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身体意象是指在个人因素、社会文化、环境因素的相互作用下，个体对自己身体外观和功能的感知、态度、认知、情感及采取的相应行为[1]。食管癌手术使患者消化道解剖结构改变，患者面临手术瘢痕、引流管留置、造瘘置管等身体外观变化，吞咽困难、言语障碍、消化吸收障碍等身体功能变化，疼痛、疲乏等躯体感觉变化，易产生负性情绪，导致患者身体意象失调，严重影响患者的身心健康和生活质量，故改善患者的身体意象失调现状具有重要意义[2]。研究表明，疾病感知越负面的患者，对自身形象改变的看法和评价越消极，身体意象问题越严重[3]。成人依恋是身体意象的预测因素[4]；较高依恋焦虑的个体具有强烈“他者”导向，容易受到社会环境的负面影响，导致身体意象问题凸显。较高依恋回避的个体倾向以自我为中心认知模式，缺乏对自身状况的客观认识，易产生负面的身体意象[5]。消极的疾病感知影响患者的成人依恋水平。目前，探讨食管癌术后患者身体意象、疾病感知及成人依恋三者内在机制的研究报道较少。自我调节常识模型认为个体对疾病威胁的疾病表征会影响患者的应对策略，进而影响其疾病结果，同时疾病表征会直接影响疾病结果[6]。根据自我调节常识模型，疾病感知是食管癌术后患者对食管癌的疾病表征，本研究将成人依恋归为应对策略，身体意象归为疾病结果，提出研究假设成人依恋可能在食管癌术后患者疾病感知和身体意象间存在中介作用，拟通过结构方程模型探讨三者间的路径关系，为医护人员降低食管癌术后患者身体意象失调提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，于2024年2月至2025年3月，选取在复旦大学附属中山医院胸外科就诊的332例食管癌根治术后患者。纳入标准：①年龄＞18岁；②首次经病理检查诊断为食管癌；③首次行胸腔镜食管癌根治术；④意识清楚，具有一定的理解能力、书写能力，交流沟通无障碍；⑤知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往或目前患有精神疾病；②合并其他系统严重疾病者（如恶性肿瘤、脑卒中、心力衰竭等）；③接受过正规心理治疗。经验估计法要求样本量取条目数的5～10倍，结构方程模型要求样本量至少为200例[7]；本研究以亲密关系体验量表来估算样本量，同时考虑20%的无效问卷，需要样本量225～450例。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-708）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职业、家庭人均月收入、居住地、有无慢性疾病。

1.2.2 简易疾病感知问卷采用简易疾病感知问卷评估患者对疾病的自我认知。量表包含8个条目，共3个维度和1个开放性问题。量表条目采取0～10数字计分法，得分越高表示患者的消极感知越严重，即认为疾病对自身的危害越大[8]。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.816。

1.2.3 亲密关系体验量表亲密关系体验量表源量表于1998年由Brennan等[9]编制，包括依恋焦虑和依恋回避2个维度，共36个条目。采用Likert7级评分法进行评分，即“非常不同意”到“非常同意”记1～7分，条目3、15、19、22、25、27、29、31、33、35为反向评分。计算各维度条目均分，得分越高表示患者的依恋焦虑或依恋回避的水平越高[10]。本研究中该量表2个维度Cronbach’s α 系数分别为0.771、0.885。

1.2.4 身体意象量表由Hopwood等[11]研制，用于评估近1周患者对自我形象感受。包括情感（条目3、8、9、10）、认知（条目1、2、4、6）及行为（条目5、7）3个维度，共10个条目，采用Likert 3级评分法进行评分，即“一点也不”到“非常”记0～3分。分数越高表示症状和苦恼程度越高，即身体意象水平越低，身体意象失调越严重。总分≥1分，说明患者存在身体意象失调；≥10分，说明患者存在严重身体意象失调。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.870。

1.3 资料收集方法

本研究资料收集小组由6名胸外科护士组成，小组成员均接受统一培训，使用统一指导语并发放问卷。发放问卷前，向患者介绍研究的目的、意义、填写问卷的注意事项，并承诺资料保密。向签署知情同意书的食管癌术后患者发放问卷，由患者自行填写，对由于各种原因无法自行填写的患者，研究者逐项询问代为填写，并当场收回。本研究共发放问卷350份，回收有效问卷332份，有效回收率为94.86%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0和AMOS 22.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数表示。采用Spearman相关性检验变量间的相关性。采用AMOS 22.0建立结构方程模型，采用最大似然法对数据进行拟合、修正，采用Bootstrap法检验中介效应的显著性。模型适配度评价标准：卡方自由度比＜3，适配度指数＞0.90，调整后适配度＞0.90，规准适配指数＞0.90，增值适配指数＞0.90，比较适配指数＞0.90，相对适配指数＞0.90，渐进残差均方和平方根＜0.08，表明模型适配度良好[12]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌术后患者身体意象的单因素分析

332例食管癌根治术后患者的年龄为35～81岁。单因素分析结果显示，食管癌根治术后患者身体意象得分在性别、年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 食管癌术后患者身体意象、疾病感知和成人依恋的得分情况

身体意象得分为6.00（3.00，10.00）分，得分≥10分共102例（30.7%），得分为1～9分共216例（65.1%），得分为0分仅14例（4.2%）。疾病感知得分为41.00（34.00，46.00）分。见表2。

2.3 食管癌术后患者身体意象、疾病感知和成人依恋的相关性分析

身体意象总分与依恋焦虑、依恋回避、疾病感知总分均呈正相关（rs=0.415、0.164、0.334，P＜0.01），依恋焦虑、依恋回避与疾病感知总分均呈正相关（rs=0.286、0.161，P＜0.01）。

2.4 食管癌术后患者依恋焦虑在疾病感知与身体意象间的中介效应模型验证

本研究基于自我调节常识模型，建立以疾病感知为自变量，身体意象为因变量，成人依恋两个维度分别为中介变量的结构方程模型。采用最大似然法，限定2 000个样本随机抽样，设定95%置信区间，构建中介效应模型。依恋回避为中介变量的结构方程模型拟合度差，见表3。依恋焦虑在结构方程模型中的中介效应显著，模型拟合度较好，见表3、图1。疾病感知正向预测身体意象，疾病感知能通过依恋焦虑间接作用于身体意象，疾病感知与身体意象总效应为0.278，直接效应为0.137，依恋焦虑通过疾病感知对身体意象的间接效应为0.141，中介效应占总效应的50.72%。见表4～5。

3 讨论

3.1 食管癌术后患者疾病感知、身体意象和成人依恋现状

本研究结果显示，食管癌术后患者的疾病感知得分为41.00（34.00，46.00）分，处于中等水平，低于罗敏[13]的研究结果。分析原因可能是本研究的患者是首次接受食管癌手术，同时高中及以上学历的患者占比高。首次接受食管癌治疗的患者症状体验深刻，对疾病康复的期待更高，进而引发强烈的健康信息需求，驱动其主动获取信息。同时，该群体心理负担相对较轻，能够理性地看待疾病，对疾病的认知更贴合实际，不会放大疾病的负面影响，使疾病感知得分低[14]。学历越高的患者越能够通过多种途径获取信息，有能力甄别正确、可靠的信息，充分理解疾病知识。同时能够与医护人员进行高效的沟通交流，从而增强战胜疾病的信心，积极乐观地看待疾病，面对疾病应激能够更沉着冷静地应对[15]。

本研究结果显示，患者的身体意象水平得分为6.00（3.00，10.00）分，95.8%患者存在身体意象失调（≥1分），其中30.7%患者存在严重的身体意象失调（≥10分），仅4.2%的患者没有身体意象失调（0分），患者身体意象水平低，亟待改善。手术会在患者身体上留下瘢痕，且部分患者可能留置胃管、胸腔闭式引流管等各种引流管，以及造瘘口等。同时食管癌手术会切除部分食管，影响吞咽、进食，患者可能出现吞咽困难、声音嘶哑、反流、呛咳等问题[2]。这些身体形象的突然改变引发患者的不适感和陌生感，加剧患者产生焦虑、抑郁、病耻感等负性情绪，从而进一步放大对身体改变的关注，导致患者身体意象严重失调。在当前的审美文化中，患者容易将自己与“不健康”“不美观”划等号，自我认同感降低，产生自我怜悯和自卑情绪，回避亲密关系，出现社交退缩，阻碍身体意象的重塑[16]。

本研究结果显示，食管癌术后患者依恋焦虑得分为66.00（51.00，78.00）分，依恋回避得分为64.00（50.00，71.00）分，依恋焦虑水平更高。依恋焦虑是依恋系统的过度激活模式，害怕被他人拒绝、寻求他人的接近和认可，并伴有低自信。相反，依恋回避是一种失活模式，与对接近和人际依赖的恐惧有关，强调自力更生，拒绝亲近[17]。食管癌手术这一应激事件给患者的身心带来巨大的变化，会激活患者对安全和亲密的依恋需求。患者可能会因为身体外观和功能的改变自信心降低，更容易沉溺于自我批判之中，无法对当下的情绪做出正确的调整，同时疾病治疗给家庭带来巨大的经济负担和照顾负担使患者的安全感降低，不能正确地评估自己的价值，害怕被孤立和抛弃，从而产生较高的依恋焦虑。

3.2 食管癌术后患者疾病感知对身体意象有直接预测作用

本研究结果显示，食管癌术后患者疾病感知与身体意象呈正相关。疾病感知得分越高，身体意象的得分越高，与卢燕[3]的研究结果一致。疾病感知是自我调节常识模型中的基本要素，是患者面对疾病威胁时，依靠自身经验、知识和信念等因素对疾病产生的认知和情感表征。疾病感知影响患者的应对策略、疾病和情绪结局[18]。疾病感知越消极的患者，会在认知层面将食管癌视为威胁，对术后疾病发展和结局产生负面看法，影响患者对术后自身改变的认知和评价，无法客观地评价自身改变。同时患者对疾病的负性认知会过度关注术后自身改变，夸大自身变化的严重程度，放大其不适感受和痛苦，负性情绪反应强烈，加剧疾病困扰，患者对术后身体形象改变形成负面评判，使患者的身体意象更趋于负面[13]。积极疾病感知的患者，疾病适应能力更高[19]。积极疾病感知的患者会以乐观的心态面对术后身体改变，积极配合治疗，对康复充满信心，主动学习疾病康复知识和技巧，进行有效的自我管理，从而减少术后身体的不适体验，适应术后身体改变，患者的身体意象问题少。医护人员应评估患者的疾病感知水平，加强患者健康教育，及时为患者提供疾病相关知识，引导患者正确的认知疾病，降低其消极的疾病感知，从而提高患者身体意象水平。

3.3 依恋焦虑与疾病感知和身体意象之间的相关性分析

本研究结果显示，依恋焦虑与疾病感知、身体意象呈正相关。疾病感知越消极，患者的依恋焦虑越高。依恋焦虑越高，患者的身体意象越负面。对各种威胁的评估和反应与依恋类型有关[20]。基于依恋理论，当患者存在消极的疾病感知，认为手术是对身心的沉重打击，主观判定病情严重且预后不佳，其内在的依恋系统会被深度激活，患者会强烈依赖家人与医护人员，期望获取更多关心照料，以应对疾病不确定性引发的焦虑，导致依恋焦虑程度显著升高。患者的疾病感知越积极，心理社会适应能力越强[21]。疾病感知积极的患者能够积极地了解疾病知识，正确看待疾病，对疾病的不确定性和威胁感较低，心理压力相对较小，能够理性和独立地应对疾病，其依恋系统不会被过度激活，对家人和医护人员的依赖程度相对较低，依恋焦虑水平也较低。高依恋焦虑的患者试图增加与依恋对象的心理接近度，但往往会强化他们的负面身体意象[22]。高依恋焦虑的患者以幼稚和过度依赖的方式表现自己，频繁向家人、医护人员确认病情和寻求帮助，试图从依恋对象那里获得关心和支持，当他们的人际需求得不到满足时，会产生负面情绪，可能会对自身的身体状况产生更糟糕的感受，进而导致身体意象水平偏低。当患者对自己身体形象不满意时，由于对亲密关系的过度担忧，他们会更担心在亲密关系中被嫌弃，从而进一步强化对自身身体的负面认知。高焦虑依恋的患者往往情绪不稳定，容易受到外界的影响，会放大手术对身体的负面影响，过度关注手术造成的瘢痕、造瘘口等身体外观改变，以及身体功能的持续受损，否认自己的价值，认为自己的身体变得残缺不全，对身体意象产生消极认知[23]。

3.4 依恋焦虑在食管癌术后患者疾病感知和身体意象间起部分中介的作用

本研究结果显示，依恋焦虑在疾病感知和身体意象间起部分中介作用，中介作用占总效应的50.72%，显示疾病感知可以直接影响食管癌术后患者的身体意象，也可通过依恋焦虑间接影响身体意象。消极疾病感知的患者不能客观看待治疗过程中自身的变化，对手术造成的身体形象和功能的永久性损伤感到焦虑，担忧癌症复发，觉得食管癌难以治愈，认为疾病给家庭带来沉重的经济负担，对未来充满恐惧，使患者在情感上产生强烈的不安[24]。患者在与家人、医护人员沟通交流中，会过度依赖他人的安慰，频繁询问病情进展、治疗效果等细节，一旦得到的回应未能完全符合内心期望，情绪便会大起大落，陷入焦虑情绪的漩涡，显著强化了依恋焦虑倾向。而这种被疾病感知所激发的依恋焦虑，会进一步对患者的身体意象产生深刻影响。高度依恋焦虑的患者无法客观、理性地看待手术给身体带来的变化，认为自己的身体变得残缺不全，严重影响正常生活，需要家庭成员照顾自己，患者自我认同感降低，自我感受负担较重，进而全盘否定自身整体身体形象，患者的身体意象障碍严重[25]。同时，高依恋焦虑的患者焦虑、抑郁等负性情绪较高，使患者对术后身体出现的疼痛、消化不适等感觉格外敏感，错误解读为身体恢复不佳的严重信号，使其产生回避社交、不愿面对身体变化等行为，进一步阻碍对身体意象的正确认知，导致身体意象严重受损，对自身身体形象充满消极评价与不满[26]。消极疾病感知的患者心理上难以接受术后康复的必要措施，在社交场景中，患者看到健康人正常的饮食与身体外观，意识到自己与他人的差异，导致患者感到自卑、沮丧，产生较高的依恋焦虑，深感自身身体的不足，进一步加剧对身体意象的负面认知。因此，医护人员引导患者正确认知术后变化，及时与患者沟通，耐心倾听和回应，建立良好的医患关系。通过认知行为干预、正念疗法等心理干预方式缓解患者的依恋焦虑水平，从而缓解患者身体意象失调。

4 小结

食管癌术后患者身体意象失调问题较严重，不容乐观，亟待改善。疾病感知通过依恋焦虑影响食管癌术后的身体意象水平。临床工作者需重视患者的疾病感知和依恋焦虑状况，采取针对性的干预措施，降低患者身体意象失调的发生率。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	复旦大学附属中山医院胸外科
【分类号】	R735.1
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82350127）。

依恋焦虑在食管癌术后患者疾病感知与身体意象间的中介效应

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