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中医学认为眩晕是以目眩和头晕同时并见的病症，影响患者的生活质量和身心健康，严重者可发展为中风、厥证、脱证，甚者威胁其生命健康。因此，探究眩晕的治疗方法及方剂具有重要意义。眩晕最早的论述可见于《黄帝内经》，称作“眩冒”“眩”等，该书中提出“下厥上冒”的概念，指出眩晕的发病机制，过在足太阴、阳明，脾胃功能受损，气机逆乱，气逆冲上而发为眩晕。治疗上，西医对病因诊断明确的眩晕有良好效果，然而部分患者经过反复检查仍不能明确诊断。中医药以其多靶点、多机制治疗眩晕并取得确切效果，不仅降低疾病复发的风险，还弥补原因不明眩晕患者在诊断和治疗上的不足[1]。张仲景继承和发扬《黄帝内经》中论眩的思想，首创痰饮致眩理论，并确立多首经方，经过千百年的临床验证，至今仍为治疗眩晕的主方，充分体现张仲景在治疗眩晕方面的应用潜力和独特价值。本文基于“下厥上冒”分析仲景经方在治疗眩晕中的思路，探讨眩晕的病机及组方特点，以期对临床工作有所裨益。

1 中医对眩晕的认识

眩晕是以目眩和头晕为主要临床表现的疾病，轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状[2]。眩晕首见于《黄帝内经》，以“眩”“眩冒”“目眩以转”等称谓记载。张仲景基于《黄帝内经》思想，首次提出痰饮是导致眩晕的主要因素，为后世“无痰不作眩”的观点提供理论基础[3]。眩晕的病因病机复杂，各代医家对其认识各不相同，追本溯源，该病的病因病机不外乎风、痰、虚、瘀，以内伤为主。

2 “下厥上冒”与眩晕

2.1 “下厥上冒”的出处及涵义

“下厥上冒”出自《素问·五藏生成论》，“腹满月真胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”。“下厥上冒”4字精准地指出该类眩晕的病机，下厥之“下”，相对于上冒之“上”而言，指部位；厥，中医学对其内涵的认识主要有“终末、尽头”“气机逆乱”“四肢冰冷”及“眩仆昏倒、丧失知觉、意识”4种[4]。在此处应为“厥逆”、气机逆乱，指病机；冒，即昏冒、眩冒，指眩晕的症状；经文中指出“过在足太阴、阳明”，指出病位，即病在脾胃。蕴含的病机在于脾胃功能受损后出现的气机逆乱，气逆冲上而发病。

2.2 “下厥上冒”——气机升降之于眩晕

中医早在《黄帝内经》中就对气机升降运动有所记载，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……以升降出入，无器不有。”可见气的升降出入运动正常是人体生命活动的根本保障，一旦出现异常而停息意味着生命活动的结束[5]。

“下厥上冒”之眩晕其根本在于气机升降异常，太阴脾气不升，阳明胃气不降，清气与浊气相互胶结，上犯乱于头部。脾胃两脏同属中焦，是脏腑气机升降之枢纽，脾气升则肝气与肾气皆升，胃气降，则心气与肺气皆降，且两脏相反相成，脾气上升，有助于胃之通降，胃气通降也有助于脾之升运[6]。一旦出现脾胃两脏气机升降失调，脾不升清，脑窍失于濡养，脾失健运，中焦水湿困遏阻滞气机，进一步影响脾的升运，胃降无序，浊气不得下降，使人体上部为浊气所扰，蒙蔽脑窍而发为眩晕。《灵枢·五乱》言：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”临床治疗应着重调理脾胃的气机，使之升降相宜。

2.3 “下厥上冒”——痰饮之于眩晕

张仲景首次提出痰饮致眩的理论，在《伤寒杂病论》中记载的痰而非今日泛指之“痰”，《说文解字》中记载“痰”通“淡”或“澹”，为水液动荡之貌[7]。因此其论“痰饮”，实际在于论“饮”[8]。条文中记载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《黄帝内经》原文中明确提出“下厥上冒”过在足太阴、阳明，究其更深层的病机内涵与脾胃运化失司痰饮内生有关。张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”。饮为阴邪，故以温药，“和之”之意，历来医家素有不同见解，有“调和营卫”“调和气血津液”“驱体内痰饮之邪外出的治法”及“通利下焦”等认识[9]。痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾及三焦的功能失常有关。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”[10]脾胃通过“执中央，运四旁”的作用协调各脏腑功能。脾胃功能受损，运化失司，津液输布异常，不能随脾胃气机升降而上腾下达，内生痰饮，上蒙于清窍，则发为眩晕。

结合以上分析，笔者认为对其应遵循张仲景“温药和之”的原则，在温阳化气的基础上，和之脾胃、和之气机，以达到和脾胃以运四旁，畅气机以化痰饮之效。

2.4 “下厥上冒”的现代诠释

“下厥”之气逆与虚寒表现出的腹胀、冷痛、虚寒等症状，与现代医学中交感神经兴奋性降低、副交感神经相对亢进的自主神经失衡状态高度契合。中医“阳气”的功能与自主神经调节体温、代谢、循环等作用密切相关，因此“下厥上冒”病机中“中焦阳虚”的本质，可诠释为自主神经功能平衡失调的内在病理基础。“上冒”所致眩晕与迷走神经功能紊乱直接相关，中医理论强调“清阳出上窍”，“浊阴上逆”蒙蔽清窍则发为眩晕。此处的“浊阴”（如痰饮等病理产物）在现代医学中可理解为炎症介质释放及代谢废物堆积。这些因素可直接损伤血管内皮、堵塞微血管，加剧内耳微循环障碍，诱发缺血再灌注损伤，进而加重眩晕[11]。以梅尼埃病为例，该病是一种原因不明、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，常反复发作。中医通过调节气机的升降，温化痰饮的治疗策略，效果确切，如刘渡舟教授选用苓桂术甘汤加减治疗梅尼埃病，显著缓解患者眩晕发作，体现中西医在“自主神经-微循环调节轴”上的协同干预作用[12]。

3 仲景经方治疗眩晕

《伤寒杂病论》自序云：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》……为《伤寒杂病论》。”明确指出对《黄帝内经》思想的继承，并基于此对治疗眩证从外邪、痰饮、虚等多个角度进行阐述[13]。“下厥上冒”出自《黄帝内经》，蕴含致眩的病因病机与张仲景提出的“痰饮致眩”一致，故试从以下经方对张仲景治疗眩晕的思路进行探析。

3.1 泽泻汤

该方载于《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”[14]条文虽寥寥数语，但对其病因病机、功效主治进行高度概括，指出3个核心，即心下、支饮、苦冒眩，饮停于心下，心下是指胃脘部[15]。即脾失健运，清阳不升，浊阴上冒，发为眩晕。《金匮要略直解》[16]曾解析：“支饮留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。”胡希恕对泽泻汤的方证概括为里虚胃中有水饮，小便不利而冒眩之症[17]。上述均指出泽泻汤主治饮停心下证，可用于脾虚失运，水饮内停，清浊失于升降，相干乱于头部所致眩晕，临床效果显著。

方中仅有两味药，泽泻与白术，《金匮要略正义》言：“用专入肾经之泽泻，以之泻水为君；白术补土燥湿为臣……下焦安澜，而上焦自复其太清之体也。”[18]泽泻泻水气，白术补土气以胜水，一补一泻，利水的同时又健脾制水，可明显改善脾虚水饮内停所致眩晕患者的症状，药简而力专。眩晕多呈现出本虚标实之候，标实征象更突出，条文中“苦”字突出患者发病的痛苦，且持续不可缓解的标实之候，使用泽泻汤治疗眩晕可通过降浊阴以解痰饮之标实，升清阳以健脾虚失运之本虚，即调节体内水液的平衡，改善脾胃功能，恢复清阳之气的正常升降，进一步缓解眩晕症状。

3.2 茯苓桂枝白术甘草汤

该方见于《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”[14]《伤寒论》：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，苓桂白术甘汤主之。”[14]此二条所记载眩晕，皆为脾运不及而痰饮内生所致[19]。该方为治疗水气上冲、中焦饮停的经典方剂。《金匮要略方论本义》[20]云：“此痰饮之在胃，而痞塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气行愈不能利，清阳之气不通，眩晕随之矣。”《伤寒贯珠集》[21]云：“饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩。”对其病机进行精准的描述，脾虚痰饮内生，上逆而发为眩晕，与“下厥上冒”理论中所蕴含的脾虚痰饮内生、气机不畅之变病机相符。

药同方名，其中茯苓为君药，利水渗湿，健脾化饮；桂枝为臣药，温阳化气利水，平冲降逆；一利一温，消水化饮。白术为佐药，健脾燥湿，助其运化，脾阳健旺，水湿自除。使药以甘草合白术益气和中，合桂枝以辛甘化阳，共奏饮去脾和、湿不复聚之效[22]。四药药性温和，共奏温阳健脾、化饮利湿之效，痰饮去，则胸胁支满可解，目眩可消。

3.3 五苓散

该方见于《金匮要略》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”[14]条文中明确指出，“癫眩”因之于“水”，是由于气不化津，津停不布，水饮上泛清阳所致。《金匮要略心典》[23]云：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣，吐涎沫则水逆于中矣，甚而癫眩，则水且犯于上矣。”可见痰饮之性，随一身之气流窜全身，停滞而引发各种疾病。《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干……少少与饮之，令胃气和则愈……五苓散主之。”[14]五苓散病机是外有表邪，内郁水饮，表现为吐涎沫而癫眩。太阳病过汗后伤津，胃中干，本应“少少与饮之，令胃气和则愈”，然矫枉过正、饮水过多，饮停中下二焦不化，水去无路，反逆而上行，吐涎沫而癫眩。

方用泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝，有泽泻汤与苓桂术甘汤合用之意，去甘草加猪苓以加强利水渗湿之效。方中泽泻为君药，茯苓、猪苓为臣药助君药利水消饮，佐以苦温之白术健脾运化水湿，以辛温之桂枝通阳化气，平冲降逆，合茯苓为温化共用，利于水饮的消散。方中运用大量利尿之药，调节体内水液代谢，加以温药温阳化气，通畅上下升降、内外表里的各处气机，使气机调达，水行通利，饮消气化，脾气健运，则上窍通达，眩晕得消[18]。

3.4 小半夏加茯苓汤

该方载于《金匮要略》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”[14]该方对痰饮所致眩晕伴呕吐进行论述，水饮停于胃中，阻滞气机，胃失和降，气机上逆，发为呕吐，亦可见心下痞满，清阳不升，头目昏眩。《金匮要略心典》[23]指出：“饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞……蔽于阳则眩。”小半夏加茯苓汤所治眩晕其根本病机在于隔间有水，气逆清阳不升。《金匮玉函经二注》[24]注释：“眩悸者，阳气必不宣散也。”治疗上应以辛散之，方中半夏、生姜味皆辛，可和胃止呕，散饮降逆，加以茯苓健脾化饮，利水渗湿，合半夏生姜增温化水饮之效。

3.5 仲景经方共性规律与临证要点

张仲景提出痰饮致眩，并设专方泽泻汤进行治疗，并根据眩晕兼证的不同，设“起则头眩”之苓桂术甘汤、“吐涎沫而癫眩”之五苓散及“呕而眩悸”之小半夏加茯苓汤。深入剖析以上经方，可提炼出其共性规律与临证要点。张仲景在治疗眩晕时虽未直接选用柴胡、升麻等升提之品，但巧妙运用辛温之药（如桂枝）温补、振奋中焦阳气，健旺其升发之力，使清阳上达；同时，配以甘淡利水之泽泻、茯苓等化痰利湿以降逆，使浊阴下降。核心在于注重调和脾胃气机的升降。临证关键在于恢复中焦枢纽的功能，使清浊分别，清阳不受邪扰，浊阴平静归于下，则眩晕自止。深刻体现“执中致和”的哲学思想，“执中”恢复中焦“脾升胃降”的枢纽功能，达到阴阳自合、气机畅达的状态。

基于此，提出升阳降逆调脾胃的治疗原则，不仅契合“下厥上冒”蕴含眩晕的基本病机，而且符合“脾升胃降”的生理特性，脾胃一升一降，升降相因，纳运相得，气运通畅，以化水谷精微供养全身。

4 小结

眩晕病因复杂，证候表现多变，辨证要四诊合参，据实审证辨之。张仲景治疗痰饮眩晕，深谙“执中致和”之要义，其根本在于调和阴阳，恢复气机升降。不拘泥于眩冒之标，着眼于本，善用温药振奋脾胃之阳气，温运水液，温化水饮，达温阳益气以升阳、化痰利湿以降逆之效，使阴阳自和，气机得畅。如张仲景提出的“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”[25]。可见张仲景其根本思想在于“执中致和”，通过调和内在根本矛盾以恢复机体自稳状态，精髓在于顺应并激发机体“阴平阳秘”、“脏腑和谐”的自和状态[26]。本文所论述“下厥上冒”型眩晕，其病机在于脾胃运化失司痰饮内生，临床表现与《中医内科学》中痰湿中阻型眩晕相似却不完全一致，该类患者关键在于“下厥”之气逆与虚寒与“上冒”之眩晕的并存与失衡，除眩晕外，还伴有腹部胀满不适，甚至腹部冷痛；腹满向上支撑胸膈，可有胁肋部胀痛不适及胸闷气短等气机阻滞的表现，以期对临床证型的辨证及诊疗有所帮助。因此继承和发扬仲景思想，不能局限于一方一病，应从疾病的外在表现和客观反映把握内在病变的动态平衡关系，结合体质与兼证加减，遵循“病脉证并治”的思想，中西协同，更好地发挥中医药的优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院望京医院重症医学科；北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科
【分类号】	R255.3
【基金】	中国中医科学院望京医院高水平中医医院建设项目中医药临床循证研究专项课题（WJYY-XZKT-2023-21）。

基于“下厥上冒”辨析张仲景论治眩晕的思路

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