DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25090026
中图分类号:R197.32
临床医师“以患者为中心”诊疗行为及其影响机制研究
杨玥， 赵万全
| 【作者机构】 | 首都医科大学附属北京天坛医院运营管理办公室 |
| 【分 类 号】 | R197.32 |
| 【基 金】 |
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临床医师“以患者为中心”诊疗行为及其影响机制研究
近年来，“以患者为中心”（patient-centered care，PCC）这一理念一直被全球医疗体系关注[1]。它的核心目标是提升医疗质量，同时改善患者体验[2]。在践行PCC理念的过程中，医师的诊疗行为一方面要体现医师的专业技术水平，另一方面也要反映出医师对患者价值观的尊重、与患者之间的良好沟通，以及医师自身的人文关怀精神[3]。作为医疗实践中关键的心理变量，自我效能直接影响着医师的行为选择与人际互动。工作负荷、薪酬福利和职业发展等外部情境因素，则可能通过不同路径影响医师行为[4]。现有研究多集中于单一因素，对于多因素之间的协同作用机制缺乏系统性的检验。本研究则基于社会认知理论，系统检验多因素对医师PCC诊疗行为的作用机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究以首都医科大学附属北京天坛医院医师为研究对象，采用整群抽样方法，于2025年6月开展问卷调查。纳入标准：取得执业（助理）医师资格证，在本单位工作6个月以上的一线临床医师，知情同意并自愿参加。排除进修、规范化培训和在医技科室工作的医师。样本量要求为测量题项的5～10倍[5]；本研究问卷共30个测量题目，考虑20%的失访率，最小有效样本量为360名，本研究实际纳入样本量为727名，满足样本量要求。
为控制潜在响应偏差，本研究比较了不同职称、性别及科室医师的响应率，结果显示高职称医师参与度相对更高，可能导致样本在职业发展感知上的代表性偏高。
1.2 研究方法
1.2.1 理论依据及研究假设 社会认知理论（social cognitive theory，SCT）是班杜拉于1986年提出的重要行为理论，该理论强调个体行为是个体因素、环境因素和认知过程持续交互作用的结果[6]。行为的直接决定因素主要包括“认知信念”“能力感知”和“外部情境”三要素[7]。本研究结合SCT框架，将“自我效能”界定为能力感知，对自身完成沟通与人文关怀任务的信心；将“患者认同”界定为认知信念，体现医师对患者积极反馈与价值认同的主观感受；将“工作负荷、薪酬福利与职业发展”界定为外部情境，反映组织管理制度与职业环境对医师行为的支持水平。
在国内的医疗环境中，认知信念、能力感知和外部环境的呈现与国外研究有一定差异。在日常工作中，临床医师普遍面临高强度的工作负荷和绩效考核的压力，容易削弱医师专业信心和人文关怀的投入水平[8]。医师的晋升通道和薪酬水平多与科研成果、工作量等可量化指标紧密相连，这使得职业激励机制难以真正引导医师关注医患沟通的质量和患者的就医体验[9]。在医患关系相对紧张的现实下，来自患者的积极反馈格外重要，患者认同不仅能直接增强医师的职业价值感，也能通过提升自我效能进一步推动其践行PCC诊疗行为[10-12]。
1.2.2 调查工具 本研究采用自填式问卷进行调查，问卷内容分为两部分。第一部分为一般资料，包括性别、年龄、科室、学历和职称等基本人口学特征。第二部分为主体问卷，共设30个条目，主要围绕医师PCC诊疗行为及相关社会认知因素进行测量，涵盖自我效能、工作负荷、薪酬福利、职业发展和患者认同等维度。
1.3 观察指标及检测方法
研究所用量表均来源于成熟工具并结合研究需求加以调整。PCC诊疗行为部分参考麦舒敏等[13]基于DART模型开发的《医生互动行为评价量表》，运用时将条目人称改写以适应医师自评情境。自我效能部分采用陈冬雪等[14]编制的中文版《“以患者为中心”自我效能量表》，包含10个条目。工作负荷、薪酬福利和职业发展条目结合《国家三级公立医院绩效考核》中关于医务人员满意度的指标进行设计[15]。为测量医师对患者反馈的主观感受，问卷还设置了一个单题指标“我能感受到患者对我工作的认可”作为外部社会认知反馈的补充。所有条目均采用Likert 5级评分法（1=非常不同意，5=非常同意）进行评估，得分越高表示对该测量项的认同程度越高。信效度检验结果显示，自我效能量表、PCC诊疗行为量表及满意度相关量表的Cronbach’s α 系数分别为0.976、0.987和0.917，KMO值分别为0.956、0.970和0.907，Bartlett球形检验结果均P＜0.01，提示上述量表具有良好的内部一致性和结构效度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，计数资料采用例数或百分率表示；相关分析采用Pearson法；以PCC诊疗行为为因变量的多元线性回归用于探讨预测因素，并检验多重共线性。薪酬福利与职业发展合并为“职业资源”指标后纳入模型。中介效应采用Bootstrap法（5 000次重复抽样），若95%CI不含零则效应显著。分组回归采用极端组分法（P27、P73 为界）。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象人口学特征
本研究共纳入医师727名，涉及33个临床科室；男359名（49.4%），女368名（50.6%）。研究对象基本情况见表1。
表1 研究对象基本情况
2.2 PCC诊疗行为及相关社会认知因素水平
医师PCC诊疗行为平均得分为（4.41±0.64）分，自我效能平均得分为（4.30±0.62）分，均处于较高水平。薪酬福利平均得分（3.73±0.92）分和职业发展平均得分（3.77±0.92）分整体处于中上水平，工作负荷平均得分为（3.18±1.04）分；患者认同平均得分为（4.46±0.62）分。
2.3 医师PCC诊疗行为与社会认知因素的相关性分析
Pearson相关性分析结果显示，PCC诊疗行为与自我效能（r=0.897）、薪酬福利（r=0.119）、职业发展（r=0.132）及患者认同（r=0.550）均呈正相关，与工作负荷（r=-0.392）呈负相关（P＜0.01）。此外，自我效能与薪酬福利（r=0.203）、职业发展（r=0.219）和患者认同（r=0.568）呈正相关（P＜0.01）。薪酬福利与职业发展之间的相关系数高达0.894（P＜0.01），存在较强共线性。见表2。
表2 医师PCC诊疗行为与其社会认知因素的相关性分析（r值）
注 aP＜0.01。PCC：以患者为中心。
2.4 医师PCC诊疗行为的多元线性回归分析
在进行多元线性回归分析之前，本研究对自变量进行了共线性检验。结果显示，薪酬福利（VIF=5.055）与职业发展（VIF=5.113）存在较高共线性，其余变量的VIF值＜5，容忍度均＞0.1，符合回归分析要求。为避免多重共线性干扰，对薪酬福利与职业发展进行主成分分析，提取第一主成分作为综合变量“职业资源”纳入回归模型。结果显示，回归模型拟合良好（R2=0.822，P＜0.001）。自我效能（B=0.847，P＜0.001）和患者认同（B=0.135，P＜0.001）为正向预测因素，工作负荷（B=-0.059，P＜0.001）和职业资源（B=-0.079，P＜0.001）为负向预测因素。见表3。
表3 诊疗行为多元线性回归分析（n=727）
注VIF：方差膨胀因子。
2.5 自我效能的中介作用分析
以工作负荷、职业资源和患者认同为自变量（X），PCC诊疗行为为因变量（Y），自我效能为中介变量（M），采用Bootstrap方法进行5 000次重复抽样，构建回归路径模型见图1。结果显示，工作负荷对PCC诊疗行为的总效应为-0.242（95%CI：-0.284～-0.201，P＜0.001），直接效应为-0.030（P=0.006），间接效应为-0.212（95%CI：-0.251～-0.171，P＜0.001），间接效应占比87.60%。职业资源对PCC诊疗行为的总效应为0.087（95%CI：0.041～0.134，P＜0.001），直接效应为-0.046（P＜0.001），间接效应为0.133（95%CI：0.085～0.184，P＜0.001），间接效应占比152.87%。患者认同对PCC诊疗行为的总效应为0.574（P＜0.001），其中直接效应为0.062（P=0.003），间接效应为0.512（95%CI：0.450～0.574，P＜0.001），间接效应占比89.19%。见表4。
图1 自我效能在工作负荷、职业资源、患者认同和PCC诊疗行为间的中介效应模型
aP＜0.01，bP＜0.05。PCC：以患者为中心。
表4 自我效能的中介效应
2.6 分组回归分析
本研究采用极端组分法，以第27百分位数（P27）和第73百分位数（P73）为界，将样本按工作负荷和职业资源水平划分为高、低两组，并分别进行多元线性回归分析。结果显示，在高工作负荷组中，自我效能对PCC诊疗行为的正向作用最为显著（B=0.901，P＜0.01），同时工作负荷的负向效应更强（B=-0.147，P＜0.01）。在低工作负荷组中，患者认同影响更突出（B=0.093，P＜0.01）。见表5。
表5 工作负荷分组回归分析结果
注VIF：方差膨胀因子。
在职业资源的分组分析中，高职业资源组中，自我效能解释力增强（B=0.971，P＜0.01），而职业资源呈一定负向效应（B=-0.125，P＜0.01）。低职业资源组中，患者认同的作用更为显著（B=0.203，P＜0.01）。见表6。
表6 职业资源分组回归分析结果
注VIF：方差膨胀因子。
3 讨论
3.1 自我效能是医师践行PCC诊疗行为的核心驱动力
本研究结果显示，自我效能是医师PCC诊疗行为的最强预测因素，并在三条路径中均发挥显著的中介作用。根据SCT，个体对自身能力的信念直接影响行为选择与坚持程度。当医师具备较强效能感时，即便在高负荷环境下也能保持沟通和人文关怀[16]。已有研究表明，医师效能感不足常与职业倦怠、沟通缺陷及患者满意度下降相关[17]。自我效能是决定医师能否稳定践行PCC诊疗行为的核心心理动力。
结合我国医疗行业现状，自我效能的提升并非仅依赖个人经验，还需要组织与制度层面的支持。对于年轻医师或规范化培训医生，医院应构建基于真实场景的培训体系，例如模拟患者沟通演练和多学科团队协作案例分析，使医师在体验中增强自信[18]。在日常工作中，建立患者反馈与同事互评机制，及时向医师传递积极反馈，形成“反馈—效能提升—行为改善”的闭环。在设定绩效考核体系中，将自我效能相关指标纳入绩效考核与职业发展规划中，使医师在制度上获得对PCC诊疗行为的持续激励。通过系统化的培训和反馈路径的建立，医疗机构将沟通能力、人文关怀表现与自我效能提升作为质量改进的重点环节，为医师长期践行PCC诊疗行为提供坚实保障。
3.2 工作负荷与职业资源的双重挑战
本研究结果显示，工作负荷与PCC诊疗行为呈显著负相关，职业资源（薪酬福利与职业发展）在回归模型中表现为负向预测因素。在我国医疗环境中，过高的工作压力与绩效导向的激励结构，均可能成为医师践行PCC的重要障碍。
工作负荷的负向效应在高负荷群体中尤为突出。研究表明，工作过载与职业倦怠密切相关，倦怠状态下的医师更易出现沟通质量下降和同理心减弱[19]。在我国三级医院，医师普遍兼顾临床、科研与教学等多项任务，大量非临床事务使医师难以在有限时间内践行PCC诊疗行为。部分医院虽探索设立医务助理、科研秘书或改进排班制度，但整体推广有限。职业资源的负向预测作用说明了医院绩效管理与职业晋升体系的结构性问题。当前医院晋升和薪酬机制主要依赖科研成果和业务量，导致医师在职业激励感知上更关注可量化指标，而沟通质量与患者体验难以在考核中得到体现，从而出现“目标替代效应”。尽管我国与出台多项工作方案与管理要求推动PCC诊疗行为，但在实际落实过程中，这些指标仍难以与科研产出、业务量等核心考核项目形成平衡[20-21]。
因此，工作负荷和职业资源的双重压力构成了医师践行PCC诊疗行为的制度性障碍。医院管理部门应在组织层面采取措施减轻非临床事务，优化人力配置，并在绩效与晋升体系中提高PCC诊疗行为相关指标的权重，避免仅以科研和业务量作为主要评价依据，从而为医师提供更公平合理的环境支持。
3.3 患者认同是推动医师践行PCC的重要社会反馈
研究发现，患者认同不仅与PCC行为呈正相关（P＜0.01），还通过增强自我效能发挥间接作用。与多数西方研究相比，这一效应在我国情境下更为显著。当前，我国的医疗服务压力较大，医患关系相对紧张，医师时常面临社会舆论和负面事件带来的职业挫败感。在这种环境下，来自患者的正向反馈能显著提升医师的职业价值感和信心。已有研究发现，积极反馈不仅改善了医师的职业态度，还能通过提升自我效能间接影响服务质量[22]。近年来，国家卫生健康委员会已将患者满意度纳入公立医院绩效考核，并在部分地区试点患者体验监测，将反馈结果与医院改进措施挂钩。但在实际操作中，患者反馈仍以问卷为主，缺乏持续性和个性化反馈渠道。因此，医院应建立多渠道的患者反馈机制，保证患者反馈的及时性和广泛性。同时，把患者反馈转化为一种常态化的激励资源，并与绩效考核、职业荣誉挂钩，强化医师的职业价值感，使其成为推动医师践行PCC诊疗行为的重要外部驱动力。通过制度化的反馈与激励机制，能够充分释放患者认同的正向作用，形成“反馈—效能提升—行为改善”的良性循环。
3.4 以社会认知为导向的分层管理启示
分组回归结果显示，在高工作负荷群体中，自我效能的正向作用尤为关键，而在低负荷或资源有限的群体中，患者认同的作用更突出。这一结果与我国三级公立医院现实情况相符。部分重点科室的医师承受高强度的工作负荷，更依赖通过自我效能维持沟通质量，而在资源相对不足的科室中，患者的社会反馈则成为维系PCC诊疗行为的重要驱动力。这说明单一的管理策略难以覆盖所有群体，差异化的分层管理是推动PCC诊疗行为落地的必要路径。
医院应根据不同科室、不同层级的医师在行为动因上的特点实施差异化管理。在高负荷科室，医院应重点通过减轻非临床任务、增加助理岗位、推行弹性排班等措施缓解压力，同时提供沟通与心理支持培训，帮助医师在高压环境下保持效能感。在资源有限的岗位，则应强化患者反馈机制，将满意度调查结果纳入科室评价体系，使医师在外部激励不足的情况下依然能获得积极动力。在全院层面，则需改革晋升与激励制度，提高PCC相关指标的权重，避免“科研与业务量一刀切”的激励方式。通过差异化、分层次的管理，才能在不同环境中充分发挥自我效能与患者认同的作用，推动医师持续践行PCC诊疗行为。
4 小结
本研究基于社会认知理论，系统检验了自我效能、工作负荷、职业资源和患者认同对医师PCC诊疗行为的影响机制。结果显示，自我效能是推动医师践行PCC的核心心理动力；过高的工作负荷和绩效导向的职业资源可能削弱医师的行为表现；患者认同不仅直接促进医师PCC诊疗行为，还能通过提升自我效能发挥间接作用。在理论层面，本研究在中国情境下具体化了社会认知理论的三要素，揭示了外部情境在绩效驱动环境下可能产生逆向效应，并强调了认知信念在医患关系紧张环境中的重要作用，从而拓展了SCT理论的适用边界。在实践层面，研究显示医院管理应采取多维度措施，通过减轻非临床性负担和优化人力配置缓解医师工作压力，在绩效与晋升体系中提高PCC相关指标权重，将满意度转化为持续的职业动力，并通过模拟培训、案例复盘等途径系统提升医师自我效能。优化工作环境、完善激励体系与强化社会反馈的协同作用，将有助于推动医师稳定践行PCC理念，改善医患关系并促进医疗质量提升。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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