穴的基础上，辨证论治，并灵活运用董氏奇穴，加灵骨、大白相配伍以补气，调节机体能量，两穴同时针刺形成“倒马针”以增强调节气血之功，加用董氏奇穴三重穴（取同侧）以活血化瘀，肾虚配合气海、关元穴温针灸治疗，肾阴阳两虚则取气海、关元配合足三里、三阴交、太溪；肾阴虚则配合复溜或三阴交、太溪治疗以调整患者全身的阴阳虚损状态。精准取穴有助于临床治疗的有效性和安全性，全方位激发经络的调节功能，提高顽固性面瘫的治疗效率。

2.3 刺络逐瘀复面肌

清代著名医家叶天士言：“大凡经主气、络主血，久病血瘀”“初病气结在经，久则血伤入络。”王清任曰：“久病入络为瘀州。”其均言“久病多瘀”之理[20]。刺络放血疗法作为中医传统疗法之一，具有活血化瘀、通络止痛的功效，同时能调节人体的免疫功能，促进炎症的吸收和消散，改善局部微循环，为面肌恢复创造良好的条件。《灵枢·官针》言：“络刺者，刺小络之血脉也。”刘教授在顽固性面瘫的治疗上注重“从瘀论治”，认为待患者正气恢复到一定程度，脉象不虚时，在针刺后行面部或口腔黏膜刺络放血，能促进局部瘀血排出，改善面部血液循环，促进面肌功能的恢复[21]。面部放血部位为神经分布周围，如口轮匝肌、太阳穴等处，以改善局部微循环，抑制炎症因子的释放；口腔黏膜放血即选取“内地仓”，以改善颧肌及颊肌肌力。临床验证结果显示，刺络放血可有效辅助顽固性面瘫的治疗，旨在通过祛散瘀血、以促使新血生成的方式，让气血得以调和，从而使疾病痊愈[22]。刘教授选用面部刺络放血与口腔黏膜放血交替进行，可有效促进患者面肌功能的恢复。

3 验案举隅

患者，男，48岁，2024年7月13日因“左侧口眼歪斜3个月余”就诊于云南中医药大学第二附属医院。患者3个月前无明显诱因出现左侧眼睑闭合不全，左侧面部肌肉瘫痪，左侧额纹、鼻唇沟消失，口角向右侧歪斜，后于当地县医院诊断为“周围性面瘫”，治疗后（具体药物不详）症状改善，但未见明显好转，经人介绍遂来导师门诊就诊。体格检查：一般情况可，左侧额纹、鼻唇沟变浅，左侧眼睑下垂、左眼露睛约3 mm，左闭目试验（+），左抬眉试验（+），左吹气鼓腮试验（+），H-B分级Ⅲ级，无联带运动及面肌痉挛。症见：左侧面部肌肉板滞、麻木，左侧面肌无力，左额纹、鼻唇沟变浅，左侧口角下垂、向右侧歪斜，左眼不自主流泪、用力闭眼眼睑基本可完全闭合，左侧抬眉困难，平素多汗，易感疲劳，纳差，眠可，二便调。既往高血压病、高脂血症病史。舌红，舌下静脉曲张，苔白腻，脉弦细。西医诊断：顽固性面瘫。中医诊断：口僻，气虚血瘀证。治法：益气活血，化瘀通络。针刺处方：液门、合谷、后溪、曲池均取健侧；足三里、阳陵泉、丰隆、阴陵泉、三阴交、内庭均取患侧；阳白、颧髎、地仓、颊车、承泣、四白、攒竹、太阳、迎香均患侧；气海、关元；董氏奇穴：灵骨（双）、大白（双）、木穴健侧、三重患侧。具体操作流程：治疗前严格进行手消毒并按照针灸洁针技术操作环节进行操作[23]。嘱患者取仰卧位，先四肢及躯干部位取穴，针刺得气后嘱患者先进行面部表情活动，如鼓气、皱眉等，待患者自行活动10 min后再进行面部局部针刺取穴。面部留针30 min后取出所有针灸针。

二诊（2024年7月29日）：患者疲劳大为缓解，左侧面部肌肉板滞、麻木较前减少，左侧额纹稍恢复，自觉不自主流泪、疲劳等症较前明显缓解，脉象不虚，予初诊治疗方案上加口腔黏膜内地仓处放血。口腔黏膜放血具体操作流程：嘱患者取坐位，充分暴露患者左侧口腔上下颌间的黏膜静脉，取一次性无菌棉签及碘伏，找黏膜静脉2～3个点刺点进行消毒，使用5 ml一次性注射器针头于选定点进行点刺放血，以患者吮吸出2～3 ml血液为度，以生理盐水漱口数次，3 h内禁止进食、进水。

三诊（2024年8月4日）：患者疲劳消失，自诉左侧面部板滞减轻，左侧口角活动较前灵活，脉象较前有力，治疗方案同前。

四诊（2024年8月22日）：治疗后，患者明显好转，仍感左眼畏光流泪，左侧眼睑下垂、左眼露睛约2 mm，改口腔黏膜静脉放血为面部刺络放血，其余治疗不变。面部刺络放血具体操作流程：嘱患者取仰卧位，在患者患侧口唇周围、面颊部、前额等部位选取2～3个部位进行消毒，消毒后取用5 ml一次性注射器针头在所选穴位处进行点刺，点刺深度以看到出血点为度，再使用已消毒的真空拔罐器吸附于点刺穴位处进行抽吸，待吸出2～3 ml血液后用无菌消毒棉球擦净面部血迹，再用碘伏进行消毒，防止感染。

五诊（2024年9月27日）：患者诉诸症有所改善，近日工作压力较大，纳可，眠差，夜间易醒，醒后难以入睡，二便正常。加印堂、百会、四神聪以改善睡眠情况，余继续初诊及二诊治疗方案不变。

六诊（2024年10月12日）：患者流泪、睡眠差等症状明显缓解，未诉特殊不适，继续四诊治疗方案不变。

七诊（2024年10月23日）：患者诉各症状明显好转，纳眠可，二便调。继续同前巩固治疗3次。治疗均以动针为基础，面部刺络放血与口腔黏膜放血交替进行。

参照第五次国际面神经外科专题研讨会推荐的H-B分级量表作为评定指标，治疗后，患者面部功能已基本恢复正常，H-B分级为Ⅰ级，已达痊愈，后随访患者诉已无明显不适[24]。

按语：患者病程较长，久病体虚，导致气血生化不足，气虚则推动血液运化无力，血行迟缓而致瘀，故兼见多汗、疲劳。脾胃为气血生化之源，脾胃运化功能减退，水谷精微无法正常消化吸收，故纳差。患者舌红苔白腻，脉弦细，舌下静脉曲张，中医辨为口僻之气虚血瘀证，治以益气活血，通络化瘀，选穴多以阳明经、少阳经为主。董氏奇穴之双侧灵骨与大白相配，可激发阳明经气，促进气血运行，补气之力明显，可改善面部气血瘀滞状况，且能疏通经络，调节全身气机。董氏奇穴木穴可疏肝理气，助气血畅行，且对流泪等症具有独特效果，为对侧取穴。董氏奇穴三重穴可调理气血、化瘀散结，经导师临床验证，取患侧三重穴化瘀之力更强，为同侧取穴。“面口合谷收”，合谷与曲池相配可清泻阳明、行气活血。后溪通督脉，配大白可改善人中沟歪斜，健侧液门配患侧内庭能促进抬眉功能恢复，健侧的阴陵泉配交信穴配合患侧眼部运动后可改善患侧眼部的眼花症状。面神经入孔多为少阳经所过，选取手少阳三焦经之液门以推动经气运行，选取足少阳胆经之阳陵泉以促进气血流通，且阳陵泉为筋脉之会，可舒筋通络、消散面部经络阻滞。患者形体肥胖、舌苔白腻，体内素有痰湿，故取丰隆、阴陵泉以祛痰除湿。足三里可健脾和胃，生化气血，为面部提供充足的气血濡养。三阴交为足三阴经交会穴，能补肝、脾、肾三脏之阴血，与足三里相伍，气血双补，增强补气养血之力。气海、关元为任脉穴位，气海补气，关元培补元气，两穴合用可促进气血化生与运行，改善气虚状态。在针刺远端穴位后，充分发挥患者主观能动性，引导其进行表情运动，引导经气作用于患侧面部，后再局部选取患侧阳白、颧髎、地仓、颊车、承泣、四白、攒竹、太阳、迎香等穴以疏通面部经络气血，濡养面部肌肉筋脉。二诊时，患者症状缓解，脉象不虚，予初诊治疗方案基础上加患侧口腔黏膜“内地仓”穴放血，以改善颧肌及颊肌肌力。三诊时，患者症状较前好转，脉象有力，治疗方案同二诊。四诊时，患者症状明显好转，改口腔黏膜放血为患侧面部刺络放血，以改善局部微循环，导师认为围绕口轮匝肌的点刺放血对患侧口部人中歪斜有较好的恢复作用。五诊时，患者诉眠差易醒，故加印堂、百会、四神聪以改善患者睡眠情况。六诊时，患者睡眠等症状明显改善，继续四诊治疗方案不变。七诊时，患者诉诸症均明显好转，继续同前巩固治疗3次，予面部刺络放血与口腔黏膜放血交替进行，后随访患者已无明显不适。刘教授治疗顽固性面瘫以动针为基础，精准选穴，引导经气作用于患侧面部，并结合刺络放血以改善面部血液循环，促进神经功能恢复，两者相结合可益气活血、化瘀通络，达标本兼治之功，以期为临床治疗该病提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	云南中医药大学第二临床医学院；云南中医药大学第二附属医院针灸科
【分类号】	R245
【基金】	云南省兴滇英才支持计划名医专项项目（云卫人发〔2022〕8号）云南省名老中医药专家传承工作室建设项目（云卫人发〔2024〕7号）云南省科技厅科技计划项目（202301AZ070001-138）。

动针结合刺络放血治疗顽固性面瘫经验

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