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冠心病是指冠状动脉管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧的一类心血管疾病。《中国心血管健康与疾病报告2023》[1]数据指出，全球每年约有1 790万人死于心血管疾病，中国心血管疾病现患人数已达3.3亿，冠心病发病率与死亡率呈持续上升态势。冠心病的核心病理机制为动脉粥样硬化，涉及脂质沉积、炎症反应、血管内皮损伤、斑块形成等多个环节[2]。目前，西医主要采用药物治疗、介入治疗等，但仍存在血管再狭窄、症状反复等问题，亟须探索更全面的治疗策略[3]。中医药治疗冠心病可显著改善患者心绞痛症状，提高其生活质量及远期生存率。冠心病应属中医学“胸痹心痛”范畴，其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊多见[4]。“阳微阴弦”源自《金匮要略》，“阳微”意指上焦阳气不足，“阴弦”意指阴寒痰浊内盛，其与冠心病以虚气留滞为本、痰瘀互结为标的核心病机不谋而合[5]。瓜蒌薤白类方作为《金匮要略》中治疗胸痹之经典方剂，以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方为代表，可发挥通阳散结、豁痰下气之效，既可温补心阳、畅通气血以改善心肌缺血缺氧状态，又能化痰逐瘀、维护脉道以抑制动脉粥样硬化进程[6]。现基于“阳微阴弦”深入探析瓜蒌薤白类方治疗冠心病的作用机制及证治思路，以期为临床运用该类方剂防治冠心病提供理论依据与实践指导。

1 “阳微阴弦”理论内涵

“阳微阴弦”出自《金匮要略》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”之论述，其以脉象指明病机，高度概括“阳微阴弦”为胸痹心痛发病之关键。从脉象而论，《脉经》[7]云：“阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦。”寸脉候上焦，寸脉微提示上焦阳气亏虚，鼓动无力；尺脉候下焦，尺脉弦表征下焦阴寒内盛，邪气有余[8]。以病机而言，“阳微”主要指上焦胸中阳气不足，胸阳不振。心阳亏虚，无力推动气血运行，脉道失于温煦、充养，气血运行不畅，易致心脉痹阻。“阴弦”则指阴寒之邪内盛，包括寒邪、痰饮、瘀血等。《诸病源候论》[9]曰：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹。”明确指出寒邪乘虚上犯，痹阻胸阳可引发胸痹。若脾失健运，水湿不化，聚而成痰；或气虚推动无力，血行瘀滞；痰瘀等阴邪阻滞心脉，亦合“阴弦”之病机[4]。“阳微阴弦”指明胸痹心痛发病中本虚标实之病理特点，以上焦阳虚为本，阴寒邪气内盛为标，两者相互作用，使心脉痹阻不通，发为胸痹心痛。

2 “阳微阴弦”为冠心病核心病机

2.1 虚气留滞以致“阳微”为冠心病内在病理基础

《素问·痹论》云：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”阐明气源于水谷精微，充养五脏六腑全身经络。《金匮要略心典》[10]曰：“阳气不足，则阴气乘之，此胸痹心痛之所由作也。”指出阳气亏虚为冠心病发生之重要根源。虚气留滞强调正气虚弱，尤其是心阳不足，导致气机推动无力，血行迟缓，进而留滞不畅。冠心病患者常见心悸怔忡、胸闷气短，乃因心气不足，鼓动无力，心血亏虚，心脉不充，心神失养；胸痛隐隐、遇劳加重，为虚气留滞，气血运行不畅，劳则耗气，加重气机阻滞，心脉失养更甚；面色萎黄、神疲乏力，因气血不能上荣于面、温养周身；舌淡苔白、脉细弱，亦为虚气留滞之象[11]。《诸病源候论》[9]言：“心藏神而主血脉，虚劳损伤心气，其血不足，又为邪所乘，恐悸不安。”明确正气亏虚、邪气乘虚而入导致心脉痹阻的病理过程，故虚气留滞以致“阳微”为冠心病发生和发展的内在病理基础。

2.2 痰瘀互结以致“阴弦”为冠心病重要病理因素

《丹溪心法》[12]云：“痰生百病，怪病多痰。”《医林改错》[13]云：“血管无气，必停留而瘀。”指出痰、瘀为重要病理因素，两者相互影响。寒邪侵袭人体，气血凝滞，津液不化，久而成痰成瘀。若脾失运化，水湿内停于胸，聚而成痰；或肝郁气滞，血行不畅，留而成瘀，痰瘀互结，阻滞心脉，则发为冠心病[14]。若饮食失节，起居不时，损伤脾胃，运化失常，痰饮内生，上犯心胸，清阳不展，气机痹阻，乃成胸痹，患者常感胸部闷痛如窒、痛引肩背，为痰瘀痹阻心脉，胸阳不展，气机不畅；肢体困重、脘腹胀满，因痰浊内盛，困阻脾胃，清阳不升，浊阴不降；口唇紫暗、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下络脉迂曲，乃瘀血阻滞，气血运行不畅，不能上荣所致；舌苔厚腻、脉滑或涩，为痰瘀互结之征[15]。痰瘀互结，胶着难化，进一步阻碍气血运行，加重心脉痹阻，形成恶性循环，故痰瘀互结是冠心病病情进展及反复的重要病理因素。

3 “阳微阴弦”理论指导下瓜蒌薤白类方的组方原理与作用机制

3.1 瓜蒌薤白类方的组方分析

瓜蒌薤白类方包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，三方均以瓜蒌、薤白为君药，紧扣“阳微阴弦”核心病机[6]。瓜蒌味甘、微苦，性寒，既能涤痰散结、宽胸利气以解痰浊痹阻之“阴弦”，又可润燥滑肠，使痰浊从下而泄。薤白辛散温通，能通阳散结、行气导滞，既可温补胸阳以治“阳微”，又可助瓜蒌行气滞、散痰结。白酒在瓜蒌薤白白酒汤中为使药，其温通之性可助薤白通阳之力，增瓜蒌行气之效。瓜蒌薤白半夏汤加半夏，其辛温而燥，善化痰散结、降逆和胃，增强涤痰降浊之功，针对痰浊较重之“阴弦”。枳实薤白桂枝汤以桂枝易白酒，配枳实、厚朴，桂枝温通心阳、散寒止痛；枳实、厚朴行气散结、消痞除满，诸药合用，共奏通阳行气、化痰降逆之效，以解“阳微阴弦”之病机。

3.2 瓜蒌薤白类方的作用机制

3.2.1 补“阳微”，行气血以改善心肌缺血缺氧针对“阳微”之虚气留滞病机，瓜蒌薤白类方中的薤白、桂枝等发挥温阳气，行气血之重要作用。薤白皂苷可改善冠心病大鼠心肌微环境，下调Ⅰ型胶原、白细胞介素-6表达，上调白细胞介素-10表达，其机制可能与激活PI3K/mTOR信号通路有关[16]。同时，薤白中的含硫化合物可抑制血管紧张素转化酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成，减轻心脏后负荷，增强心气的推动之力[17]。桂枝中的桂皮醛可抑制细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1表达，减少人中性粒细胞与内皮细胞的黏附，减轻内皮损伤，维护血管内皮完整性，为气血运行提供通畅的通道[18]。此外，薤白、桂枝还能调节机体的能量代谢，增强心肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，改善心肌细胞因缺血缺氧导致的能量代谢紊乱[19]。诸药协同，通过温补阳气、畅通气机，推动气血运行，从多环节、多靶点改善心肌缺血缺氧状态，纠正虚气留滞的病理状态。

3.2.2 消“阴弦”，护脉道以抑制动脉粥样硬化针对“阴弦”之痰瘀互结病机，瓜蒌、半夏、枳实等可有效抑制动脉粥样硬化。瓜蒌皮可改善大鼠糖脂代谢，促进酰基肉碱生成及脂肪酸β 氧化，改善心脏脂质代谢，有效抑制动脉粥样硬化[20]。瓜蒌中的三萜类化合物和甾醇类成分具有显著的调脂作用，能减少脂质在血管壁的沉积[21]。瓜蒌皮提取物可抑制白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α 等炎症因子的释放，减轻血管壁炎症反应，抑制动脉粥样硬化斑块的形成与进展[22]。半夏的生物碱成分可抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，其多糖成分能减轻氧化应激对血管内皮的损伤[23]。枳实中的橙皮苷、柚皮苷等黄酮类化合物，可调节血管平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制血管内膜增生，稳定动脉粥样硬化斑块[24]。诸药协同，通过化痰通络、行气活血，化解痰瘀积聚，从多环节、多靶点抑制动脉粥样硬化，纠正痰瘀互结的病理状态。

4 从“阳微阴弦”探讨瓜蒌薤白类方防治冠心病的证治思路

4.1 酒体为阴而用为阳，以增通阳宣痹之力——瓜蒌薤白白酒汤主之

白酒性虽属阴液，然辛温走窜，能温通血脉，祛湿解毒。《伤寒论》曰：“酒性纯阳，可助药势。”白酒在瓜蒌薤白白酒汤中以“阴体”行“阳用”，借其温通之性增强薤白、瓜蒌的通阳之力。白酒助薤白温通心阳，推动气血运行，使“阳微”得补；又助瓜蒌涤痰散结，令“阴弦”得消。白酒中的乙醇可扩张冠状动脉，促进血液循环，白酒与瓜蒌、薤白配伍，可通过硝酸盐-亚硝酸盐-一氧化氮通道增强一氧化氮的活性，以佐使之效发挥显著抗心肌缺血作用[25]。瓜蒌薤白白酒汤可用治冠心病症见“喘息咳唾，胸背痛，短气”，其核心在于通阳宣痹、行气祛痰。方中瓜蒌宽胸涤痰，薤白通阳散结，白酒辛散温通，三药相合，使胸阳得振、痰浊得化、气机得畅。临床应用时，若气虚明显可加人参、黄芪以益气通脉；血瘀重者可加丹参、川芎以活血通络。临床研究显示，瓜蒌薤白白酒汤联合治疗冠心病患者能改善心绞痛症状、心电图表现，降低D-二聚体、全血黏度及纤维蛋白原水平[26]。实验研究显示，瓜蒌薤白白酒汤可通过调节肠道菌群及其代谢产物短链脂肪酸、氧化三甲胺以改善动脉粥样硬化[27]。

4.2 半夏为燥而功化痰，以助通阳泄浊之用——瓜蒌薤白半夏汤主之

半夏辛温而燥，善燥化中焦痰浊，降逆和胃。《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”针对痰浊壅盛之“阴弦”，半夏与瓜蒌、薤白配伍，增强涤痰降逆之力。半夏辛温，豁痰下气，可除胸膈之痹，其燥性可制瓜蒌之寒，使痰浊得化而不伤阳。半夏有效成分环阿屯醇可通过下调白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 表达，减轻小鼠心肌缺血再灌注损伤[28]。瓜蒌薤白半夏汤可用治冠心病症见“胸痹不得卧，心痛彻背”，其核心在于化痰降逆、通阳泄浊。方中半夏用量独重，与瓜蒌配伍，化痰散结之力显著增强；薤白温通心阳，白酒助行药力，共奏化痰通阳之功。临床应用时，若痰热互结可加黄连、竹茹以清热化痰；胸阳不振可加桂枝、附子以温通心阳。临床研究显示，瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病可显著改善中医证候积分、心率变异性，抑制炎症反应[29]。实验研究显示，瓜蒌薤白半夏汤可改善缺血性心肌损伤大鼠心功能，促进心肌微血管生成[30]。

4.3 桂枝为温而能通脉，以行通阳行气之效——枳实薤白桂枝汤主之

桂枝辛温走窜，善温通心阳、散寒止痛。《金匮要略》以桂枝配伍枳实、厚朴，治疗“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，针对“阳微”兼气滞之证。桂枝与薤白相须为用，增强通阳之力；与枳实、厚朴配伍，行气散结，使“阴弦”之痰瘀得化。桂枝乙酸乙酯提取物及桂皮酸可抑制核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3炎症小体激活，减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤[31]。枳实薤白桂枝汤可用治冠心病症见“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，其核心在于通阳行气、化痰降逆。方中桂枝温通心阳，枳实、厚朴行气消痞，瓜蒌、薤白化痰散结，共奏通阳散结、行气祛痰之功。临床应用时，若血瘀重者可加桃仁、红花以活血化瘀；气滞明显可加香附、陈皮以疏肝解郁。临床研究显示，枳实薤白桂枝汤治疗冠心病可显著改善患者西雅图心绞痛量表、健康调查简表评分，降低血瘀证积分[32]。实验研究显示，枳实薤白桂枝汤可降低大鼠血清中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β 水平，调控NF-κB信号通路，发挥心脏保护作用[33]。

5 小结与展望

冠心病是目前心血管科的常见病之一，中医药的效果显著。基于《金匮要略》“阳微阴弦”理论系统阐释瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方治疗冠心病的核心机制。“阳微”指心阳不足、虚气留滞之本虚病机，“阴弦”阐明痰瘀互结、心脉痹阻之标实病机，瓜蒌薤白类方通过通阳散结、豁痰下气，既以薤白、桂枝温补心阳，改善心肌缺血，又借瓜蒌、半夏化痰逐瘀，抑制动脉粥样硬化，形成“通补兼施”之治疗策略。瓜蒌薤白类方可通过调节炎症因子释放、抗动脉粥样硬化形成、改善心肌细胞能量代谢等显著改善冠心病患者心绞痛症状及生活质量。此后，可结合组学等技术，进一步解析瓜蒌薤白类方中活性成分的协同作用机制，明确其分子靶点；进一步开展多中心、大样本量临床研究，优化类方应用标准；探索“阳微阴弦”理论与动脉粥样硬化等病理机制的交叉点，开发基于该类方的创新制剂，推动中药在冠心病二级预防中的标准化应用。将“阳微阴弦”理论指导下的瓜蒌薤白类方转化为具有精准辨证特色的临床诊疗方案，为降低冠心病复发率、改善患者生活质量提供更具优势的中医解决方案。

作者贡献声明：陈思寒负责论文构思及撰写；宁博负责文献调研收集；韩越、刘佳宁负责资料收集；赵明君、范新发负责论文知识性指导；宋红莉负责论文修改及审阅。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	河北中医药大学研究生学院；广州中医药大学第二临床医学院；陕西中医药大学附属医院心血管科；中国中医科学院广安门医院保定医院心血管科
【分类号】	R259
【基金】	国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）陕西省重点研发计划项目（2024SF-ZDCYL-03-21）陕西省教育厅重点科学研究计划项目（22JS005）河北省中医药管理局科研计划项目（2024160）河北省保定市科技计划项目（2241ZF071）。

“阳微阴弦”视域下瓜蒌薤白类方治疗冠心病的作用机制及辨证论治思路

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