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一致性建构是由澳大利亚教育心理学家约翰·比格斯提出的以成果为导向的教学原则设计，指学习目标、教学活动（课程活动、课程技术、课程教材）及学业考评保持原则一致，称为“一致性”。“建构”即学习者通过既有的图式解释外在环境建构知识，将知识序列化的过程[1]。教师在设计教学活动时串联学习目标及学业考评，使学生产生自主学习、终身学习的意识和能力，最终实现培养高阶能力（如批判思维能力、创新能力、问题求解能力、决策能力等）临床医师的目标[2-5]。目前，一致性建构原则在我国教育领域仍处于探索阶段，其是提升教学质量的创新之举[6]。

中医外科教学面临学生缺乏主动学习和应用能力等问题，而在一致性建构原则指导下的教学可引导学生建构规范的学习路径，培养解决问题和终身学习的能力[7-9]。鉴于该原则在医学教育中的应用潜力尚待深入探索，故本研究基于一致性建构原则进行教学改革，并评价其教学效果，为该原则在高等教育研究中的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年6月至2022年2月选取2019级广西中医药大学中医学专业2个班级各40名学生为研究对象，按照整群分组的方法将其分为对照组和研究组，每组40名。对照组中女34名，男6名；年龄21.2～22.1岁，平均（21.7±0.5）岁；大二学年学分绩点3.48～2.76，平均（3.23±0.14）。研究组中女35名，男5名；年龄21.0～22.1岁，平均（21.6±0.5）岁；大二学年学分绩点3.49～2.74，平均（3.23±0.14）。两组性别、年龄、大二学年学分绩点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：知情本研究，自愿参加并配合研究。排除标准：因各种原因（如休学、缺课等）不能全程参与。

1.2 研究方法

两组人才培养方案、核心课程体系均一致，均于大三上学期进行授课。

1.2.1 前期准备阶段

根据教学大纲、教学目标，结合“十四五”《中医外科学》教材，围绕一致性建构原则设计教学活动及考评方案。提前在智慧树平台建设学习资源平台：收集完整的、典型的病例（如中医外科特色病种痈、疽、疔疮及现代难治病糖尿病足等），涵盖疾病诊治及预后等信息，随案加注中医经典原文，形成案例库雏形[10-11]。

该部分主要由理论教学、临床见习构成。将一致性建构原则指导下的教学活动，与“知行合一”理念结合，引导学生进行“学-思-悟-验-行”的循环学习过程。“学”指阅读、背诵，“思”指理解、阐述、对比，“悟”指建构、归纳、整合，“验”指临床中检验所学，“行”指践行所学的知识，达到知行合一。

1.2.2.1 理论教学对照组采用传统线下课堂教学，共68学时，提供相同的线上教学资源，但不进行教学干预。

研究组理论教学分为线上及线下教学，共68学时。线上教学（6学时）：教师根据教学目标在智慧树平台发布教学任务，学生学习后在评论区讨论随章节设置的问题。教师固定于周末晚上进行线上直播答疑，针对高频问题及学习难点进行1 h左右的课外辅导。线下教学（62学时）：在教学大纲指导下，完成“学”“思”过程后，引导学生体“悟”，即运用中医经典理论解释临床实际问题，后期在临床实践中完成“验”及“行”，以建构完整的理论知识结构[12]。

1.2.2.2 临床见习两组见习课均为20学时，对照组采用常规见习模式，主要过程为“查-问-讲解”。教师提供病历书写模板，要求完善详细内容。教师带领学生查看在院患者，学生与患者沟通，收集疾病信息，教师仅在关键症状、体征遗漏时进行提示。学生集体讨论后得出统一的、明确性诊断，分小组完成病历各个部分（如病史、诊断、治疗）后汇报。教师根据汇报内容结合教材、指南进行讲解，强调诊疗及病历书写规范。答疑环节，师生共同得出针对该患者的明确诊疗方案并优化病历内容。

研究组采用案例引导法教学，以案例库中典型病例示范并引导学生运用中医经典、中医外科理论及思维模式分析病例。选取相关疾病的在院患者，鼓励学生从核心病机出发，运用已学的中医知识，提供包括理-法-方-药及必要的外治预设方案。讨论时，教师在学生推导基础上结合中医经典内容分析辨病辨证过程，对比预设方案与实际医嘱的区别，进行“验”及“行”等过程，双方不求达成同一结论，侧重培养辨证思维。见习后，鼓励学生阅读病例所涉及的经典内容，上网查阅现代相关的中西医学文献。

课程成绩通过考核评定，分为形成性评价（40%）和终结性评价（60%），本研究侧重终结性评价。形成性评价包括出勤、见习表现、章节测验、课堂互动等多个板块[13]；终结性评价采用现有题库进行标准化考核和能力考核。标准化考核利用智慧树平台在不同时间点进行不同难度的线上无纸化考试，包括A1/A2/A3/B1/X型等选择题，系统自动批改生成分数。能力考核采取面试答辩形式，内容为病例分析，采用自拟能力考核得分表评分，设置逻辑性、中医基础理论、引经据典、理-法-方-药、引用文献5个考项，每个考项20分，总分100分，由教师根据学生作答表现逐项评分，如引经据典得分按照引用原文次数及准确性评判[14]。自拟能力考核得分表信效度检验结果显示，Cronbach’s α 系数为0.858，KMO取样适切性量数为0.752，巴特利特球形度检验显著性水平P＜0.001。

研究组在课程开始前和结束后，开展座谈会，讨论教学课前及课后差异。主要包括“课程最终成绩是否良好”“是否需要课后额外学习”“问题标准答案是否明确”“师资是否高水平”“网络资源获取是否便捷”5个方面。

1.3 观察指标

主要观察指标为两组学生考核成绩，由标准化考核、能力考核构成。

次要观察指标为教学课前及课后差异、教学满意度。教学满意度调查表借鉴王艳梅等[15]的教学质量评价量表进行设置，基于Likert 5级量表评估教学满意度，其中非常满意记5分、满意记4分、一般记3分、不满意记2分、非常不满意记1分。量表的Cronbach’s α系数为0.947＞0.9，KMO取样适切性量数为0.892＞0.8，巴特利特球形度检验近似χ2 值为399.931，自由度为10，显著性水平P＜0.001。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（ pagenumber_ebook=113,pagenumber_book=107

±s）表示，比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[例（%）]表示，比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验。问卷的信效度分析分别采用Cronbach’s α 系数和结构效度分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

两组标准化考核、能力考核分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组能力考核具体分数比较

研究组“引经据典”“引用文献”得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，Cohen’s d＞0.5，中等效应）；两组“逻辑性”“中医基础理论”“理-法-方-药”得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组教学满意度比较

问卷有效回收率为100%。研究组教学满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 研究组课前及课后差异比较

研究组“课程最终成绩良好”在课前及课后人数占比由82.5%下降至45.0%，“问题标准答案明确”由80.0%下降至42.5%；而“需要课后额外学习”人数占比由37.5%提升至70.0%，“师资高水平”由67.5%提升至87.5%，“网络资源获取便捷”由52.5%提升至77.5%。研究组课前及课后全部调查条目比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 培养能力的教学目标完成现状及建议

本研究结果显示，研究组“引经据典”“引用文献”得分高于对照组。教师引导学生运用经典、查阅文献后，使其初步形成使用依据支撑论述的意识，中医经典内容的理解及运用能力提升明显[16]。两组“逻辑性”“中医基础理论”“理-法-方-药”得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出现该结果的原因可能是因为本研究仅通过一学期的短期教学，无法完全揭示“理-法-方-药”的深奥内涵，高阶中医思维（如“理-法-方-药”连贯性等）需要长期培养效果[17]。针对该问题，后续教学改革可在纵向延伸教学周期及横向跨课程联动中突破[18]。如适当增加中医外科学理论课时，加强实训课与理论课匹配度，见习课在理论课程结束后进行，分配外科导师进行数次门诊跟师，以减少知识遗忘，强化学习记忆。寒、暑假期间可与科室协调提供2～3次额外的线下培训，结合住院患者实际情况，以及如何使用“学-思-悟-验-行”建构该疾病，并录制成视频上传至学习平台供外地学生线上学习。学生中医思维建构的能力还需要结合个人临床经历不断实践，进行“学-思-悟-验-行”这个不断上升的螺旋式过程，最终成为一个拥有高阶能力的临床医师。

3.2 探讨考核方式如何与教学目标顺应

一致性建构原则下，学习目标如“地基”，目标是否达成需要有效的学习测评进行衡量。本研究结果显示两组标准化考核、能力考核分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。成绩无法体现学生中医外科临床能力的差异，可能是因为现行的标准化考核侧重于知识点的掌握程度，其课程考核方式与培养能力的教学目标不配套。如何使考核与目标配套可从以下三方面着手：第一，教师设计考核问题前，应评估学生知识掌握程度与实际应用程度，要求内容与提问具有挑战度，但未超过大多数学生当下的能力，以促进学生积极回答问题。第二，形成性评价采取多种模式，注重考核过程，如“头脑风暴”的评论质量、见习阶段的“辨证记录”，加强引导学生思考，体验“学”“思”“悟”“验”“行”不同阶段的学习过程。第三，终结性评价中的标准化考试，允许学生多次考核，以最高分计分，提高容错度，减少紧张情绪，以便学生展现实际能力。在答辩式病例分析考核时，注重评价学生的中医思维能力（如经典及理-法-方-药）。

3.3 教师需不断提升知识储备与教学水平

在座谈交流时，学生表示对教师的教学能力与临床能力有较高期待。以理论课程分析疾病基础的病因病机为例，教学活动中部分教师阐述病因病机常一带而过，不利于学生搭建疾病的“地基”及理解疾病形成的内在逻辑。教师授课时应避免照本宣科，不应满足于灌输学生知识点，而应实践“学-思-悟-验-行”过程，在提升自身理论、知识储备的同时搭建结合临床的疾病框架，实践后不断优化教学设计。如在教学前，学生在资源平台“学”《黄帝内经》中能较全面反映外科疾病基本病机的经典原文“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；教学时，教师设问“①营气不从于谁？②营卫为何不相从？③营卫不从的结果？④如何恢复营卫相从？”通过层层提问引导学生“思”“悟”，并逐渐引向临床治疗的“行”。实训课时以技能实操演练为主，锻炼动手操作能力。如设问临床实际中常用的“金黄散”相关问题：①外用方法选用溻渍法还是箍围法？②在什么时候选择塌渍法，什么时候用箍围法？提问不预设标准答案，引导学生进行高阶思维训练，最终在临床应用中将理论与实践的一致性串联。学生在课堂通过具体的案例达到“学、思、悟”，通过见习、实习及工作达到“验、行”。教师的教学重点在于培养学生建立中医思维，建构疾病框架，引导学生进行“学-思-悟-验-行”递进式循环学习，通过不断提升认知，以期培养拥有学习思维能力、比较分析能力、抉择能力及应用能力的中医医师。在教学活动中融合“知行合一”理念，提升学生运用经典理论分析临床问题的能力（如引经据典、文献引用）。

本研究结果显示，研究组学生中“非常满意”人数占比高于对照组，教师通过线上、线下多种教学模式丰富教学手段，与学生进行学习互动，收集反馈的问题，并依此针对性地进行线下课程。结合研究组课前及课后“需要额外学习”“课程最终成绩良好”“问题标准答案明确”等人数的变动，提示本研究教学活动设计更合理，学生主动延长课后额外学习时长，提升中医外科学中“经典内容”的兴趣，思考相关问题更积极，增强自主学习意识。学生反馈课后练习可多次作答、考核均取高分录入成绩，分数压力下降后，更愿意翻阅书籍文献去探寻问题。研究组学生经过一致性建构的引导后，学习方式较前优化，对课程内容理解更深刻。结合本研究结果，首先，在教学改革中可借鉴基于问题学习的教学模式，加强与学生的互动以激发求知欲；其次，注重提升教师的专业素养，设计针对性的师资能力提升方案，扎实教师团队基本功，以更好地提升教学质量[19-22]。

3.4 硬件设备水平应尽量满足教学活动的需求

本研究结果显示，学生在课程结束后对“便捷地获取网络资源”选择人数由52.5%提升至77.5%，表达出对网络资源获取的异常重视。目前中医外科学的教学中，硬件设备支持及资源平台搭建仍存在现实困境。尽管教学开始前已结合相关教材及教学章节目标、教学活动内容，设立包含文字、图片、视频的教学案例库，但因人力、物力、财力支持的相对不足，以及版权、专利、患者隐私及其他问题的影响，导致案例库资源更新存在一定的滞后性，案例中经典文献标注不足，以及存在使用时的优化问题及课程结束后的维护问题。学生在课程学习中，表达了希望教研室及学校可提供免费便捷且稳定的学习资源平台需求，条件许可时院校能适当追加维护经费，以满足师生终身学习的诉求。在下一步资源平台优化时，可对案例中经典文献进行深度标注，寻求与省级以上图书馆合作以共享古籍数字化资源，接入虚拟仿真增强教学的互动性，降低学生操作中的危险风险[23]。

4 不足与展望

培养优秀医师并非通过建立一个教学团队、完成一门课程学习即可实现，教学改革中一致性的贯穿、一线教学者整体教学能力都对教学效果起关键性影响。一致性建构原则将学习目标、教学活动、学业考评串联为一个完整的框架，通过课程框架严格按学习目标进行教学活动后测评成果。但因授课时间短，且未进行单科教学活动改革，无法推进整个本科阶段所有教学科目实现一致性建构，无法评估高阶中医思维（如理-法-方-药连贯性等）的长期培养效果，学生难以将学会的建构思维应用于临床。

本研究的局限性在于样本量较小且来自单一院校的单一专业，仅可为中医外科教学质量提升之路提供部分实践经验，但研究结果的外推性有限，难以推广至其他院校及不同层次的中医学专业。未来可在多中心研究、延长追踪时间至学生取得医师资格证后、观察对比学生临床独立诊疗能力等角度进行研究。教学改革需要长期探索，先进的一致性建构理论如何落地，有待在实践中不断优化。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	广西中医药大学第一附属医院创面修复外科；广西中医药大学研究生院
【分类号】	G642
【基金】	广西高等教育本科教学改革工程项目（2022 JGB232）。

一致性建构原则在中医外科学教学中的实践及效果评价

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