肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneu monia，MPP）是中国儿童最常见的非典型肺炎，也是6岁以上儿童最主要的肺炎之一 [1]。疫情后中国儿童MPP病例呈现回升态势，并具有低龄化、症状重和耐药率高等特点[2]。据报道，北京及上海地区住院儿童中MPP占37.5%～48.4%[3]。近年来，由于中国大环内酯类耐药肺炎支原体菌株检出率居高不下，重症肺炎支原体肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）及难治性MPP报道例数显著增加[1-2]。SMPP临床症状重，病情进展快，患儿免疫严重紊乱并出现塑形性支气管炎、坏死性肺炎、心肌损伤、肝损伤等肺内外并发症，还可遗留下气道闭塞影响儿童体格生长及肺发育[1，4]。中医药可通过减轻炎症反应、改善高凝状态及调节免疫功能，有效改善该病的临床症状，且未见明显不良反应[5-7]。本文结合现代医学研究，深入探讨“浊邪害清”在SMPP免疫紊乱中的病机演变规律和中医药方证机制，以期为中医药诊疗SMPP提供参考。

1 “浊邪害清”的内涵与外延

1.1 “浊邪害清”原旨探析

《格致余论》曰：“或因厚味……气腾血沸，清化为浊。”“浊”有污浊、浑浊之意，饮食水谷运化不及，水反为湿，谷反为滞，则化生浊邪。吴鞠通认为，湿与浊同源，其性重浊易伤阳气。《温病条辨》曰：“湿久浊凝”“湿乃浊之源，浊乃湿之渐。”叶天士融古创新，指出浊邪多见于“湿温”。《景岳全书》言：“浊则为痰。”《血证论》言：“血在上则浊蔽而不明矣。”凡湿、痰、瘀等具有黏腻、缠绵、浑浊、胶着之性，稽留而难以涤除者均可称为“浊邪”[8]。

《说文解字》载：“清，朖也。澂水之皃。”“清”本意澄澈洁净，有3层含义。①叶天士“浊邪害清”之“清”指代清窍，即上窍，与二阴之浊窍相对。②《临证指南医案》曰：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。”《本草纲目》言：“脑为元神之府。”头居人身之高巅，乃脑窍及其他七窍寄居之所，性属清阳，脑髓充盈方能神识机敏。③心居阳位，为神明之主，《增订通俗伤寒论》言：“包络黏涎瘀血阻塞心与脑神气出入之清窍。”何廉臣认为，心窍、脑窍皆为神气出入的窍道。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心窍、脑窍为浊邪所蒙则出现神志异常的疾病。

“浊邪害清”首倡于叶天士，《温热论》载：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”湿本重浊，然热性燔灼，热蒸湿动，蒙蔽头面清窍，可出现鼻塞、耳聋、头昏目胀、神识如迷等表现。

1.2 异法论宜出新义

“浊邪害清”原为湿温相合、壅塞清窍所设，《审视瑶函》提出“浊害清和证”以论述痘疹所致的眼疾。“浊邪害清”与脑及五官疾病病机颇为相近，医家基于此开展慢性鼻窦炎、糖尿病视网膜病变、中风等诸多研究，然有运用“浊邪害清”诊治其他系统疾病的报道[8-12]。张禹成等[11]指出白血病根源在于正虚髓弱，浊毒潜伏骨髓，侵蚀骨髓微环境（清髓），并依据“正虚浊踞-髓浊外发-髓虚留浊”三期病机模型，提出“扶正解毒清髓”序贯疗法。刘龙涛教授将“清窍”延伸至全身血脉，强调高脂血症以脾肾亏虚为生浊之源，肝胆失司为浊滞之枢，浊久化热瘀毒为变证丛生的关键；其据此创立的“截浊生、畅浊运、防浊变”综合方案，临证常获佳效[12]。综上所述，对“浊邪害清”不必拘于头面官窍之一隅，可发挥运用于儿科病症的辨证论治。

1.3 圆机活法辨浊清

《理虚元鉴》云：“肺如华盖，居最高之地，下临五脏，以布治节之令。”“天气通于肺”，肺为五脏之天，居清虚至高之位，呼吸吐纳清气，主持宗气、营卫二气及清阳[13]。肺金握枢而运气，朝百脉而司呼吸。《医门法律》言：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气，莫不服从而顺行。”肺主治节，司“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，治节不利，则津停为饮，饮聚为痰，清阳为之壅遏。心肺同居胸中，气管、支气管等肺之窍道同为清窍，若吸受秽浊邪气，则肺窍为之郁闭，成为SMPP发病的肇端。《灵枢·五乱》曰：“清浊相干，乱于胸中，是谓大悗……乱于肺，则俛仰喘喝，接手以呼。”“悗”意为闷，《素问悬解》释：“悗者，气乱而不清也。”提示浊乱于肺，清浊相干即出现喘憋、胸闷、呼吸困难等症状，与SMPP低氧血症乃至呼吸窘迫的表现相吻合。

2 从“浊邪害清”论儿童SMPP与免疫紊乱的关系

2.1 浊遏清阳，伏火化毒——SMPP免疫逃逸与耐药的基础

《灵枢集注》曰：“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳。故曰卫出上焦。”肺主气属卫，卫为人体清阳之气，发于上焦。卫气慓疾滑利，行使免疫防御、监察、自稳功能。《医旨绪余》言：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”卫外而为固，则机体能抵御邪气侵扰。该病浊邪蒙蔽清阳，肺卫菀结不畅，其抗邪功能障碍，肺炎支原体得以发生免疫逃逸而留伏为患。湿热浊秽伏蒸于上，蒙蔽肺窍，胸中清阳卫气为之窒痹，卫气御邪功能下降，不能肃清浊邪，形成湿遏热伏之象。《温疫论》曰：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。”邪热隐伏于里，肺卫清阳周行不及之处，即为容邪之所。临床上肺炎支原体潜伏期较长（1～3周），善于通过表面抗原变异、干扰免疫系统等途径实现免疫逃逸[14-16]。肺炎支原体不含细胞壁，其细胞膜具有高度的流动性，膜上的脂蛋白可发生高频率的相位、抗原突变，从而逃避宿主的免疫监视[15]。肺炎支原体尚可释放HapE抑制白细胞介素-1、白细胞介素-12及γ 干扰素的表达，形成免疫耐受，从而避免被清除[16]。

《温疫论》曰：“先伏而后行者……如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。” SMPP湿热秽浊邪气隐伏蛰藏，浑秽难化，易困滞气机、遏阻清阳，俾清和受损，难以为机体所廓清，常规抗肺炎支原体药物难以收效。《洞天奥旨》曰：“火郁之极，必变蕴而为毒。”伏火蕴积为毒，蓄损肺脏则清和大失，加重机体免疫炎症损伤，患儿迅速出现稽留热、持续剧烈咳嗽及氧合障碍等表现。近年来，东亚肺炎支原体大环内酯耐药率居高不下，大环内酯类无反应性MPP已成为SMPP的危险因素，其病程长、病情重、常合并混合感染，与浊毒“隐伏、缠绵、暴戾、杂合”的致病特性高度契合[2，17]。耐药性MPP治疗失败导致炎症迁延，在病原持续刺激下加剧免疫损伤，促使耐药性MPP进展为重症。由此可见，浊邪伏匿，阻遏清阳，酿生火毒为SMPP免疫逃逸及耐药株广泛流行的驱动因素。

2.2 浊毒踞留，清阳乖违——SMPP过度免疫应答的核心

随着SMPP免疫炎症反应的进展，痰饮瘀毒等浊邪续生。无形邪热依附于有形浊邪，踞留肺脏，壅闭肺气。肺本清虚之脏，纤芥不容，最忌秽浊。浊邪扰乱清空，肺治节无权，津液俱化为浊饮凝泣，可见肺泡腔内蓄积大量炎症渗出物，肺泡、肺间质及胸膜腔液体潴留，形成大面积肺实变及胸腔积液。痰为浊之始，瘀为浊之渐，毒为浊之极，痰、瘀、毒均肇端于外受浊邪，挟势纵横。《金匮钩玄》言：“痰挟瘀血，遂成窠囊。” SMPP急性期浊热熬炼津液成痰，痰浊淹滞黏腻，胶闭肺脏清窍，导致塑形性支气管炎，支气管镜下表现为黏液栓堵塞管腔，黏膜坏死、溃疡[1]。研究显示，塑形性支气管炎的发生是SMPP遗留闭塞性细支气管炎的独立危险因素[18]。痰凝碍滞气运，气涩更生血浊，败瘀凝痰得以盘踞窝藏结为窠囊。病理见炎性肉芽组织增生阻塞管腔，形成不可逆气道狭窄及肺不张[17]。痰浊、瘀浊踞留肺窍，肺脏不能呼吸吐纳清气，即表现为反复喘息、三凹征等呼吸困难症状。

《成方便读》言：“毒者，火邪之盛也。” SMPP进展期痰瘀与邪热搏结，蓄极为毒。毒热燔灼迅烈，迫蒸气血，使清阳乖违，身中少火悉化为壮火，机体产生过度免疫应答，增高混合感染和后遗症风险。患儿中性粒细胞显著活化，通过呼吸爆发、脱颗粒和中性粒细胞胞外诱捕网等方式加重急性肺损伤，成为疾病恶化的关键因素[19-20]。在病程7～30 d，SMPP患儿Th2大量释放白细胞介素-4、白细胞介素-6、γ 干扰素等促炎性细胞因子，并诱导B淋巴细胞产生过多特异性免疫球蛋白E，加重气道高反应性[21]。《灵枢·五乱》言：“营卫相随，阴阳已知，清浊不相干，如是则顺之而治。”提出“卫气逆行”是清浊相干的成因。《灵枢·阴阳清浊篇》曰：“清浊相干，命曰乱气。” SMPP极期浊邪扰乱清阳卫气，使机体免疫防御严重紊乱，甚至清浊不分、自相克伐。研究显示，肺炎支原体与患儿许多组织存在共同抗原，可在肺、脑、红细胞膜和心肌细胞等产生自身抗体[16]。在SMPP病程中，上述抗体与自身抗原结合形成免疫复合物，放大免疫应答过程，强化宿主炎症反应。《格致余论》曰：“气有余便是火。”患儿自身少火为浊毒所迫，失其正化，升腾无制而反耗正气，形成免疫炎症风暴，证属阳亢为害，清浊逆乱。

2.3 气损阴亏，络虚浊瘀——SMPP长期免疫失衡的关键

疾病后期，浊热沉混于肺络，蚕食气阴，患儿出现干咳、舌红而干、苔剥或少气懒言、舌淡黯、脉涩等阴伤气耗见证[14]。《金匮要略心典》云：“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也。”肺气虚损，津液竭绝，气阴耗伤太过无以濡养肺脏，使肺热叶焦，肺叶日渐痿废不可用，临床可见肺不张。肺摄纳清气失司，胸中大气无从肃降，患儿出现持续反复喘息及运动耐力下降。《读医随笔》言：“津液为火灼竭，则血行愈滞”“夫血犹舟也，津液水也。”津血同源，津伤必致血行迟滞，无水舟停。气阴两虚、络虚不荣，为浊瘀留伏提供条件。《临证指南医案》曰：“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”肺络纤细迂曲，浊瘀沉积络隧，易入而难出，为寻常活血化瘀药所不及，病情迁延不愈。研究显示，SMPP后期常伴闭塞性细支气管炎及肺栓塞等并发症，与Th2类细胞因子介导的嗜酸性粒细胞持续刺激气道等多种免疫机制相关[22]。浊瘀壅闭络道，闭塞性细支气管炎引起肺内引流不畅，肺栓塞导致肺组织缺血坏死，进一步加重局部感染，诱发肺脓肿，甚至坏死性肺炎。由此可见，络愈虚则浊愈痼，邪愈盛则正愈衰，形成恶性循环，致长期免疫失衡迁延不愈形成痼疾。

3 “浊邪害清”视域下论治儿童SMPP

3.1 泄浊开闭，清金保肺以防留伏

浊遏清阳、伏火化毒为SMPP免疫逃逸与耐药的基础。《医理真传》曰：“如今之任将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久必灭，覆之以灰，火得伏而得久存。” SMPP初起，秽浊包藏伏火，如油裹面，熬炼湿浊成痰，徒事清热宜乎无功，治疗当以泄浊开闭、清金保肺为纲。若痰热壅肺证见胸脘痞闷、咳痰黄稠、舌红苔腻、脉滑数，可取小陷胸汤开泄胸中痰热，火毒无灰浊掩蔽，则伏火自去。胡月媛等[23]运用小陷胸汤联合化痰宣肺汤治疗痰热壅肺证MPP患儿，自然杀伤细胞增多，C反应蛋白、α 干扰素、γ 干扰素及血清淀粉样蛋白A水平显著降低，提示清热泄浊疗法在抑制过强免疫反应，并能增强急性期患儿识别和杀伤肺炎支原体的能力。若发热困倦、胸闷腹胀、肢酸咽肿、舌苔厚腻等湿热表现较重，宜取甘露消毒丹，宗“通阳不在温，而在利小便”之义，导湿浊从小便而去，俾清阳舒畅调达，卫气营周不休，自无留伏化毒之机。伏火铄金，有碍清肃之化，患儿气壅而喘，当与麻杏石甘汤泻火毒、开肺闭以殿后。《医学衷中参西录》曰：“非麻黄不能开发其锢闭之深……而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，又可清肺中久蕴之热。”取中空轻清之麻黄发散膹郁之肺气，辛寒质重之石膏清泄蕴结之火毒，则肺金清肃而喘满可除。

3.2 荡涤浊毒，直折亢阳以定乱气

浊毒踞留、清阳乖违是SMPP过强免疫炎症反应的核心。SMPP极期痰热、瘀热等浊邪内闭肺窍，热浊相煎为急毒，火动则风生，风煽则火炽，身中之气随风火上炎，导致清浊相干，气机悖乱，亢而为害。该期患儿可表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症等重症表现。《全国名医验案类编》曰：“心火乘肺，脾之痰升，故肺胀而暴喘，谓之马脾风。”浊毒侵肺，邪气暴盛，则患儿喘急鼻煽，痰涎漉漉有声，右寸脉实大。叶天士云：“浊气下泄则诸恙悉舒。”肺与大肠相表里，肺热则腑实，故当给邪以出路，可予宣白承气汤加减，方中杏仁、石膏、瓜蒌化痰泄热平喘，生大黄逐瘀通腑、釜底抽薪，有“定祸乱而致太平”（《雷公炮制药性解》）之功，如是则浊阴得降、亢阳可平、乱气乃定。研究显示，宣白承气汤可下调可溶性B7-H3、γ 干扰素、白细胞介素-4表达，从而抑制急性期MPP细胞因子风暴的发生[24]。瘀浊贯穿SMPP发病始终，当兼顾化瘀法以防肺栓塞及闭塞性细支气管炎的形成[14]。路晨等[25]采用清肺化痰活血汤单盲治疗毒热闭肺证SMPP，患儿凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D二聚体等凝血指标，以及降钙素原、C反应蛋白等炎症指标水平显著下降，该方在麻杏石甘汤基础上加强化痰活血之力，对SMPP极期有确切的效果。

3.3 益气护阴，搜剔络瘀以复清和

气损阴亏、络虚浊瘀是SMPP长期免疫失衡，迁延难治的关键。浊邪由盛转衰，气阴亦大伤，浊瘀伏潜肺络之中，胶黏不去，遗留闭塞性细支气管炎等病变。叶天士言：“大凡络虚，通补最宜。”该期正衰邪少，清和待复，治宜在益气养阴的基础上兼顾搜逐、清利在络余浊。方选沙参麦冬汤、参蓍补脾汤等平补而不滋腻之剂。研究显示，沙参麦冬汤加减治疗阴虚肺热型MPP恢复期通过升高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，下调CD8+、白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α等表达，从而改善免疫功能[26]。加味参蓍补脾汤可有效缓解MPP恢复期肺脾气虚患者的临床症状，提高肺氧合能力，抑制炎症因子分泌[27]。《临证指南医案》强调：“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通。”前方基础上配伍䗪虫、蜂房、水蛭、地龙等虫类药，虫介灵动善走、无所不至，又入丸剂缓峻烈之性，则涤荡肺络瘀浊而不伤正气。

4 小结

本文基于“浊邪害清”理论，结合免疫紊乱阐述儿童SMPP病机演化规律及中医药治则治法。浊遏清阳，伏火化毒是SMPP病原体产生免疫逃逸和耐药的始动环节；浊毒踞留，清阳乖违为SMPP免疫应答过度，进展到极期的核心；气损阴亏，络虚浊瘀是SMPP长期免疫失衡，继发后遗症的主要表现。痰湿、瘀毒等浊邪续生，破坏免疫稳态贯穿SMPP发病全程，“痰瘀毒”等病理产物与“浊邪害清”的致病特点具有高度一致性。“浊邪害清”视域下探讨SMPP免疫紊乱机制具有重要价值，本文从现代医学的层面阐释“浊邪害清”论治该病的科学内涵。未来期望深化相关研究，发掘该理论指导下SMPP调控免疫的关键靶点/ 通路机制，为中医药防治该病提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Exploration and analysis on immune dysfunction of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children from the perspective of “turbid pathogens impairing clear”

WANG Ling1 JI Fengye1 HAO Jing2 HE Qiang2

1.Department of Paediatric,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine,National Children’s Medical Center/Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100045,China

[Abstract] Mycoplasma pneumoniae pneumonia is the most common atypical pneumonia in children,with increasing numbers of severe and drug-resistant cases each year,its pathogenesis remains incompletely understood.Immune dysfunction plays a significant role in rapid progression of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia (SMPP) and development of complications.Theory of “turbid pathogens impairing clear” originates from Treatise on Warm Diseases,originally referring to damp-heat pathogens obscuring clear orifices.Similarity between “turbid pathogens impairing clear” and SMPP immune dysfunction is high.The obstruction of clear yang by turbidity,transformation of latent fire into toxins impair the body’s ability to resist pathogens,facilitating Mycoplasma pneumoniae’s immune escape,and development of drug resistance;prolonged retention of turbid toxins,disharmony of clear yang continuously exacerbate inflammatory cascades,and autoimmune responses,leading to continuous production of internal turbidities such as phlegm,stasis,and toxins,which drive SMPP to its peak stage;qi deficiency and yin deficiency,collaterals deficiency with turbidity and stasis result in residual airway obstruction and prolonged immune imbalance,leading to chronic and intractable disease.This article combines modern medical evidence,explores pathogenesis rules of SMPP from the perspective of the theory of “turbid pathogens impairing clear”,in order to provide theoretical support for traditional Chinese medicine and pharmacy in the prevention and treatment of this disease by regulating immune homeostasis.

[Key words] Severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia;“Turbid pathogens impairing clear”;Children;Immune dysfunction

[中图分类号] R272

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2025）12（b）-0144-05

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2025.35.29

[基金项目] 首都卫生发展科研专项项目（首发2024-2-2096）。

[作者简介] 王玲（2000.4-），女，北京中医药大学东直门医院2024级中医儿科专业在读硕士研究生；研究方向：中西医结合防治儿童肺系疾病。

[通讯作者] 何强（1977.5-），男，硕士，主任医师，硕士生导师；研究方向：中西医结合防治儿童肺系疾病。

（收稿日期：2025-06-26）

（修回日期：2025-07-23）