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慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一种以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化系统疾病，部分患者可伴肠化生或异型增生[1]。世界卫生组织将CAG列为胃癌的癌前状态，同时将在CAG基础上发生的肠上皮化生、异型增生（上皮内瘤变）界定为癌前病变[2]。其癌变过程遵循Correa模式，即从正常胃黏膜逐步发展为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、上皮内瘤变，最终恶化为胃癌[3]。流行病学调查显示，中国胃镜检查者中80%～90%存在慢性胃炎，其中约1/3伴黏膜萎缩，约10%的CAG患者最终进展为胃癌[4-5]。中国胃癌发病及死亡率居全球首位[6]。CAG在“炎症-癌症转化”进程中占据关键节点。现代医学治疗以对症为主，腺体萎缩逆转困难且缺乏个体化方案，存在明显局限性。传统医学凭借多靶点、多通路的特点，从整体观和辨证治疗出发，以其独特优势逐渐被广泛应用于CAG的临床治疗[7]。传统医学不仅有效控制病情发展，还在一定程度上具备逆转腺体萎缩的潜力[8]。

吕振军主任医师是备受认可的山东省名中医药专家，曾跟随国医大师翁维良教授潜心研习。身为三级主任医师，其深耕中医临床领域长达30余载，在脾胃系统疾病的诊疗方面造诣深厚。特别是针对CAG，其凭借丰富的临床经验与深入研究，形成独特且行之有效的诊疗方法，现将论治CAG的经验进行梳理和总结，与同道分享。

1 病因病机探析

传统医学并无CAG的论述，CAG以胃脘部不适、疼痛、饱胀、食欲不振等为主要临床表现[9]。从症状表现而言，在中医理论体系中，CAG可归类于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等病症类别[10]。纵观历代中医学家对该病病因病机的研究论述，虽然观点各有侧重，但大多认为饮食不节、先天体质薄弱、情志失调及病邪侵袭等是导致该病发生的关键因素[11]。中医界普遍认同该病的核心病机为“本虚标实”；“本虚”主要体现在脾胃功能受损，“标实”则多表现为瘀血阻滞脉络、气机运行不畅、湿热互结瘀滞等病理状态。吕振军主任医师在传承前人学术经验的基础上，结合自身多年临床实践探索，提出CAG病位虽在胃部，但与肝、脾等脏腑功能息息相关，相互影响，病理性质虚实夹杂，其基本病机为肝郁脾虚，胃络瘀阻。

1.1 脾失键运，病由虚起

吕振军主任医师认为脾胃气虚为CAG发病之本，是疾病发生的始动因素。《脾胃论》[12]曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”“内伤脾胃，百病由生。”研究显示，脾虚可导致大鼠免疫功能下降及胃黏膜腺体萎缩，甚至引起黏膜微血管结构改变[13]。正是由于脾胃气虚，纳运功能失调，导致气血生化不足，胃体失去濡养，进而逐渐引起腺体萎缩，发为该病的病理基础。

1.2 肝郁气滞，病势衍变

研究显示，CAG的病理严重程度与多种情志因素存在正向关联，情志因素可能是诱发或加剧CAG的原因之一[14]。《血证论》[15]曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”吕振军主任医师认为肝气郁滞是CAG发生、发展的关键，若肝脏失于疏泄，中焦脾土失健，则清阳不升，浊阴不降，气血生化乏源，肝以血为体，以气为用，肝体失于气血濡养，加重木郁土壅之象。

1.3 虚郁交接，胃络瘀生

吕振军主任医师认为，脾胃乃人体后天之本，气血生化之源，肝胃气机郁滞不通，可导致胃络气血瘀滞失荣，逐步加重病情。胃络瘀阻是脾胃气虚与肝气郁滞共同作用的病理产物，脾虚、气滞与络瘀相互影响，肝郁气滞疏泄失常，脾虚气弱运血无力，均致血行不畅，瘀阻胃络，反之，胃络瘀阻又阻碍气机，进一步加重肝郁脾虚[16]。《张氏医通·痞满》[17]曰：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满。”进一步印证吕振军主任医师的观点。

2 临证治疗精要

2.1 健脾益气为本

《金匮要略》[18]曰：“四季脾旺不受邪。”在中医理论体系中，脾胃被视作人体后天生命活动的根基，是气血生成与充养的核心源泉。只有维持脾脏运化有序、胃部受纳正常的良好状态，方能保障机体气血充盈、脏腑协调，从而构筑起抵御疾病的坚实防线，守护身体的健康安泰。脾胃作为中焦气机的核心枢纽，若功能减弱，不仅导致脾胃升降功能失常，引发气机阻滞、出入紊乱，出现清气不升、浊阴不降，而且造成脾胃运化功能失调，使水液代谢异常化为湿邪，谷物消化障碍形成积滞，进而产生食积、湿热、血瘀等病理产物，患者常出现胃脘部位胀满不适或隐隐作痛，伴随食欲明显下降，时有恶心、呕吐之感。同时伴有精神疲惫、浑身乏力，大便溏薄不成形，以及肢体沉重、困倦懒动等一系列症状表现。若脾胃气虚持续时间较长，气血生化不足，当胃黏膜长期得不到充足的滋养与濡润时，其正常生理结构将发生病理性改变，表现为胃腺体逐渐萎缩退化，出现肠上皮化生现象，甚至发展为不典型增生等更严重的病变状态[19]。吕振军主任医师认为，脾胃气虚为CAG发病之本，是始动因素，贯穿在疾病的全过程，因此应将健脾益气作为治疗该病的根本大法。选用对药黄芪与党参相配，将黄芪用到60 g，黄芪作为“补气之圣药”，其能通过补阳气促进血液和体液的生成，与党参合用，气血同调，补中益气。现代研究显示，党参多糖能维持CD4+/CD8+T淋巴细胞、Th1/Th2等免疫平衡，增强黏膜免疫保护等作用[20]。黄芪多糖可有效降低JAK1/STAT3信号传导通路的活跃程度，通过该机制，黄芪多糖能对胃肠激素水平进行精准调节，同时能显著减少炎症因子的生成与释放，发挥抗炎效应，改善CAG大鼠萎缩病变[21]。白术苦甘燥湿健脾，茯苓淡而能渗，甘而能补，两者在功效上一燥一渗，可增健脾除湿之效，如“去诸经中湿而理脾胃”，两药配伍，使水湿代谢有路。

2.2 疏肝解郁为枢

《临证指南医案》[22]曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《丹溪心法》[23]曰：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”若肝脏疏泄功能失常，导致气机郁滞，肝气横逆侵犯胃部，使胃气失和不降、壅滞不通，进而引发“不通则痛”，表现为胃脘部撑胀作痛，伴有两胁胀满不适，甚者连及后背，出现嗳气、烧心、反酸等。肝气一旦郁结，可对脾胃的正常运化功能造成新损害。《血证论》[15]言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”吕振军主任医师指出，CAG病位虽在胃，但其发生、发展与肝脏关系密切，此时应以疏肝解郁为枢。治病之要，不止于消弭躯体之痛，更需窥见心灵之澜。对患者而言，文化背景差异使其谈“萎”色变，精神紧张，夜不能寐。身为医者，需细致敏锐地察觉患者心理状态，及时对患者的不良情绪进行疏导，“治病”与“治人”两手共抓，才能更好地帮助患者战胜疾病。吕振军主任医师用中剂量柴胡9 g与黄芩相伍调和肝脾，理气解郁，加之白芍，使肝气畅达不郁，阴血得以内守。从柴胡中提取的多种成分均展现出显著抗抑郁活性，这些成分涵盖柴胡皂苷A、柴胡皂苷D、芦丁、葛根素及槲皮素，其抗抑郁功效的发挥主要通过调控神经递质机制、NMDA系统、脑源性神经营养因子及其他细胞内信号通路等途径实现[24]。研究显示，芍药苷通过抑制IL-6/STAT3信号通路，减少炎症反应与细胞凋亡，从而缓解胃黏膜病理损伤[25]。芍药抗焦虑作用明显，其提取物芍药苷、白芍苷能通过抑制下丘脑和海马体中去甲肾上腺素及5-羟色胺的衰减，改善焦虑、抑郁等心理问题[26]。当患者因肝气郁结、胆气不畅，出现反酸、烧心等症状时，可配伍海螵蛸、煅瓦楞子与白及，以发挥制酸止痛、保护胃黏膜的功效。

2.3 化瘀通络为用

《医林改错》[27]曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾胃气虚在CAG的发病过程中贯穿始终，其病程冗长，气虚日久，运血无力，导致血液瘀滞不通，因虚致实；瘀血久留不祛，脾胃失去濡养，导致脾胃运化功能失常、瘀血更甚，常出现上腹部刺痛、舌质暗、舌底络脉迂曲。《临证指南医案》[22]曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”吕振军主任医师认为，CAG属于慢性疾病，病情常迁延不愈。随着时间推移，病邪会由气分深入血分，损伤胃络，造成瘀血停滞聚集。因此，对病程日久的CAG患者应着重运用化瘀通络疗法。丹参具有活血祛瘀、通经止痛的功效。现代研究显示，丹参酮ⅡA可通过抑制JAK2/STAT3信号通路活化及NF-κB核转位，减轻炎症反应和细胞凋亡，从而减轻CAG大鼠胃黏膜结构和功能损伤[28]。川芎是一种具有优异抗凝作用的中药，素有“血中之气药”的美誉，在中药药理作用方面独具特色[29]。其不仅具备活血化瘀的功效，能疏通血脉、消散瘀血，还能发挥行气解郁的作用，促进气机顺畅运行，调和气血关系。若患者疼痛明显，用金铃子散（延胡索与川楝子）行气疏肝，活血止痛。

3 验案举隅

患者，女，42岁，2023年12月28日主因“胃脘部疼痛反复发作1年，症状加剧1个月”初诊于滨州医学院附属中医医院。患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛不适，遂至滨州医学院附属医院就诊，经胃镜检查诊断为CAG（C-2型），胃体息肉（已行镜下钳除），病理检查结果：（胃窦小弯）中度萎缩，轻度肠上皮化生，重度慢性炎症；（胃体下部大弯）黏膜组织急慢性炎症。曾服用中药治疗6个月余（具体不详），效果一般。现胃脘部疼痛不适，反酸、烧心，晨起口苦，平素情绪不佳，乏力，纳可，睡眠一般，二便调。体格检查：剑突下轻压痛，余项（-）。舌质暗淡，舌下脉络迂曲，患者舌边有齿痕、舌苔白腻，脉象弦细。中医诊断：胃脘痛，辨证属肝郁脾虚证。西医诊断：CAG（C-2型）。治疗以疏肝解郁，健脾益气，化瘀通络为法。方用柴芍六君子汤加减：黄芪60 g、党参20 g、白术20 g、茯苓20 g、北柴胡9 g、黄芩6 g、白芍15 g、丹参12 g、炒川楝子9 g、川芎6 g、醋延胡索10 g、白及15 g、海螵蛸30 g、煅瓦楞子15 g、麸炒枳壳12 g、陈皮15 g、醋香附10 g。共14剂，采用水煎法煎煮。每日1剂，分早晚两次，于饭后趁温热时服用。同时叮嘱患者保持心情舒畅，饮食上减少辛辣、油腻食物，以及过酸过甜等刺激性食品的摄入。

二诊（2024年3月27日）：患者服药后胃脘部疼痛有所缓解，反酸、烧心减轻，情绪好转，乏力略有改善，纳可，眠差，二便调。舌质淡红，患者舌下脉络迂曲，舌边有齿痕，舌苔白且微腻，脉象弦细。前方用药有效，故守原方加酸枣仁30 g、苍术15 g。共28剂，煎服方法同前。

三诊（2024年6月3日）：患者服药后各症状明显好转，食用甜瓜后再次出现胃脘部疼痛不适，反酸，纳差，自觉消化不良，乏力，睡眠可，二便调。舌质淡红，舌下脉络迂曲程度减轻，舌边有轻度齿痕，舌苔白腻，脉象弦细。前方效果显著，故守上方去除酸枣仁，加山药20 g、炒麦芽10 g。共28剂，煎服方法同前。

四诊（2024年7月20日）：患者胃脘部疼痛不适消失，偶有反酸，情绪明显好转，乏力消失，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔白，脉沉细。2024年6月28日于滨州医学院附属医院再次行胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎。病理检查结果：（胃窦小弯）中度黏膜组织慢性炎；（胃体下部大弯）轻度黏膜组织慢性炎。黏膜萎缩逆转，上方有效，守方再服28剂，煎服方法同前。

按语：患者素体脾虚，平素情绪不佳，肝主疏泄，情志不遂易致肝气郁结，木不疏土，横逆犯脾，使脾胃运化失司，出现肝郁脾虚证；舌边有齿痕、乏力为脾虚之象，情绪不佳、口苦、脉弦为肝郁之征，舌质暗淡、舌下脉络迂曲则提示瘀血内阻，脉络不通。脾气亏虚为本，肝郁、血瘀为标，本虚标实，虚实夹杂，相互影响，使病情缠绵难愈。吕振军主任医师治以疏肝解郁、健脾益气、化瘀通络，方选柴芍六君子汤加减。方中以用量最大的黄芪为君药，健脾益气以增强胃黏膜修复能力；党参、白术、茯苓取“四君子汤”之意，加强黄芪补脾之用，柴胡、白芍、黄芩疏肝解郁，清热柔肝，丹参、川芎、醋延胡索与炒川楝子相须为用，可奏活血化瘀、行气止痛之效，共为臣药；醋香附、陈皮、麸炒枳壳理气宽中，助柴胡疏肝，防补药壅滞，白及、海螵蛸、煅瓦楞子配伍，共成制酸护膜、缓急止痛之功为该方佐药；全方配伍，共奏疏肝健脾、化瘀通络之功。二诊时，患者疼痛、反酸等症状缓解，但仍睡眠差，故加酸枣仁养心安神，苍术燥湿健脾，以改善睡眠及脾虚湿盛之象。三诊时，患者因食用甜瓜后出现胃脘不适、纳差、消化不良等，考虑瓜果生冷损伤脾胃，加山药健脾益胃，炒麦芽消食和中，患者睡眠改善，故去酸枣仁。四诊时，患者诸症明显好转，胃镜病理检查显示黏膜萎缩逆转，守方巩固治疗，体现中医守方有恒、随证化裁的治疗原则。

4 小结

近年来，在CAG及其癌前病变的治疗领域，中医药凭借独特优势取得显著效果，不仅能有效减轻患者症状，提高生活质量，还具备较高的安全性[30]。吕振军主任医师指出，CAG尽管症状复杂多变，但核心病机始终以脾胃气虚为本，肝气郁滞为标，胃络瘀阻为其关键病理环节。诊治CAG贯彻脾胃为后天之本，重视肝主疏泄在该病中的意义，认为络脉瘀阻是其主要病理产物，注重疏导患者心理的重要性，因此在临床治疗中，常选用黄芪与党参相配，茯苓与白术相伍以健脾益气，柴胡与黄芩、白芍三者合用疏肝柔肝，丹参、当归、川芎主以活血化瘀。以达疏肝、健脾、通络之功，脾胃功能康健，中焦气机顺遂，脾之清气上升、胃之浊气下降功能如常，诸症自会消退。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	山东中医药大学第一临床医学院；滨州医学院附属中医医院脾胃病科
【分类号】	R259
【基金】	滨州医学院中医药科技项目（2023ZYZX017）。

从“肝郁脾虚络瘀”论治慢性萎缩性胃炎经验

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