DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2025.35.27
中图分类号:R255.2
从“三焦-阳气-玄府”理论探讨脑卒中后认知障碍的病机及治疗思路
薛圣冰， 赵蕊， 陈健， 常静玲
| 【作者机构】 | 北京中医药大学东直门医院脑病科 |
| 【分 类 号】 | R255.2 |
| 【基 金】 | 中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（DZMG-XZYY-23008、DZMG-LJRCO016）：北京市自然科学基金资助项目（7242243）。 |
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从“三焦-阳气-玄府”理论探讨脑卒中后认知障碍的病机及治疗思路
脑卒中后认知障碍（post stroke cognitive impair-ment，PSCI）是脑卒中后常见的临床后遗症，其表现为脑卒中事件后6个月内出现的以认知功能进行性下降，最终可能导致患者日常生活能力丧失，对家庭和社会造成沉重负担[1-2]。近年来，中医药在认知并改善PSCI方面展现出独特优势。阳气为人体之根本，关乎个体的生长发育，在认知功能中发挥重要的作用。该团队认为阳气循行经“三焦-玄府”，以运行气血，濡养脏腑；基于“三焦-玄府”理论，探讨阳气亏虚对PSCI的病机及相应的治疗方法，能为临床治疗PSCI提供更广泛的治疗思路，具有实际临床指导意义。
1 “三焦-阳气-玄府”理论基础
1.1 玄府、三焦概念
玄府源于《黄帝内经》，本意汗孔，后世金元医家刘完素丰富并扩展其内涵：“玄府者，谓玄微府也。”玄府遍及全身，主司开阖，是输散运转元气、津液、精气、神机的通路。玄府通过“气液宣通”保障营卫、气血、津液等精微物质的循环输注，实现濡养脏腑、维持生理功能的重要作用。脑中玄府为“脑之门户”，其开阖有度对“神机”起到影响作用[3-4]。
三焦是气机通行的道路，全身气机、水液代谢全赖三焦调控。其依靠肾阳为动力，通过发挥上、中、下三焦“气化”作用以完成全身精微物质的生成、代谢，并调节元气升降出入。《难经·三十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑。”元气为人体之根，通过三焦而布散至全身，以激发、推动各个脏腑组织的功能活动。脑髓源于肾中精气，而三焦根于肾系，两者源于肾，肾中之精气通过三焦通道气化输布，上荣于脑，故三焦气化是脑髓的根源，是“脑神”的基础[5]。
1.2 “三焦-玄府”以经络为联系
玄府与三焦的共同作用体现在气血津液的输布及神机的运转方面，两者功能相似，以遍布周身的经络系统为联系，从而维持全身气机、水液代谢、神机的平衡。微观层面，玄府作为遍布脏腑组织的精微门户，通过开阖调控气液，负责元气、精气、津液的转化输布，是气机升降出入、气血津液运行的终末结构[6]；宏观层面，三焦主持诸气，通过上、中、下三焦气化功能，统筹水谷精微的腐熟运化、敷布及传导排泄，化生脑髓以上荣脑窍。从“宏观”到“微观”的转化过程中，经络系统贯通全身各脏腑形骸，将三焦与玄府紧密串联。三焦气化产生的气血津液必须依赖经络的传输才能抵达并作用于遍布全身的玄府；玄府的开阖状态及其调控的局部微环境信息，可通过经络反馈于三焦。
1.3 阳气通过“三焦-玄府”通道发挥作用
阳气根于肾，肾中元阳是人体生命活动的原动力。“三焦-玄府”是阳气运行的通道，其贯通全身脏腑、四肢百骸，是阳气运行的基础，其以经络为结构，阳气是推动其运行的“动力”。下焦真阳为“三焦气化”之根，命门真火温煦三焦膜原，驱动水谷精微的蒸腾与代谢产物的输转，并通过调节玄府开阖，输送至脏腑官窍，使脏腑得以濡养；玄府通过“开阖枢机”调节阳气出入，如同微观阀门调控全身津血、气机代谢，以维持全身生理功能的恒定。
1.3.1 阳气通过“三焦-玄府”推动气血水运行 气血水理论是指气、血、水相互转化，相互制约，相互协调的一种动态过程，该过程依赖“三焦-玄府”系统以正常运转[7]。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而祛之。”强调气、血、水皆具有寒则凝、温则行的特征。阳气凭借其温煦、推动、气化之功贯穿于气血运行全过程。《医学实在易》载：“三焦者，上、中、下三焦之气也。焦者，热也，满腔中热气布护，能通调水道也。”肯定阳气的温煦作用对三焦功能的影响。卫阳之气激发玄府开阖，调节皮肤腠理间津液的代谢输布，并进一步影响内在脏腑的津液代谢；命门相火循三焦供养周身，循经脉入玄府，驱动营卫之气于体内环周不休，上奉心肺以化赤为血，下达肝肾以濡养精髓，从而濡养周身。
1.3.2 阳气经“三焦-玄府”调控神机“神”是人的意识、精神的统称，是人的精神、思维情志等活动，可指人体生命活动的外在表现。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”人的神志活动与五脏盛衰有密切关系，阳气通过“三焦-玄府”系统濡养脏腑以固神之物质根基，并直接上输于脑参与脑窍神机的运转。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气为人体之根本，主以推动人体生长发育，参与神志的化生；推动气血运行以濡养脏腑，脏腑气血充足则以养神。阳气根于下焦，受中焦滋养，上传于心肺，由上焦布散以供全身。《审视瑶函·能近怯远症》言：“夫气之所用谓之火，在身为运用，在目为神光。”阳气是人体嗅觉、视觉等神志功能的前提。头为精明之府，神机运转有赖三焦气化上奉清阳，循玄府入脑以充养。阳气上供于脑则神机流贯。
综上所述，阳气循经络，在“三焦-玄府”系统的物质运输、脏腑濡养过程中发挥重要作用。阳气经三焦系统，气化而生精微，并传送气血津液等物质通过玄府至五脏六腑以滋养四肢百骸，形体和和则神自和；三焦为原气之别使，通行元气上至于脑，随脑中玄府入脑以涵养脑窍[8]。临床上许多医家通过对三者关系进行深刻研究，并据此分析疾病性质。王智先等[9]认为，阳气不足，三焦气化失常是慢性心力衰竭的初始环节，伴随阳气亏虚，三焦气化不利，阴邪渐成，进一步困阻玄府，气液昧之，水气不得流通，导致心力衰竭患者出现喘憋、双下肢肿胀等表现。三焦玄府作用、功能相似，为容纳并调控人体阳气等精微的通路系统；阳气为神志活动提供原动力，阳气在三焦玄府系统中充分发挥调“神”的作用。阳气不足，则可经三焦玄府产生病理作用，并使患者出现情志类疾病[3]。全身气液之宣通、精微之流注与脑神关系密切：三焦通行之元气、脑中玄府可渗透濡养脑窍；全身气机、水液代谢正常，则可濡养全身脏腑，充五脏之神，进一步调养神明。因此，可从“三焦-阳气-玄府”角度分析脑卒中患者出现认知功能下降的病机，可为临床治疗PSCI提供全新的思路和方案。
2 “三焦-阳气-玄府”理论的现代研究机制
现代研究显示，阳气的推动、温煦作用类似现代医学中细胞能量代谢，参与人体的生命活动[10]。线粒体能量代谢以葡萄糖、脂肪酸等为基础，在线粒体多种生物酶等催化下生成三磷酸腺苷，完成能量转化，为机体供能[11]。三磷酸腺苷在正常的氧代谢过程中产生活性氧，并参与各种细胞功能，可见活性氧作用与气化作用具有一定的相似性[12]。玄府为气液之门户。现代研究认为，其与血-脑屏障、微循环、离子通道等结构具有高度的相似性，参与能量代谢与神经传导过程[13]。星形胶质细胞是血-脑屏障的组成单位，是神经血管单元中联系神经元与脑微血管的枢纽，可调节神经突触传导速率、神经元代谢速率等，对维持脑内能量代谢稳态具有重要意义，其通过与神经元间的代谢耦合发挥对大脑能量代谢的调控作用，进而维持大脑正常活动[14]。此外，血-脑屏障具有葡萄糖转运蛋白，通过营养物质、离子流入及相关炎症指标代谢以维持大脑持续的高葡萄糖和能量需求[15]。同时，现代研究发现，人体间质组织中可能存在人体第三类体液流动与循环系统，其功能包含输送包含氧气、营养物质、代谢物质、生物信号等物质的组织液，促进组织液在各织内实现流动交换，进而发挥沟通联系全身脏器的功能，实现机体整体功能的协调统一，该结构的功能与三焦存在高度的相似性[16]。可认为“三焦-玄府”系统是阳气的代谢、推动的生理通道，也是阳气运行的前提；阳气的温煦作用影响全身脏腑的代谢，两者相互作用，共同维持人体的生命活动。
3 从“三焦-阳气-玄府”理论的角度阐述PSCI病机
中医古籍并无“PSCI”的病名记载，但根据其临床症状，可将PSCI归于“健忘”“呆病”的范畴。其病位在脑，涉及全身各脏腑，病性属虚实夹杂。以阴虚、气血两虚、肾虚为本，气、火、痰、瘀内阻于脑为标。然而，历代医家鲜少提及阳虚易可生风致脑卒中，并导致认知功能下降。《医法圆通》云：“阳衰在何处，风邪即中于何处。”研究显示，脑卒中进展后易出现阳虚症状，此时阳气不足，经脉失养，血脉瘀滞，进一步影响“神”的化生，导致脑卒中后恢复期患者出现认知功能下降的症状[17]。
3.1 阳气亏虚，三焦气化失司是PSCI的发病基础
目前，临床研究显示脑梗死患者常发生于中老年群体中[18]。《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。”《素问·四时刺逆从论》记载阳虚对神志的改变：“阳气竭绝，令人善忘。”阳气亏虚易导致患者出现记忆力下降等神志问题。阳气虚馁，推动、温煦作用减弱，形体失养，虚阳上跃生风；三焦根于肾阳，阳气亏虚，三焦气化不利，进一步加重阳气失衡，难以转输精微，则可导致脏腑功能衰退，继而生痰生瘀，进一步困阻脾胃，并影响全身气血水的运行。郑钦安《医理真传》云：“子不知人之所以立命者在活一口气乎，气者阳也……阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。”阳气亏虚，使三焦气化失常是PSCI的病理基础，全身精微物质代谢失常，痰瘀互结而致玄府门户开阖不利，玄府气液郁滞严重，开阖障碍，脑玄府郁闭，元神失养，神机失常，则可表现为认知方面出现异常改变[19]。
3.2 痰瘀互结，困阻玄府是PSCI的直接原因
玄府之性，贵在通利，赖于阳气运行。李中梓《内经知要》言：“在于人者，亦惟此阳气为要。苟无阳气，孰分轻浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化。”患者阳气亏虚，卫外不固，易外感风邪，循腠入里，营卫失和，气血逆乱，发为脑卒中[20]。阳气虚弱，则化生痰瘀，闭阻玄府。《素问玄机原病式》载：“病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用，而不遂其机。”“阳热怫郁”是金元医家刘完素玄府理论中的关键病机，其倡导六气皆从火化，认为阳气可因内外因作用产生郁结，化火生热，进而闭阻玄府。后世医家李杲对这一理论进行延展，提出“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”的观点，认为脾胃阳气亏虚可导致阳气郁结化火，打破仅邪实能郁的观点，补传统玄府理论之不足[21]。玄府作为气机升降出入、津液渗灌流通之细微孔窍，若为痰浊瘀血所壅塞，则气血运行失畅，精微难以上承，神机失于濡养与运转，终致神明失用，认知功能遂见衰退。
3.3 气不化精，髓海不足是PSCI的根本原因
《素问·阴阳应象大论篇第五》载：“阳化气，阴成形。”阳气具有温散作用，能促进有形物质向无形能量的转化过程，精微的化生赖于阳气的推动作用。随着年龄不断增长，人体阳气逐渐耗散，过度宣泄，肾中阳气逐渐亏虚，阳气不足，化生痰瘀，如此循环[22]。叶子雨《伏气解》言：“脑髓即由肾气从督上滋。”脑髓受阳气化生、推动作用，循经络经玄府，养脑窍[23]。清代医家朱沛文言：“内肾为脑之原，脊髓为脑之本……小儿精少脑未满，老人精虚脑渐空，故记性皆少。”肾阳通过气化的功能维持对脑的濡养作用，肾阳气虚则化生精微动力匮乏。随着脑梗死进展，肾阳虚衰，蒸腾气化失职，水谷精微难以转化为清气，通过脑内玄府上奉于脑，髓海失于温煦充养，则元神失聪，灵机不运。《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”临床可见脑卒中患者出现反应迟钝、记忆力减退、定向力障碍等认知功能下降等表现。
综上所述，“三焦-玄府”为PSCI的病位，“阳气亏虚”为PSCI的病因。患者年龄、性别、体质、发病时间等因素不尽相同，可导致患者出现不同证候，即“同病异证”。若患者素体亏虚，平素体力较差，则可出现髓海亏虚证；随着患者年龄增长，可表现为脾肾亏虚、气血亏虚证；伴随正气日益亏虚，气不行血、行津，则痰湿、瘀血内生，表现为痰浊蒙窍、瘀阻脑络证；随着病程进展，正气亏损而邪气益盛，化而为火，表现为心肝火旺、热毒内盛证[24]。因此，患者发病情况不同，最终影响证候不同，而其根源自年龄增长，阳气不足而化生百病。
4 从“三焦-阳气-玄府”理论探讨PSCI的治疗思路
PSCI病机多是因脑卒中后阳气亏虚，精微难以化生上养脑窍，加之气机不畅，气血水运行无力，从而生痰化瘀，上困于脑中玄府，使玄府闭塞，气液流通和血气渗灌障碍，进一步影响神机运转。因此，临床上可通过调控阳气，畅达三焦气机、开通玄府，以达到改善脑卒中患者认知能力。根据PSCI的病机演变规律，在疾病波动期因以通为补，辛温开玄，化痰除瘀，并随着病程进展，后期在祛邪基础上添以协调三焦、补阳化精。“三焦-阳气-玄府”理论内涵及PSCI的治法见图1。
图1 “三焦-阳气-玄府”理论内涵及PSCI的治法
PSCI：脑卒中后认知障碍。
4.1 波动期风药开玄，以通为补
PSCI波动期以邪气滞留为主，痰、瘀、浊胶黏困阻玄府，郁而化热。因此，在波动期时应先以祛邪开玄为主，着重祛除痰瘀，畅达脑络[25-26]。王明杰教授总结临床经验，提出直接开玄药可分为芳香开窍药、虫类走窜药、辛宣发散药3类，均善行走窜通行，力专透达发散[27]；可运用理气、活血药以间接开玄。风药性清，为开通玄府，调畅气机的核心药物[28]。《脾胃论》载：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”如柴胡、川芎、葛根、羌活、荆芥等辛散之品可理气通窍，透达玄府，通畅三焦。赵绍琴言：“以风药配方，不独可以宣肺气，又兼具理气机，畅三焦，助脾运，胜湿邪，散郁火之功效。”借助风药之力，推动脏腑气化，调畅气液运行，以促使神机恢复。风药味辛，走窜力强，入肝经，有辛散、燥湿之力，能助肝之疏泄，化脾肾之湿浊，分消走泄，以调畅三焦之气，三焦畅则气机和，风药引清阳上至脑中玄府，祛痰瘀而脑络通[29]。
玄丽娜等[30]用小续命汤治疗脑卒中后轻度认知障碍，以麻黄、防风、川芎、防己等辛温通气，外透通血脉；合桂枝、白芍调营和卫，协调气机等，以达行气活血、祛风除湿、养肝健脾等作用，助三焦气机流畅，并以风药宣发，消散郁结，开畅玄府以透邪而出[31]。研究显示，小续命汤能显著改善线粒体呼吸活动，增加线粒体膜电位，明显促进脑组织三磷酸腺苷的合成，具有改善神经功能和血-脑屏障完整性的作用，也可显著扩张血管，抑制血栓形成，改善血管凝固，调节脂质代谢[32-34]。
4.2 恢复期补气温阳，畅通三焦
随着脑卒中病程延长，患者气虚征象日显，血瘀贯穿始终，神经功能缺损情况日益严重[35]。《素问·阴阳应象大论》载：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”因此，临床需结合患者发病时间、年龄等相关因素，治以补气助阳，阴阳共调，化生精微，上濡脑髓；在补益时，需协调三焦之气机，以助理气活血，分消走泻，祛除余邪。
临床中，韩景献教授运用“三焦调气针法”，选取上、中、下三焦相应的穴位，如肺俞、心俞、脾俞、肾俞、膻中、中脘、天枢、阴交、气海、百会、风府等，与上、中、下三焦对应。心俞、肺俞、膻中为上，调理上焦气机，将气血输送至周身，濡养心神脑神；脾俞、中脘、天枢调理中焦，具有调达中焦气机之功；肾俞、阴交、气海与下焦相对应，可补诸虚不足，固本益气，调达下焦气机；百会、风府均属于督脉，位于脑部。脑为髓海，上输百会、下输风府。针刺百会、风府可协调阳气入脑。研究显示，该针法对改善脑卒中后遗症患者临床效果显著[36-37]。胡跃强教授提出“三焦次第”法治疗脑卒中，依次针对三焦进行治疗，疾病初期主要以疏通中、上二焦为主，以桂枝汤为代表方，同时兼活血、化痰、开窍、通腑；待患者舌脉象虚证已现，再运用四逆汤温补下焦并加以补气、活血、化痰、通便等药物随症而治[38]。研究显示，血管性痴呆患者运用三焦次第疗法治疗可下调血清S-100B表达，调节同型半胱氨酸，对血-脑屏障起到一定的保护作用，改善局灶性缺血的血液循环，缓解神经功能缺损，显著缓解其认知功能[39-40]。
5 小结
阳气为“三焦-玄府”系统的内在动力，实现精微物质在生成与运输方面由宏观到微观的循环流程。阳气通过对“三焦-玄府”系统的调控，协调全身气血水的生成运化，并进一步影响神机的运转。三焦是阳气运行的通路，依靠阳气之用以气化，上、中、下三焦各司其职，共同促进全身气血津液化生与代谢，一方面可化痰除瘀，祛除浊邪；另一方面则可化生精微，濡养脏腑组织。玄府为气机升降出入门户，阳气循经络通达玄府，经玄府开阖为濡养脏腑，调节气液。运用针刺手法充分刺激头部穴位，如百会、四神聪等，可协调经络阳气，以调控脑中玄府开阖，并通过协调三焦气血，濡养玄府。在该过程中，阳气循经络行三焦、玄府以发挥推动，温煦之作用。因此，“三焦-阳气-玄府”系统实为对PSCI “化痰除瘀，益气补血，醒神开窍”治法另一维度的阐释。
本文通过构建“三焦-阳气-玄府”系统，分析对“化神”的重要途径，探讨基于“扶阳”角度治疗脑卒中后认知改变的合理性与科学性。从阳气论治PSCI丰富相关中医理论，拓宽中医临床常见的治疗方案，具有实际临床指导意义，为临床诊疗提供新思路。然而，“三焦-阳气-玄府”理论存在一定的局限，如目前理论于临床应用较少，且缺乏临床试验以验证基于该理论的治疗有效性；临床方面基于单独三焦、玄府角度治疗PSCI的临床试验相对丰富，却鲜有研究论述相关治法与现代机制的关系；如何评估玄府开合状态尚缺少严格的量化指标。未来该团队将设计更加规范、优化的临床治疗策略提高“三焦-阳气-玄府”理论的证据水平，以期为临床治疗PSCI提供多元思路。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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Exploration on pathogenesis and treatment strategies of post stroke cognitive impairment based on the theory of “sanjiao-yang qi-xuanfu”
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