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肝硬化是在慢性肝病基础上，由于持续肝脏炎症而导致的肝功能进行性恶化，临床根据疾病进展将其分为代偿期和失代偿期[1]。腹水作为肝硬化失代偿期的常见并发症，是病情进展的关键指征。临床研究显示，首次就诊时已有约20%的肝硬化患者出现腹水[2]。反复出现的腹水可诱发腹膜炎、肝性脑病等严重并发症，患者1年病死率约为20%，5年病死率可达44%[3]。目前西医治疗主要包括利尿、纠正低蛋白血症、腹腔穿刺引流及经颈静脉肝内门体分流术等[4]。中医药在治疗肝硬化腹水方面有独特的理论和经验[5]。常占杰教授作为陕西省名中医，先后担任全国第六批及陕西省第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医肝病临床诊疗工作40余年。本文立足“肝玄府-气液-三焦”理论，从微观通道-整体气化维度总结其治疗肝硬化腹水的经验。

1 “肝玄府-气液-三焦”学说内涵

玄府最早见于《黄帝内经》[6]：“玄府者，汗空也。”其为汗孔、腠理之意。孙思邈《备急千金要方》称其为“气门”，即通行营卫之气；刘完素将玄府的概念范畴扩大化，并指出“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，是广泛存在于人体的微观结构，气液运行的通道，因此被称为“玄微之府”[7]。由此，玄府学说不再局限于汗孔、腠理，渐向微观结构的人体通道之意发展。现代医家杨辰华等[8]认为，玄府具有通行气血、津液的功能，其本质是“孔隙-道-道路”。“五脏六腑皆有玄府”，肝亦有玄府[9]。肝玄府作为气血在肝脏中运行的细微通道，其开阖有度是肝体内气血循行的重要保障，也是维持肝脏正常生理功能的物质基础[10]。

气液是人体内气与液两种物质状态的基础概括，其充斥脏腑、形体、经络以营养全身。气属阳，液性属阴，气液作为生命活动的物质基础，人体各部分均需其推动、温煦、濡养，维持阴阳平衡，从而发挥正常生理功能。气机通畅，玄府乘气受液，开阖有度，脏腑得以受物藏精，发挥正常功能。此外，《素问·调经论》云：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越。”气机通畅，则玄府通利，津液得布，滋养玄府，则开阖有度。因此，气液是玄府开阖的重要物质基础。

三焦学说有六腑、部位、辨证三焦之别，三者在临证中可兼夹为用。“肝玄府-气液-三焦”理论之三焦，侧重六腑之三焦，是气液代谢运行的主要路径，是精气血津液等精微物质输布于肝的重要途径，也是肝内外气液代谢失衡影响他脏功能的重要通道。如常教授所释：三焦与肝玄府均为气液通路，禀受其营养，而三焦为气液运行主通道，肝玄府为气液营养物质出入肝内络脉的微观通道，两者通过气液代谢相互影响。综上所述，三焦为气液运行之枢，肝玄府则通达细微气液，三者生理病理相互作用，在气、血、津液代谢方面发挥重要作用。

2 从“肝玄府-气液-三焦”论述肝硬化腹水

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，其病机为肝、脾、肾三脏损伤，气滞、血瘀、水饮互作所致。常教授基于“肝玄府-气液-三焦”理论学说，指出肝硬化腹水及肝硬化失代偿期患者多为慢性肝病进展而来，其体内气机郁闭、血络闭塞日久，气滞、血瘀之机伴随疾病始终。再者，肝为五脏之贼，肝玄府开阖失职，肝内气液不运，玄络闭结，精微不受，而反成水饮痰湿之变，并经三焦霍乱他脏。

2.1 肝郁玄府，气液失衡

肝玄府是肝内极为细微的基础结构，易受疫毒、情志失调、酒食劳倦影响，使玄府开阖失常。常教授指出肝硬化患者肝内气液不运，气血瘀滞，玄府闭塞，格气液于外，留置三焦成饮。肝气机不畅，玄府郁闭，三焦水饮停滞日久则累及他脏[11]。水饮为阴邪寒邪，易伤及脏腑阳气，因肝玄府闭塞，气机不调，津液代谢失常，水饮停滞三焦，阴邪蓄积，充斥形体经络，进而伤及脏腑。肝为五脏之贼，于肝硬化腹水者，常因肝玄府闭塞、肝络瘀阻、三焦水饮积聚，累及脾、肾、肺等脏腑。《素问·宝命全形论》[12]载：“土得木而达。”脾脏的功能正常发挥依赖于肝气疏泄，常教授认为肝玄府郁闭，枢机不利，脾运化失常，气液输布失机，水湿不化内聚三焦，则水饮弥漫形体、经络。水饮停聚日久，伤及肾阳，气化无力，加剧三焦水湿泛滥[13]。此外，常教授临证指出肝硬化腹水患者可合并胸腔积液，系肝、脾、肾脏气亏损，运化无力，水饮内聚三焦，累及心、肺，致阳气不振，水道不通，饮邪内聚于三焦，而充斥胸腔。

2.2 脾虚失运，气液失和

气液源于脾胃运化。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺。”气液等精微物质，经中焦脾胃运化而生，并经脾布散，得以温养全身。《景岳全书·肿胀》云：“盖水肿之病，乃脾、肺、肾三脏相干之病……脾病则土不制水。”[14]常教授认为肝硬化腹水患者脾虚已久，中土衰败，水液不运，气液留滞，蓄于三焦，则气郁、瘀血、水饮内生。因此，肝玄府、三焦作为气液输布的通道，通利与否受脾气的运化直接影响，中气亏虚，脾机不利则肝玄府易阻，气液停滞不化。此外，肝玄府郁闭，中气虚弱，易土虚木乘。肝硬化腹水患者肝气不疏，血络瘀阻，玄府滞塞，则气液留置不化，脾土运化不及，水湿不运，以致三焦气机郁闭，水液停聚，而成恶性之势，故终末期鼓胀患者，病情愈重，预后更差。若脾虚日久，累及肺金，水液漫延致胸腹，则伤及肺气，宣降失司，饮失统调，蓄积不行。

2.3 肾失气化，三焦失职

《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾居于下，其气宜升，气化有度，则气液周流。常教授指出肝硬化腹水患者初起病在肝、脾，肝脾不和，气液不化，水饮下蓄而伤肾。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。常教授根据临床经验认为，水饮等阴寒之邪蓄积，势必损及肾阳，肾阳亏虚，则气化无力，液不化气，关门不利，则水液不行而漫延三焦；肾失气化，水饮蓄积，精气失藏，则阳不化气，阴不成形，致肾阴阳亏虚。肾精不足，则肝木失养，又夹邪客肝，致疏泄失常，络脉淤塞，加重肝玄府壅塞，则气液内停，气滞、瘀血、水饮内生。水满则“溢”，水饮外泄，灌注三焦，饮去无道，积而不消，漫延胸腹，而成疑难、危重之候。

3 从“玄府-气液-三焦”理论治疗肝硬化腹水

3.1 疏肝理气，宣通玄府

常教授指出肝硬化腹水患者肝玄府开阖失司，气液留置微络，气不行则滞，液不化则为饮，气、水留肝不运则致瘀血，故其主张开肝玄之法，以理气开玄为基，辅以活血、通络、化饮之法。临证中多以柴胡疏肝散为基础方加减，疏通、宣散肝络气滞，常配伍赤芍、刘寄奴、当归、郁金、姜黄、桂枝、鳖甲等。柴胡为疏肝之要药，《药性解》言柴胡：“疏通肝木，推陈致新。”常教授认为其理肝之门户，通络达微，解郁开玄，常予12～18 g通闭开玄。枳壳行滞、消积，同柴胡配伍，调畅气机，升降相宜。常配伍香附、青皮增强疏肝理气之功，使玄府通畅，气行则水行[15]。此外，行气之机当辅活血之品，以通微开玄。川芎辛散开玄，当归甘润柔通，两者常同用，通养兼施。郁金行气，散瘀，具有活血之效，赖于行气之功，盖气为血之帅，气行而血行，常用12～25 g以行气开瘀。姜黄效同郁金，若肝内气血瘀滞较甚，而见胁肋部疼痛不适等症状，可改用姜黄10～25 g，增强行气活血通络之效。赤芍行血中瘀滞，配伍刘寄奴，两者同入肝经，逐瘀通络开玄。若饮留肝玄、三焦日久，或夹脾阳亏虚甚者，常在茯苓、桂枝等健脾通阳基础上少予吴茱萸，复肝阳升发之机，涤荡水饮，散寒通脉。

3.2 健脾助运，调和气液

脾胃属土居中焦，斡旋气机。《脾胃论》云：“脾为仓廪之官，运化水谷之本。”常教授临证中强调肝硬化腹水患者常湿邪困脾，运化失司，水湿内停，遂成水臌。脾气虚，水湿停，则玄府壅塞不通，水惟畏土，其治在脾，因此其提出健脾以复气液之源，开玄以疏气液之道。临床多选用苓桂术甘汤为基础方加减，该方系温阳化饮经典方，具有温中阳、利水湿、通利三焦之功效，然肝硬化腹水除脏腑虚损外，亦夹气、血、水之病变，故常配伍理气、活血、化湿之品。桂枝辛温通阳。《药性赋》曰：“阳中之阳也。”常教授以桂枝10～15 g温阳化气，通利经脉，助脾胃运化，斡旋中焦气机，使水饮得化，气机输转，三焦通利，若阳气受损甚者，亦加附子、干姜温阳化饮[16]。茯苓甘淡渗湿，健脾利水，使饮邪从小便而去，合桂枝行温阳利水之效；白术健脾燥湿，培补中焦，脾阳健则水湿得运。若脾虚而水湿重者，常教授多加黄芪、砂仁、苍术等益脾，健脾之品，予黄芪25～60 g，补气、益脾、升阳，脾机得利，则正本清源，水饮自消，三焦得以通利[17]。砂仁辛温芳香，善化中焦湿浊、行脾胃气滞，使三焦气化得以贯通，水饮、湿浊得化。苍术燥湿健脾，为“治湿妙药”，配合砂仁，可增强脾运化之力。此外，常教授认为气机停滞，大气失于周转，不能统摄三焦，三焦气化受阻，水液失于运化、输布，停则成饮。张锡纯[18]述：“大气虽在膈上，实能斡旋全身统摄三焦。”故予理气健脾之品。常予陈皮10～18 g，健脾，破滞气；合以“气病之总司”之香附，疏滞、和中，疏利肝脾气机，行滞化饮，通利三焦。“血不利则为水”，水瘀互结，阻碍三焦，可予泽兰活血利水[19]；或辅以三棱、莪术，两者同归肝脾二经，除肝脾宿血，共成行气、破血、通络之效。亦可予水蛭，峻逐血瘀，开玄祛瘀。

3.3 温肾通焦，利水化饮

常教授认为肝硬化腹水患者肝气失疏，脾肾阳气多亏，水液失运，气化失司，水液停蓄，留滞三焦，充斥腹腔。水饮属阴寒之邪，久居体内，损伤脏腑阳气。《诸病源候论·水肿病诸候》曰：“夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，肾脾虚弱所为。”肾阳虚无以调节水液，脾阳虚无以运化津液，故水饮温化赖于脾、肾。《备急千金要方校释》言：“下焦如渎……主肝肾之病候也。”肝、肾脏腑气机不利，水液失调，停蓄不化，则下焦水道不利。常教授强调对脾肾阳虚甚者，可予附子理苓汤加减，温肾化气，通利三焦。方中人参大补元气，同补脾肾；附子入肾经，专温命门之火，命门火足则三焦气化有源；干姜入脾经暖中焦，脾阳健则水湿得化。附子、干姜常配伍用以温阳散寒，素有“附子无姜不热”之说，临证中善用附子、干姜补火回阳，温通中、下二焦，以温养中焦协调运化，温通下焦通利水道，驱散水饮寒湿之邪。白术、甘草益气补中，以助脾胃运化。加茯苓、泽泻、猪苓增强利水渗湿之效。也可配伍淫羊藿、仙茅温肾助阳以增强阳气生化之源。或加桂枝、肉桂温通肾阳，推动气液代谢。若在肾阳虚基础上，兼见口干、舌红少津等阴虚者，则常以桂附地黄丸加减。常教授指出阴虚型腹水者，慎用大剂量附子、干姜、桂枝等辛温之品，可于补益脾肾、利水渗湿基础上加滋阴之品，如熟地黄、山茱萸、枸杞子、麦冬等避免伤阴。对该证型善用楮实子15～30 g补肾滋阴，清热利水。《景岳全书·杂证谟》曰：“肾虚则无以化气，气不化则水不行，水不行则血亦滞。”常教授在补肾之时常配伍活血之品，如鳖甲，鳖甲咸寒软坚，入肝经血分，散肝内瘀结，血行则气道通畅，气液周流，玄府自开，水液随瘀去而消，体现治血即是治水，血水同治的思路[20]。

4 验案举隅

患者，女，69岁，2024年10月28日主因“腹胀伴乏力2个月余，加重3 d”初诊于陕西中医药大学附属医院。患者2年前于外院诊断为“肝硬化”，未予规范治疗。患者2个月前无明显诱因出现腹胀不适伴乏力，未予重视，3 d前自觉上述症状加重，为求进一步诊治，遂来陕西中医药大学附属医院就诊。入院症见：腹胀不适，乏力，偶有右胁部疼痛不适，无口干、口苦，腰膝酸软，纳差，夜休尚可，小便清长，大便溏薄，舌暗有瘀斑，苔白，脉沉无力。体格检查：胸颈部散在分布蜘蛛痣，双手可见肝掌，腹部膨隆，青筋显露，腹围100 cm，移动性浊音（+），液波震颤（±），双下肢轻度水肿。肝胆胰脾磁共振成像：肝硬化伴多发再生结节形成，脾大，侧支循环形成，腹水。腹部B超：肝硬化；脐静脉重新开放；脾大；大量腹腔积液。肝功能：天冬氨酸氨基转移酶61 U/L，丙氨酸氨基转移酶47 U/L，白蛋白29.2 g/L，总胆红素20.1 μmol/L，直接胆红素11.1 μmol/L，间接胆红素9.0 μmol/L。西医诊断：①肝硬化失代偿期；②脾大；③腹水；④低蛋白血症。中医诊断：鼓胀（脾肾阳虚夹瘀证）。西医治疗予保肝、利尿、纠正低蛋白血症及预防并发症等对症处理。中医以温肾健脾、开玄通络、化瘀利水为法，方选附子理苓汤加减。处方：炮附子（先煎）15 g、茯苓30 g、桂枝12 g、麸炒白术15 g、猪苓12 g、黄芪20 g、盐泽泻10 g、干姜10 g、炙甘草6 g、丹参20 g、大腹皮15 g、姜黄12 g、郁金12 g、厚朴10 g、益母草12 g。共7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊（2024年11月4日）：患者腹胀较前减轻，乏力减轻，偶有右胁部不适，食纳尚可，小便淡黄、量多，大便未见明显异常，舌淡红有瘀斑，苔白，脉沉涩。体格检查：腹围89 cm，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。腹水B超：腹腔中量积液。肝功能：天冬氨酸氨基转移酶50 U/L，丙氨酸氨基转移酶35 U/L，白蛋白33.0 g/L，总胆红素17.5 μmol/L，直接胆红素9.4 μmol/L，间接胆红素8.1 μmol/L。于初诊方中姜黄加至20 g，益母草20 g，余药同前。10剂，每日1剂，早晚分服。

三诊（2024年11月15日）：患者腹胀明显减轻，乏力减轻，未诉右胁部不适，口干，食纳尚可，小便淡黄、量多，大便未见明显异常，舌红、瘀斑减轻，苔黄，脉沉细弦。体格检查：腹围80 cm，移动性浊音（±），双下肢无水肿。腹水B超：腹腔少-中量积液。肝功能：天冬氨酸氨基转移酶44 U/L，丙氨酸氨基转移酶28 U/L，白蛋白36.0 g/L。于前方去桂枝、厚朴，改附子至10 g、干姜8 g、茯苓15 g、姜黄10 g、益母草10 g、丹参15 g，加楮实子15 g。10剂，每日1剂，早晚分服。

四诊（2024年11月27日）：患者腹胀明显减轻，乏力缓解，二便未见明显异常，舌红，苔黄，脉弦。腹水B超：腹腔少量积液。继续服用上方治疗，14剂，服法同前。1个月后随访，无明显不适，嘱其定期于陕西中医药大学附属医院肝病医院门诊定期复查，腹水未再复发。

按语：该案患者2年前诊断为肝硬化，未予重视至病情进展。病位初起在肝，系玄府开阖失司，气液滞留不行，瘀血内生，肝机不利，犯及脾、肾，致脾虚失运，水湿不化，留置三焦，日久水饮不祛则脾、肾阳虚，水道不利，水饮日蓄腹腔，故病情进展，症状加剧。结合患者症状、体征及舌、脉象，诊断为鼓胀（脾肾阳虚夹瘀证）。初诊以附子理苓汤加减，加活血、利水之品。方中附子为君药，其走而不守，通行诸经，散寒通络，温补脾、肾之阳，复脏腑气化之机。干姜温中回阳为臣药，合附子温阳、散寒、利饮。茯苓甘淡渗湿，健脾利水，助脾运化水湿；白术、黄芪益气健脾，培土制水，化气行水。佐以桂枝辛温通阳，既可温化中焦寒湿，又能“通阳化气”，推动三焦气液运行；盐泽泻甘寒渗湿为使药，直达下焦，导水湿从下而解；猪苓淡渗利湿，与泽泻相须为用，增强利水之功，通利三焦下焦水道，使水湿有去路。常教授根据经验临证加减厚朴、郁金行气疏肝，透达玄府。大腹皮专入脾胃经，行气宽中，利水消肿，通利三焦气滞湿阻。郁金、姜黄活血行气，益母草辛微寒，活血利水消肿，其性“活血而不伤正，利水而不耗阴”，可助气血运行，防止气滞血瘀兼夹之证，同时加强利水消肿之效，使三焦血络与水液代谢同调。诸药相合，使肾阳得温、脾湿得化、三焦得利，共奏温肾健脾、开玄通络、化瘀利水之效。二诊时，患者整体症状较前减轻，仍偶有右胁部疼痛不适，下肢水肿无明显改善，结合舌脉象显示脾肾阳虚夹瘀，故予前方加大益母草、姜黄剂量，继观。三诊时，患者整体症状改善，结合舌脉象回示脾肾阳气渐复，气血通畅，水饮通利，但见口干，故去桂枝、厚朴辛温之品，减少附子、干姜、茯苓、姜黄、益母草、丹参剂量，并加楮实子以养阴利水。四诊时，患者症状明显减轻，未诉特殊不适，故守方治疗。

5 小结

常教授基于“肝玄府-气液-三焦”理论，指出肝硬化腹水的核心病机在于肝玄府郁闭、气液代谢失常、三焦通利失职，治疗上应遵循开通玄府、调理气液、活血化瘀、通利三焦的原则，使气液通畅，三焦调和，可达到消除腹水、改善肝功能的目的。常教授创新性地将“肝玄府-气液-三焦”理论应用于肝硬化腹水中，深入研究其在该病治疗中的价值，不仅为中医治疗肝硬化腹水拓展新思路，而且对提高临床效果具有重要现实意义，后续应逐步完善研究体系，为该理论的推广应用奠定基础。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹陕西中医药大学中医学院； ²陕西中医药大学附属医院肝病医院一病区； ³陕西中医药大学基础医学院
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82174330）陕西省创新能力支撑计划项目（2022TD-55）中医药“双链融合”中青年科研创新团队项目（2022-SLRH-LJ-002）秦创原中医药产业创新聚集区项目（L2024-QCY-ZYYJJQ-Y01）陕西中医药大学校级高水平中医药重点学科建设项目（2024XKZD19）。

基于“肝玄府-气液-三焦”论治肝硬化腹水经验探析

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