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痹证是指风、寒、湿、热等邪气侵袭，痹阻肌肉、筋骨、关节导致局部气血运行不畅，营卫失调，出现局部红肿热痛、酸胀、麻木、重着，甚则屈伸不利、活动障碍、肿大变形，严重者累及脏腑的病症[1]。痹证是影响患者生活质量的临床常见疾病，其临床表现与西医学中多种风湿免疫病高度相似，以关节症状为主要表现，可累及全身多系统损害。风湿免疫病包括100余种具体疾病，影响5%～8%的世界人口，中国约2亿患者[2]。如类风湿关节炎以对称性、持续性关节肿胀、疼痛、晨僵及后期关节畸形为主要表现；强直性脊柱炎以腰骶部疼痛、僵硬、脊柱活动受限，甚至强直为特征；痛风则表现为关节（尤以第一跖趾关节常见）突发性剧烈红肿热痛，与尿酸代谢异常密切相关；骨关节炎多因关节软骨退变、骨质增生导致关节疼痛、僵硬及功能障碍[3]。这些疾病不仅造成沉重的医疗负担，而且是导致劳动力丧失和致残的主要病因之一。早在《黄帝内经·素问》痹论篇就对痹证的病因、病机、证治进行详细深入的认识，在《伤寒杂病论》基础上，发展出风湿、血痹等概念，并提出理法方药。随后温病学派的发展完善痹证湿、热的病机认识。所谓痹者，邪正有虚实，病性有寒热，部位有上下。本文从调和气血、析辨寒热、上下分治角度探讨经方在痹证辨证论治中的应用。

1 气血为本——燮理营卫，通痹之基

痹即气血闭塞不通之意。疾病的发生和发展非独邪气所主，乃因正邪相搏、内外合邪所致，痹证亦然。邪气不能独伤人，其气必虚，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚。痹证的发生外因风寒湿邪侵袭，内因营卫失调，气血运行不畅。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”强调外邪侵袭的外在条件，“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈”，提示腠理疏松，经脉凝滞，营卫不和，正气虚衰是痹证发生的根本所在[4]。因此调和气血是痹证的治病求本之法。《伤寒论》曰：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”四肢烦疼乃痹证所见，四肢肌肉皆禀气于水谷，因太阴虚衰，营血不足，风邪直中，四肢失荣，故见四肢缠绵疼痛而烦，治宜桂枝汤调和营卫，若卫气亏虚，可加黄芪甘温益气，补益升阳。《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”痹证可见身体不仁，以血痹名之，其意可现，乃因荣气虚损，气血行不宣流，气血凝涩，濡养受阻，故见身体麻木、肌肉失养，临床上类风湿关节炎等常可见肢端麻木、骨骼肌肌肉力量和质量丧失的表现，治宜黄芪桂枝五物汤[5]。血痹与太阴中风四肢烦疼相比，病位更深，气血虚损更甚，因此在桂枝汤基础上减甘草增黄芪倍生姜，黄芪为君药，一方面益气升阳，顾护卫气，增强防御邪气之功，与桂枝配伍宣痹散邪；另一方面补中益气，助脾胃气血化生，配伍生姜通阳行痹，配伍大枣养营生津[6]。血痹与太阴中风病机均为营弱卫虚，黄芪桂枝五物汤衍桂枝汤之法，以宣通阳气、和营通痹。由此可见，调和营卫在痹证治疗中的重要性，然而该法常在临床中被忽视。多数医师在临床治痹时，独重视祛邪，以通则不痛为宗旨，常以祛风除湿、活血通络之品治之，忽视荣则不痛之要义，常收效甚微。观古代治痹之经典方，如独活寄生汤、蠲痹汤等，无不在祛风除湿，活血止痛等药基础上合用黄芪、当归、白芍等调补气血，扶正益气之品，此乃正气得复，邪气方却之理，扶正祛邪并施之举。《神农本草经》载黄芪“止痛，补虚”，善达皮腠，专通肌表，可医黄汗血痹之证，治疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效；当归行血和血，养营调气，止心腹、腰脊、肢节、筋骨诸痛；白芍“除血痹，止痛”，调气和血的同时兼止痛、祛风湿之功，用之最宜。现代药理研究显示，黄芪具有免疫调节、抗炎、促进造血功能等作用[7]；桂枝、芍药配伍具有抗炎，镇痛，改善微循环的功效，诸药配伍能调节免疫，改善循环以治本。临床治疗类风湿关节炎时，在清热利湿活血基础上常可合用黄芪、当归之品，在祛风通络的同时重视调理气血，使患者精神振作，身体功能改善，免疫稳态重塑，从而缓解控制病情，此乃西药之所不及[8]。

2 寒热为纲——明辨病性，论治枢要

所谓痹者，虽症状表现复杂，但总不外乎寒热两端。因于寒者，多因外感寒邪，或阳气不足，寒邪内生，寒性凝滞，涩而不行，气血凝滞，经络不通，气血失荣，故卒然而痛。寒痹为病，稽留不祛，故时痛而皮肤不仁。寒痹有外感者，有内生者。外寒多兼夹风湿之邪，可见关节、肌肤冷痛，得热则舒，部位固定不移，畏寒，苔白脉紧，治宜散寒祛风、除湿通络。《金匮要略》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”因外寒凝滞收引，痹阻关节所致屈伸受限、疼痛难耐者，重用辛热之乌头散寒除湿，温经止痛，同时配伍辛温发汗、散寒宣痹之麻黄，在驱散寒邪的同时不忘白芍、甘草酸甘养阴，舒利关节。寒性收引，非大辛大热之附子、乌头不可除，但乌头有大毒，附子与乌头成分相同且毒性相对较小，故临床以附子较为多用，乌头汤可缓解寒证大鼠的关节肿胀，改善关节病理损害，抑制血管翳的生成，从而治疗类风湿关节炎[9]。现代研究显示，乌头碱类成分具有显著的抗炎、镇痛作用，能抑制炎症因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β 释放，减轻关节滑膜炎症和血管翳形成[10]。此以寒邪为甚者，而风、湿之邪属阴，从病性来看，也属于广义的寒邪，《金匮要略》亦设三附子汤疗痹证。“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。乃因风寒湿相搏，痹阻肌表所致身体烦疼，不能自转侧，在桂枝汤调和营卫、祛风解表的基础上，增用附子散寒除湿、温经通脉。“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。乃因风寒湿相搏，痹阻肌肉，且太阴脾虚，水湿泛滥，病邪进一步深入肌肉，故桂枝附子汤去桂枝，加白术健脾祛湿，驱逐肌间水湿。“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。乃因阳气虚弱，风寒湿相搏，流注骨节所致骨节烦疼，此因少阴阳气不足，水湿不温，故以甘草附子汤温补阳气，白术与附子相配，行于皮里膜外，温煦散寒除湿，且甘草配桂枝具有辛甘化阳之效[11]。内寒多因阳衰阴盛，寒邪内生，内外合邪，寒湿凝结，且阳气虚者，腠理易开，阳气不得发泄，与风湿搏结于分肉之间，故见关节冷痛、畏寒，苔薄白，脉沉细，治宜温阳除痹。如“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛……附子汤主之”。乃是阳虚里寒痹证之代表，此为里寒甚者，故以大量附子温阳散寒，同时以茯苓、人参、白术、芍药补益中气。亦如寒邪直中厥阴之当归四逆汤，阳虚寒盛，寒邪痹阻血脉，故见手足厥逆，脉细欲绝，临床如雷诺病、硬皮病等多用之[12]。

因乎热者，多因外感暑热，或他邪化热，或阳盛阴虚，热邪内生，痹阻气血，留滞骨节，发为热痹。热痹亦有外感、内生之别。外热者多兼夹湿邪，或感暑热之邪，或因六气皆从火化，侵袭肢体经络而致，可见关节红肿热痛，得冷则舒，口干口渴，舌红苔黄，治宜清热宣痹。《金匮要略》曰：“骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”因内热炽盛，复感外邪所致骨节烦疼，以白虎汤清热泻火，加桂枝辛散透邪，引邪热外出，痹病乃除[13]。现代药理研究显示，石膏能缓解热痹相关的能量代谢紊乱，矫正“免疫-炎症”失衡治疗热痹[14]。热自内生者，或因阳热亢盛，或因阴虚生热，多兼夹痰瘀，热与痰瘀，互为因果，恶性循环，痹阻经脉，热痹乃成。热痹多见关节肿痛，触之发热，皮温升高，疾病活动，红细胞沉降率增快，C反应蛋白水平偏高，舌红，苔黄腻，脉弦滑，治宜清热利湿、活血通络。热痹处方以《温病条辨》多见，如“暑湿痹者，加减木防己汤主之”，吴鞠通称之为“治痹之祖方”，木防己汤清热除湿基础上加杏仁宣肺，宣上焦湿热，薏苡仁健脾，运中焦湿热，滑石、通草通利小便，清利下焦湿热，使热无所依，湿无所停，痹痛得消。如“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼……病名湿痹，宣痹汤主之”。此乃湿热痹阻经络，湿热胶结，肿痛更甚，加连翘、山栀增强清热之功，赤小豆清血分湿热，蚕砂化浊祛湿，直中病机[15]。现代研究显示，木防己汤能纠正体内氧自由基代谢失衡，维持骨代谢平衡，改善血瘀状态，同时抗炎、镇痛、调节免疫，从而有效控制关节滑膜炎症和抑制自身免疫反应[16]。临床类风湿关节炎活动期患者以此治之，多可见效。

临床寒热并重，寒热错杂，亦属多见。寒热错杂的病机演变，非一日之寒、一时之热骤然并见，而是内外诸因、阴阳消长的长期演变过程。或因久居湿地、淋雨涉水、汗出当风，寒伏腠理，禀赋阳虚，卫阳不固，寒性收引，营卫稽迟，湿聚成痰，气血阻滞，郁久化热；或因湿热日久，灼津成痰，痰瘀胶着，过用寒凉，阳虚不运，湿浊难化，外热内寒。寒热错杂的复杂病机，非单纯温阳或清热所能奏效，治宜寒热同调，分清寒热之轻重。《金匮要略》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之。”因寒热错杂，故投桂枝、附子以温阳宣痹，麻黄、生姜、白术、防风祛风散寒除痹，知母、芍药清热养营。国医大师刘志明曾以桂枝芍药知母汤加减治疗1例风湿性关节炎合并关节局部感染，以左膝关节红肿热痛伴积液为主症，然平素畏寒、遇冷痛甚，以桂枝芍药知母汤化裁，寒热并用，通补兼施，20余剂病情缓解。研究显示，加减桂枝芍药知母汤能缓解风寒湿痹证膝骨关节炎滑膜炎症，降低肿胀程度[17]。现代药理研究显示，桂枝芍药知母汤能抑制炎症、调节免疫、调控细胞自噬、抑制细胞增殖及凋亡，调节肠道菌群等发挥抗风湿作用[18]。无论寒证、热证，亦或寒热错杂证，只要辨析寒热，治法不离其宗，使寒热各得其所、邪正各归其位，则沉疴可起，效如桴鼓。

3 部位为用——上下分治，引药达所

痹证亦有上下部位之偏，痹之表现或以上部头面、颈、上肢为主，或以中部胸腹、腰背为甚，或以下部前后二阴、下肢为要，因此分部辨证，根据主要受累部位辨证施治，可获良效。《素问》述：“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”[19]或因感邪不同，或因局部经脉闭塞，如风性轻扬开泄，易袭阳位，故感受风邪者多致上部经络阻滞、气血津液失濡，症见上肢、头面颈部筋骨拘急疼痛，屈伸不利，或反复口腔溃疡。《金匮要略》曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻黄、杏仁为肺经要药，作用部位偏上，可宣肺祛风除湿，临床以该方治疗下颌关节炎、痛甚不能张口者效果尤佳。《伤寒论》曰：“项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。”多用于肩项部痹证，多因风邪侵袭太阳经脉，营卫不和，所见项背部拘急酸痛、板硬不舒，以葛根生津舒经，祛风散寒。《金匮要略》曰：“狐惑之为病……蚀于喉为惑……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”因上热下寒所致反复口腔溃疡，以黄芩清泄上焦邪热，甘草干姜温经通脉，驱散下焦之寒。对上部的痹证，临床可加药性向上向外之品，常可选用羌活善除上半身风湿，桂枝专行上部肩臂、温阳祛邪，姜黄横行肢臂、行气活血、蠲痹通络，白芷上行面部，散寒祛风等。现代药理显示，羌活胜湿汤中羌活能升高靶组织血药浓度，发挥抗炎效果[20]。

若感受湿邪，或湿邪内生，湿性重浊黏滞，其性趋下，易袭阴位，故感受湿邪多致下部湿邪困阻，气滞血瘀，进一步阻滞水液运行，内生痰湿，痰湿化热，湿热胶结，如此反复，病久不祛，症见膝腿痛，甚则红肿热痛，或反复外阴部溃疡。《金匮要略》曰：“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”因湿热下注所致反复外阴部溃疡，以苦寒火性下降之苦参清热燥湿疗之。对下部的痹证，临床可选用泽泻、滑石、车前草、虎杖等清利下焦湿热，通利小便，使邪从膀胱小便而出，清热利湿除痹，《金匮要略》言：“腰以下肿，当利小便。”腰为肾之府，故可加牛膝、续断、桑寄生等引药下行，补益肝肾，强筋健骨之品，亦可选用善除下半身风湿之独活，善行下肢、舒筋活络之木瓜等，使痹病得缓[21]。现代药理显示，引经药如牛膝可促进其他药物吸收或更多地到达靶器官，提高生物利用度，趋化骨髓间充质干细胞的迁移等作用[22]。临床不能单纯应用部位辨证，还应根据病性、病位、病势结合，灵活运用。

综上所述，痹证是临床多见且病位、病性、病情复杂多变的疾病，其论治源远流长。经方在痹证辨证论治中具有基石作用，其组方精炼，配伍严谨，效果确切。临证时把握调和气血以固本培元的基本原则，明辨寒热以定治则治法，分清部位以引药直达病所，根据患者具体病机（气血虚实、邪正盛衰、寒热性质、上下偏重）灵活应用经方加减变化，并结合现代药理认识理解其作用机制，是提高痹证临床效果的关键。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院广安门医院风湿科
【分类号】	R289
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82230121）中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目（HLCMHPP2023087、HLCMHPP2023014）。

经方辨证论治痹证的理法方药探要

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经方辨证论治痹证的理法方药探要

1 气血为本——燮理营卫，通痹之基

2 寒热为纲——明辨病性，论治枢要

3 部位为用——上下分治，引药达所