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良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见且与排尿功能相关的泌尿系统疾病，常在40岁以上发病，并随着年龄增长发病率不断上升，50～70岁可达50%～75%，80岁以上的男性患病率则高达80%[1]。BPH以前列腺间质和腺体成分增生，使尿动力学改变，引起尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、排尿困难等下尿路症状为主要临床表现，对患者生活质量产生明显影响，常导致焦虑、抑郁等情绪[2]。目前西医以α 受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂等药物治疗与外科手术治疗为主，药物治疗伴随的性功能障碍、乳房发育等不良反应及尿道狭窄、膀胱结石等术后并发症在一定程度上限制西医治疗的应用[3]。BPH属于中医学“癃闭”“精癃”等范畴，中医药治疗该病历史悠久，具有多靶点、多成分、多途径及不良反应少等协同作用优势，对改善患者排尿症状、提高生活质量具有显著优势[4-5]。古今医家多认为该病病位在肾与精室，并与肺、膀胱、三焦等脏腑紧密相关[6-8]。深圳市中医院男科团队致力于男科疾病的临床与基础应用研究，本文基于《黄帝内经》“年长则求之于府”理论，结合笔者团队临证心得体会，提出BPH起于脏腑亏虚，发展于气血津液代谢障碍，临证治疗应把握通调脏腑、固本培元、形神同调等原则，以期为中医药辨证论治该病提供新思路与借鉴。

1 “年长则求之于府”理论内涵

“年长则求之于府”理论起源于《黄帝内经》。《素问·示从容论篇》曰：“年长则求之于府，年少则求之于经，年壮则求之于藏。”提出不同年龄阶段的诊治应有不同侧重，认为“年长”者应从“府”论治，体现因人制宜的诊疗观。《灵枢·卫气失常》曰：“人年五十已上为老。”故“年长”泛指50岁以上的中老年群体。“求”则意指“诊察”“治疗”及“养护”之意。近现代医家则对“府”之内涵有不同见解。《重广补注黄帝内经素问》[9]曰：“年之长者甚于味……甚于味则伤于府，故求之异也。”王冰认为中老年群体因自知体虚而急欲补养，嗜食肥甘则肠腑易生壅塞。《素问悬解》[10]言：“年长者，肠胃日弱，容纳少而传化迟，府病为多，故求之于府。”黄元御认为“府”为胃肠，指出老年群体普遍胃肠虚弱，纳入与传化功能减退，胃肠病随之多发。邹旭认为“府”为六腑及气血之脉道，提出“脏虚”为“府实”之前因，“府实”为“脏虚”之发展[11]。近年来，随着玄府理论的不断发展完善，其在临床众多学科中均有应用[12-13]。王新苗认为“府”之内涵除六腑外，还应包括奇恒之腑及玄府，认为老年病具有“府实脏虚”之病理特点，治疗上应以通法为主[14]。笔者团队长期致力于精室理论在男科疾病中的发展与应用，认为男子前列腺归属于精室范畴，具有“以通为用”之生理特性[15-17]。中老年群体具有脏气自衰、六腑易滞、玄府易闭与络脉虚滞四大病理特性，提出BPH的治疗当求之于“府”，提出“以通为用，通补结合”的辨证论治观念。

2 从“年长则求之于府”辨证论治BPH的理论基础

2.1 中老年人具有“脏虚府实”之病理特点

中老年群体的生理衰退呈现显著的“脏虚府实”之病理特点。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”揭示脏虚的本质在于五脏精气由盛转衰的生理过程。肝气衰则疏泄失职，胆汁化生衰减；心气耗则血运乏力；脾气弱则运化迟滞；肺气亏则宣降失常；肾精竭则气化无权，终致“五脏皆虚”而神机涣散[18]。笔者团队认为府实为病变之征象，脏虚则为府实之始动病理因素。一方面，脏虚致腑失通降之性，肝气衰则胆腑壅滞而胁满口苦，脾气虚则胃腑纳腐障碍而脘痞嗳腐，肺气亏则大肠传导无力而糟粕内停，肾气衰则膀胱气化失司而癃闭遗溺；另一方面，精微不化反生浊邪。脏虚则气化乏力，水谷精微不归正化，反酿痰浊、瘀血、水饮等病理产物，蕴结于六腑及气血通道，痰瘀阻于胆腑则胆汁郁遏，滞于胃腑则纳运失常，塞于肠腑则传化失序，聚于膀胱则水道闭塞；血瘀则脉道涩滞，水停则玄府气液渗灌受阻，神机运转因而失畅。故中老年之“府实”，实为脏虚肇始的六腑传化迟滞、脉道瘀阻、玄府闭塞的复合壅塞状态。五脏衰惫则浊邪蕴生，浊邪壅阻六腑及气血通道，复碍脏腑气化，加重精气亏耗，构成老年性疾病的病理基础。

2.2 府道不通可致气血津液代谢失调

人体气血津液的化生与输布，依赖于“府”的畅达通利。《灵枢·天年》言：“六腑化谷，津液布扬，各如其常，故能长久。”六腑的核心功能在于传化水谷、布散精微，胃纳腐熟、小肠泌别清浊、大肠传导糟粕、三焦通行水道，共同完成“化谷”与“布散津液”的生理过程。然府道通畅之根本，在于五脏气化之协同。《素问·六节脏象论篇》言：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”指出肠胃受纳五味以滋养五脏之气，五脏之气调和方能化生津液、荣养神机。若六腑传化失常，则水谷滞留中焦。胃失通降则纳腐受阻，水谷不得化生精微；肠腑传导迟滞则糟粕内结，浊气上逆而清气不升；三焦水道壅闭则津液输布障碍，水聚为湿、凝为痰。此外，玄府乃气液出入之门户，遍布腠理之间[19]。若玄府因热郁、痰阻、血瘀而闭塞，则气血津液渗灌失职，营卫之气不得周行于肌腠，津液不能濡润孔窍，神机运转则失其职能[20]。综上所述，府道不通可致气血津液代谢障碍。六腑失畅则气血化源不足，玄府郁闭则气液渗灌失职，两者相互交织，终致“气和而生，津液相成”的生理过程失调，形成痰、湿、瘀、浊等病理产物堆积，神机失养之变由此而生。

2.3 气血津液代谢失调是BPH的发病基础

笔者团队认为精室属府，贵在通利，府道失畅，溺窍乃闭，故提出“脏虚府实，精室失用”为BPH的核心病机。前列腺属奇恒之腑精室，其生理特性与六腑相通，具有“以通为用，以降为顺”的生理特性[21]。肾与精室共司水液之开阖，通调溺窍，其调节水液代谢的职能依赖于气机之升降与血络之渗灌以维持腺体功能[22]。然中老年群体年高体弱、年老脏虚，其气血津液代谢障碍遂成必然。气虚则血行涩滞，津停则水聚成湿，液凝则痰浊内生，此痰、瘀、湿浊皆属壅滞府道之病理产物。血府瘀滞，血行失畅，瘀血内结于精室脉络，致腺体血络缠塞，结为癥块，即腺体增生；三焦水道不利，水湿下聚精室，混夹痰浊，黏滞溺窍，可致排尿淋沥、尿线细弱；气为血之帅，若肾气衰惫、气化无权，肾主溺窍开阖失司，精室气化乏力，膀胱开阖失度，水液蓄泄失常，则发为夜尿频数或癃闭急症[23]。上述病理过程常交织为患，痰瘀湿浊互结，壅阻精室脉络及溺窍，腺体日渐结肿，压迫尿道，溺窍由通转闭，终致“府道失畅，溺窍乃闭”之病理终局。故BPH之病理本质，实为气血津液代谢障碍导致精室“通利”之性丧失，浊瘀壅闭溺窍而发。

3 基于“年长则求之于府”辨证论治BPH

3.1 通腑降浊，枢机畅达则水液周流

针对BPH “脏虚府实，精室失用”之核心病机，笔者团队临证当分型施治，以“通腑降浊、复其枢机”为纲，使水液周流复常。肾虚浊阻者需分消阴阳，肾阴亏虚见小便涩痛、口干、便燥、舌红脉细数，治宜滋阴降火、化浊通窍，方选二海地黄汤加减，酌加碧玉散清利湿热，或鳖甲、龟板育阴潜阳；命门火衰见尿清肢冷、舌淡脉沉细者，治当温阳化气、涤浊通窍，方用济生肾气丸化裁，气虚甚加人参，寒湿重配益智仁、乌药，共奏滋阴降火散浊凝、温阳化气通寒闭之效；肺脾失司者当复其升降，肺气壅闭致小便不通、咳喘脉数，治宜提壶揭盖、开肺涤浊，方用枇杷开肺汤加减，肺热壅塞者酌加黄芩、桑白皮，咳甚者佐紫菀、款冬花；脾虚气陷见溺解不得、腹坠脉弱者，治以益气升清、降浊利水，方投补中益气汤合缩泉丸加减，中气下陷甚加升麻、柴胡，湿浊壅盛配苍术、薏苡仁，共循“宣肺启水闸，升脾固州都”之法；湿热蕴结者症见溺赤灼痛、便秘苔黄腻，治宜清利泄浊、通窍散结，方用八正散合抵挡丸加减，热毒炽盛者加蒲公英、金银花，便秘甚增大黄量配枳实，瘀显佐桃仁、赤芍，阴伤去大黄伍生地黄、天花粉，佐砂仁护胃；痰瘀阻络者见尿细如线、舌紫暗瘀斑，治当涤痰化瘀、破结通溺，方选代抵当丸化裁，痰浊甚者加浙贝母、白芥子，瘀重者配土鳖虫、水蛭，气虚佐黄芪、白术，溺痛伍瞿麦、灯芯草，酌配桂枝温通、黄芪扶正，以达“破痰瘀胶结，复溺窍通畅”之功。临证加减应圆机活法，府实便秘可用生大黄6～10 g通降，配枳实增效；溺窍闭甚加威灵仙、地龙通络开玄；年高肾亏者，阴虚佐枸杞、女贞子，阳虚配巴戟天、淫羊藿；苦寒剂佐砂仁、姜半夏防伤中，攻伐剂伍山药、大枣固本。上述方药虽证型殊异，但皆以“通腑道、降浊邪、复气化”为辨证论治原则，通过疏瀹六腑、涤除精室痰瘀湿浊等病理产物，使枢机运转复常、精室通利畅达、溺窍开阖有度。

3.2 开玄启闭，气液流行而神机乃复

笔者团队临证所见，BPH患者长期因夜尿频多所致起夜频繁而导致睡眠中断，或因排尿困难所致心情烦闷，可严重影响患者生活质量[24]。其不仅耗伤肾精，而且因寤寐失序，神机不宁而扰动情志。玄府具有流通气液、运转神机之职能，是荣卫、精津、神机流通的枢机与门户。该阶段实则因玄府郁闭与气液阻滞互为因果所致。一方面，病理产物如瘀浊阻塞下焦络脉，致玄府开阖失司，水液代谢失常而夜尿频或排尿障碍；另一方面，因夜尿反复惊醒，神机失养而焦虑抑郁丛生，情志郁结反致气滞而津停，血涩则玄壅，形成“因病致郁，因郁致病”之恶性循环[25]。气机郁滞可阻碍三焦气化，使下焦玄府郁闭加重，排尿障碍与情志失调交织为患。在该病机演变中，玄府郁闭实为关键环节，下焦水道玄府闭阻则溺窍不利，脑络玄府郁滞则神机失运。神机失用则五志过极，肝失疏泄而气郁化火，心肾不交而夜寐不安，终致形神俱损之候。该阶段当以“开玄启闭”为枢要，重在疏瀹气液、斡旋神机，用药加减首重风药通玄之能[26]。祛风以开玄，取荆芥、防风辛散之性，宣透下焦玄府郁闭。辅以蝉蜕轻清之质，开泄上焦玄府，使清气上浮、神清志明。此外，为截断病郁同存之势，注重理气以疏机，酌加柴胡、香附疏肝调气，气机畅达、肝气升发有度则玄府开阖有节。同时，注重辅以健康宣教与情志疏导，通过认知行为干预缓解患者焦虑、抑郁。如此药治与心治相协，终使气液宣行，神自清利，形神复归调和。

3.3 快治慢养，通补兼施以固护本元

针对BPH急性发作期之排尿窘迫、小腹胀痛等急症，当遵“急则治标”之旨，以通利玄府、畅达气液为要，取汤药以速通，在风药开玄基础上，急投地龙、王不留行等虫类药搜剔络瘀，佐琥珀、车前子通利水道，直解府道闭塞之急[27]。同时辅助针刺以启闭，取中极、水道穴深刺泻实，配三阴交调畅三阴经气，施以捻转泻法激发经气；点刺涌泉穴引火归原，使气至病所，临证实践常见显效。然中老年患者本元亏虚，猛攻恐伤正气，而峻补易滞气机，故待标急缓解后，当转“慢养固本”之策，重在通补兼施[28]。以五指毛桃、牛大力等岭南道地药材，甘温益气而无壅滞之弊，合山药、茯苓健脾运湿，俾补中有通，使清气升而浊阴降。同时结合艾灸以温蕴，取关元、气海二穴隔姜灸，借艾火温和之力温振命门，徐徐激发下焦气化。此外，授以患者提肛撮谷功法，配合呼吸吐纳以升降气机，每日晨昏各练一刻，以固摄下元、疏瀹三焦。参秦伯未“膏方者……盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者”之意，笔者团队至冬令收藏之季定制团队参芪健脾益肾膏以缓图本元[29]。该方以党参、黄芪健脾益肾为君药；白术、炙甘草、大枣甘缓守中为臣药；佐茯神、龙眼肉、枸杞子渗湿宁心、通利水道；陈皮、三七为使药，治补药之壅滞取滋而不腻、补中有疏之配伍，使虚损得复而肠道无壅塞之虞。如此多法协同，以汤药、针刺治其标急，借艾灸、功法导引及膏方养其本元，终达通补相济、形神兼养之旨。既除水道玄府之滞，又复固脾肾升降之枢，共达快治慢养、以平为期之效。

4 小结

笔者团队通过梳理《黄帝内经》“年长则求之于府”理论内涵，认为BPH的发生、发展与“府”之功能关系密切，总结出BPH核心病机为脏虚府实，精室失用。倡导在中老年患者BPH的诊治过程中，注重通调“府”之功能，以改善BPH下尿路症状与排尿困难诸症，提高生活质量。对病程较长、病情反复的患者，在用药配伍的同时结合健康宣教与心理疏导，调节患者情绪之异常。中老年BPH病程较长，需兼顾“脏虚”与“府实”之病理特点，临证辨证论治需通补兼施，并结合针刺、艾灸、膏方及功法导引等多法并济，以达快治慢养、以平为期之效。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	深圳市中医院男科；广州中医药大学第四临床医学院；广东省中医院珠海医院男科
【分类号】	R256.53
【基金】	国家自然科学基金青年科学基金项目（82305229）广东省深圳市科技计划资助项目（JCYJ20220531092201002）。

基于“年长则求之于府”探讨良性前列腺增生的辨证论治

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