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幼年型特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一种原因不明、高度异质性的儿童时期常见慢性风湿性疾病。2018年儿童风湿病国际试验组织限定JIA需满足16岁以前起病，且持续6周及以上的病程[1]。JIA全球发病率为（1.6～23.0）/10万名儿童，且存在性别差异[2]。该病病因可能包括基因、遗传、免疫、环境和感染等因素，破坏患儿体内免疫系统平衡，从而增强病变风险与治疗难度[3]。现代医学疗法各有利弊，如非甾体类抗炎药可引起胃肠道反应，抗风湿药可能影响幼年女性发育，糖皮质激素可导致骨质疏松、髋关节病变等[4]。JIA在中医属于“痹病”范畴。JIA与成人关节炎最关键的界定为年龄在18岁以下，因此除内因正气不足，风、寒、湿外邪阻滞气血，郁而化热外，用药还需考虑年幼发育不全、禀赋不足等先天因素，分期通补，调和阴阳，性平为上。

马玉琛，河北省名中医，教授，主任医师，中国中医科学院广安门医院保定医院名医工作室特聘专家，全国第三、四批老中医学术经验继承和全国基层名老中医马玉琛工作室指导老师，河北省中医药学会刘完素学术思想研究专业委员会主任委员，博士生导师，从事中医临床工作50余年，善用虫类药及益阳散结，化痰解毒思想治疗风湿免疫病、肿瘤、老年病等内科疾病。

1 “阳气怫郁”理论渊源

“怫”《说文解字》释为“郁”也，则有忧郁、曲折之意；《史记·太史公自序》有“怫异”，此“怫”通“悖”，有相反、冲突之意。“郁”通“鬱”，《管子·中匡》中言“郁浊困滞”为积滞；《吕氏春秋》中注其为不通；“怫郁”又通“怫鬱”，有激愤、阻滞之意；“阳气怫郁”概念首见于《黄帝内经》中，“阳气怫郁”一词首次出现则是张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[5]曰：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻……不知痛处，乍在腹中，乍在四肢……以脉涩故知也。”《伤寒六书》[6]曰：“怫郁者，乃阳气蒸越，形于头面体肤之间，聚而不散也。”其认为“阳气怫郁”在表，气乃血母，气郁则致患者面红、身痛、脉涩之症。刘完素受张仲景启发，曰：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”[7]其认为阳热不仅郁滞于表，还可怫郁于内外玄府，受六气、七情五志、饮食等外感内伤因素影响；玄府为玄微之府，乃不可见之气的通道，邪毒以气化之态入侵，“客居主位”，攻伐正气，邪胜则“鸠占鹊巢”，闭塞玄府，玄府不通，郁而化热，热则性胀，胀又堵塞玄府，以致积滞结聚，不能通行脉络脏腑，此乃“阳气怫郁”。

2 基于“阳气怫郁”认识痹病与JIA之异同

2.1 JIA与痹病之同

2.1.1 玄唯行气，为邪则郁老子《道德经》言：“其上不皦，其下不昧。绳绳不可名，复归于无物，是谓无状之状，无物之象。是谓惚恍。迎之不见其首，随之不见其后。”[8]恰似气之存在。气为无形，马教授认为，无形之气是组成有形之气、液、物的存在。玄府“一名气门，谓泄气之门”，亦是极微不可见之存在，玄府虽众多医家皆言其为“气液通道”，然深究其意，玄通“悬”，有悬而不定，天之下，地之上，存于天地万物之意，可谓“玄之又玄，众妙之门”，既为众生无不有之，又目不可视，手不可触，自当为气之通道而非液之通道[8-9]。刘完素言：“故元阳子解《清静经》曰：大道无形，非气不足以长养万物，由是气化则物生，气变则物易……气絶即物死。”[7]气的存在与状态于人体功能、活动万分重要。马教授认为，存于人体之外的气称为外气，存于人体之内的气称为内气。能引起人体正常反应和适应的外气为和气，反之为邪气；内气首先来源于自身的五脏六腑，其次接受于外气。外气和内气可有选择地通过玄府相互沟通，但有的外气可直接转变为人体之内的气，有的只有经过人体的化生才能转化为内气。气具有阴阳属性，既对立斗争，又依存互根、消长转化。外气入体，若其性和于内气，即可周行转化，若外气有毒者、太过者则为外邪，可引内气中剽悍之卫阳之气抵御、驱除。此为“阳气怫郁”之态成形之因，亦为诸病发病之本，痹证、JIA亦以此为先。

2.1.2 内虚邪陷，玄闭毒凝《黄帝内经》[9]曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹病内因正气不足，导致风、寒、湿外邪侵袭人体，引卫阳之气赴而相抗，然“气寒则地凝冻而闭塞”，玄府闭塞，阳气不通，郁而化热，热毒凝聚，水液胶结，阻滞气血通行经络，此病机之要，故JIA患者可见皮疹、骶髂关节压痛、炎症背痛、关节肿痛等表现[10]。

2.1.3 脉滞筋涩，邪陷脏腑《黄帝内经》[9]曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者……皮肤不营，故为不仁……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”从病性寒热言明关节疼痛之热变。JIA患者可见少关节疼痛，《黄帝内经》[9]早有论断：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者则不痛也。”因此，虽为关节炎却未必一定多个关节疼痛，可能出现身体沉重感、脉涩、肢体麻木、畏寒等其他表现。《黄帝内经》[9]曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹……以秋遇此者为皮痹”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”外气入体，与内气不合，不能转为内气，于机体而言为外邪；经脉血络、五体、五脏、六腑之中皆有玄府，由玄府构成，外邪以气之形态由玄府入五体，感邪久不得治，循脉络传入五脏、六腑等有形组织中，形成病变，蕴毒化痰、邪伤正气，继而损伤脏腑气血，影响脏腑功能，呈局部实而整体虚之相。由此，马教授认为痹病病位分五体痹、五脏痹及六腑痹。

2.2 JIA与痹病之异

2.2.1 禀赋不足，发病之异JIA与成人关节炎最关键的界定为年龄不同，因此除外因风寒湿邪外，还需考虑年幼可能因肾气不足、肝肾亏虚、禀赋不足等先天发育原因导致的内虚而体弱易感。《温病条辨卷六·解儿难·儿科》曰：“且其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”[11]言明幼儿脏腑发育未完全，卫气不足，精神稚嫩，易被外邪侵袭而感病。《世医得效方》[12]曰：“禀受不足，血气不充，故肌肉瘦薄，骨节呈露如鹤之膝，乃肾虚得之。”叙述因肾气亏虚而导致的筋骨肌肉发育不全。《医门法律》[13]曰：“小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解。”说明年幼而患痹证根本原因在于其发育不足。

2.2.2 娇而柔治，慎取毒烈《温病条辨·俗传儿科为纯阳辨》曰：“小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”[11]言明自古所称小儿纯阳，是“纯”而非“盛”，“阳化气，阴成形”，人乃天地之气所化，小儿初成，则纯阳，然小儿体娇，卫阳不足，故并非“盛阳”，因此马教授在临床用药中考虑其娇嫩而慎用细辛等毒烈之药。小儿肾水不足，阳盛于阴，易阴阳失衡，治疗时要注意滋补肾阴，固其本，以防诸药伤其精，损其身，不益其生长发育。

3 攘外安内，标本兼治

3.1 风寒湿除，以消外因

JIA的发病以外邪风寒湿侵袭为主，治疗首先对因，以祛风散寒除湿为法，马教授治疗时常以独活、徐长卿等为主，取独活寄生汤之意。王晋京等[14]通过近20年来研究发现，独活寄生汤治疗疾病主要为类风湿关节炎、骨性膝关节炎、腰椎间盘突出症等。王浩洋等[15]研究独活寄生汤治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎显示，其通过提高血清中维生素D水平，增强机体对其敏感性，上调维生素受体表达，可有效调节免疫功能紊乱。痹证内因正气不足，然小儿气初化形，因此马教授提醒要慎用黄芪、人参等以防气燥伤阴。

3.2 宣痹止痛，直指病机

JIA的治疗，对机要注重活血行气，宣痹通络，可用赤芍、延胡索，又取桂枝芍药知母汤通络之思，该方具有抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎性细胞因子释放调节Th17和调节性T细胞平衡，诱导成纤维样滑膜细胞凋亡，促进RANKL/RANK/OPG信号通路抑制破骨细胞分化等功效，在多靶点、多通路协同作用下有效抑制关节炎的发作[16]。张锡纯于《医学衷中参西录》认为行气药如香附等虽能调节气机，然其可耗损真气，其损耗之力甚于三棱、莪术等破血之药，JIA是发作于幼儿的一种免疫疾病，因此治疗时当慎之又慎，切勿损其精气；言“盖生地能逐血痹”，地黄不仅取其凉血滋阴，以铁补铁补血之意，性凉又使蒸热自退[17]。JIA全身型发热，为劳瘵之热，小儿纯阳，阴阳相格，真阴亏损，相火上浮，有地黄引相火下行，守其元真；“桂枝能调营卫，血痹逐，则瘀血自消，营卫调，则气血自理”，以桂枝调和营卫，取“因而和之，是为圣度”之意，其味辛，也可宣发玄府，行气通络[9，18]。

3.3 毒散痰化，热清疹消

痹证在里，表现可见肌酐、尿蛋白异常等。马教授认为肌酐异常升高为肾功能不佳在血液方面的重要体现，与血糖、血脂一样，均为痰湿浊毒[19]。肌酐为浊毒痰积，治以温阳活血，化痰散结，以利尿之法，排出体外。肌酐当利，而利的同时注意其尿蛋白情况，尿蛋白与肌酐不同，其非浊毒，过利则伤，若尿蛋白阴性，以利为辅，主温阳，“阳化气”也；温阳药又能提高代谢，风湿患者使用激素药性热，若减其激素药用量时，可加温阳药如干姜、附子、肉桂之流，及僵蚕、皂角刺等物，以化痰利湿。肾主二阴，主收敛，故应顺其本性；蛋白为“误漏”，乃肾失于收敛。温阳治肾法如煮沸之水，上升化气，使阳复归阳，润泽周身。寒热当从心肾调，心火热乃全身之热，肾水寒乃全身之寒；燥湿当从脾肾治，脾乃脏腑之湿，肾乃全身之湿。温阳健脾，调补中焦，化痰散结，利尿解毒，升降，阴阳，相制相用，使不过利，使不过热，取之平也。患者若阳虚，则慎用性寒之品，可用寒性稍缓之土茯苓等。若患者兼见股骨头坏死等症，则慎用扩血管药如川芎之流，因其虽扩血管，但扩周围血管，仍供血不足，应用牛膝、赤芍、丹参等抗凝血之品。临床善用虫类药、解毒药攻之，壳类药咸寒入肾软之化之，风药行之散之，传承师祖守真之遗风，善用解毒寒凉之品，也根据患者不同证型，不废温补，以温阳之品宣发郁热，并常用茯苓、白术益气之品调补脾肾之气；善用“开鬼门，洁净府”之法，通阳且护阳，利下不伤阴，使气清透，使浊得出。

JIA的表证可见皮疹、瘙痒。《素问病机气宜保命集》[7]言：“斑疹之病，其状各异。疮发肿于外，属少阳三焦相火，谓之斑。”治标可用小柴胡汤加石膏清表里之热，麻黄、桂枝宣通玄府，辛而透疹；“已发后有余毒不散，为复有身热痈疮之类，当用解毒之药”[7]。说明如热邪留恋蕴毒，可使用白花蛇舌草、半枝莲、连翘等清热解毒药，取银翘散之法。解文晋等[20]研究银翘散组方及药理学发现，该方可治疗风湿免疫系统疾病、皮肤系统疾病，且具有显著抗病毒、抗炎、退热、调节免疫之效。可见，银翘散的治疗与JIA的发热、免疫功能损伤、皮疹等表现较契合。解毒散结，化痰透疹，共调免疫，此为对变治疗。

3.4 壮骨补肾，固本祛邪

对因，对机，对变的治疗，重在祛除标本证候，以痹病之本为主，痹证诸证减轻，而病未尽去，如髂骨面硬化等表现仍存，此时处于缓解期，又考虑JIA年龄的特殊性，此为第四治疗阶段，重在培补脾肾，固本清源，以防邪恋。人以肾为根，肾主骨，小儿发育未全，肾水亏虚，骨骼稚嫩，要注重治本，以补肾壮骨、固本祛邪为法。骨骼坚，肾髓足，故能正常生长；筋骨盛，动自如，则不因影响骨骼活动异样而影响心理健康。

四维辨证论治结合，标本兼顾，表证去，里积化，筋骨强，体茁壮，身心健。

4 验案举隅

患者，女，14岁，2025年1月8日主因“发热、皮疹瘙痒3个月”初诊于中国中医科学院广安门医院保定医院。患者自8岁始间断发热，体温不详，伴全身皮肤红色斑块样皮疹，瘙痒，就诊于首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科，按过敏治疗，服抗过敏和非甾体抗炎药治疗，持续20 d左右，逐渐好转。每隔2个月至半年，不明原因复发，未明确诊断和对因治疗。2024年10月发热、皮疹复发，体温38.5℃，就诊于首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科，检查抗链球菌溶血酶O、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、伤寒杆菌抗体未见异常；血常规显示白细胞计数6.84×109/L，血小板计数418×109/L，血红蛋白151 g/L；尿常规显示尿胆原、鳞状上皮细胞稍高。胸部CT显示左肺上叶显影灶。按顽固性皮炎，给予乌帕替尼缓释片，15 mg，1次/d，病情反复，时重时轻。近1周发热、皮疹较前加重，伴皮肤瘙痒，为求中西医结合治疗，遂来中国中医科学院广安门医院保定医院门诊就诊。刻下症：躯干、四肢皮疹红色，呈丘疹或斑块样，大小不一，有些连接成片，瘙痒；手指、腕或膝关节轻度、游走、交替疼痛，发热夜间尤甚，纳差，口渴，尿黄，大便干。舌红少津，苔薄黄，脉细数。辅助检查显示红细胞沉降率25 mm/h、C反应蛋白15.44 mg/L，人白细胞抗原B27阴性；血常规显示白细胞计数8.36×109/L，血红蛋白155 g/L，血小板计数423×109/L；腹部超声显示肝脏体积稍增大；骶髂关节CT显示髂骨面硬化。体格检查：体温38.7℃，上肢肌肉压痛，腰背部压痛（+），双侧4字试验（+）。西医诊断：JIA。中医诊断：痹病，风湿热痹。治法：祛风散寒除湿，滋阴清热解毒。处方：蜜麻黄10 g、桂枝12 g、防风10 g、徐长卿10 g、独活12 g、薄荷10 g、北柴胡10 g、升麻10 g、生石膏20 g、知母15 g、生地黄12 g、赤芍10 g、元胡10 g、连翘15 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、鱼腥草15 g、生甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚两次温服。继服乌帕替尼缓释片15 mg，1次/d。

二诊（2025年1月15日）：患者诉发热减轻，偶有夜间发热，皮疹减轻，关节肌肉疼痛减轻，仍口渴，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细数。去麻黄、桂枝、石膏，加党参10 g、土茯苓15 g，继服14剂，煎服法同前，西药同前。

三诊（2025年1月29日）：患者诉无发热、皮疹，关节稍疼痛，无肌肉痛，无口渴，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。复查红细胞沉降率、C反应蛋白转正常。去连翘、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草，加补骨脂15 g、川牛膝12 g、半夏10 g、鳖甲（先煎）10 g，继服14剂，煎服法同前，西药同前。

四诊（2025年2月12日）：患者无发热、皮疹，无关节、肌肉痛，舌淡红，苔薄白，脉细。停乌帕替尼。予上方加减，连服2个月。

2025年6月电话随访，发热、皮疹、关节疼痛未复发。

按语：根据儿童风湿病国际试验组织标准，西医分型为未分类型JIA[1]。初诊为发作期，治疗以祛风散寒除湿，滋阴清热解毒为法，君药以防风、徐长卿、独活对因治疗，祛风散寒除湿，独活味辛苦而善行，祛风祛湿，通经止痛，采用独活寄生汤治疗痹证的思路，调和阴阳，平衡脏腑，其中当归素、槲皮素、β-谷甾醇等起到抗炎，调节免疫，抗氧化等作用，三药相配，入肺肾经而驱贼风，可治风扰肝肾，伏而不出之态[21]。臣药石膏、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草，清里热解内毒，连翘、薄荷解表热乃银翘散解毒思路；患者病位在骨，《黄帝内经》[9]曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾。”要补肾，又有阳热伤阴，小儿肾水不足，因此除祛邪外，还要佐以知母、生地黄等滋肾养阴，生津止渴；患者炎症背痛、骶髂关节压痛、关节痛，延胡索-赤芍组合中的谷甾醇、黄芩素等成分能在活血行气，通痹止痛方面发挥重要作用[22]。使药麻黄、桂枝宣发玄府，解表通阳，以清表热；柴胡、升麻乃小柴胡汤治疗思路，患者皮疹瘙痒，热邪毒蕴于表及半表半里间，以小柴胡汤清半表半里怫郁之热，至此，玄府阳热之邪已消，玄府得通，怫热已散，道路畅，经络行，则后续药至及时，事半功倍也。甘草调和诸药，鼓舞正气。二诊时，患者症状皆减轻，考虑玄府已通，怫热多散，而热仍有余，故去通玄府之麻黄、桂枝，清里热之石膏，加党参10 g补益气阴，加平性之土茯苓15 g，以助解毒之力。三诊时，患者除关节稍有疼痛外，余症皆消，提示进入缓解期，除祛邪、散结外，要注重治本，此时风邪祛，郁热散，然寒湿之邪未尽除，积结之变（CT髂骨面硬化）仍存，因此去清热解毒药如连翘、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草，加补骨脂15 g、川牛膝12 g补肾壮骨，半夏10 g化痰散结，鳖甲10 g软坚。四诊时，患者无关节疼痛，无发热、皮疹，考虑患者此时处于缓解期，故停乌帕替尼，前方加减继服2个月，以防邪毒留恋，年幼易病症反复。

5 小结

马教授认为JIA病机复杂，虽与传统医学中的痹病相似，然其年龄差异使其病机具有肾水不足、阴虚阳盛的特殊性，因此用药不仅要对因祛风散结除湿，对机活血行气，通痹止痛外，还要对位驱表邪，消皮疹，补肾壮骨，对变清郁热，除毒积，鼓舞正气，且固护稚嫩之体而慎用毒烈之品，重在平衡阴阳，不废温补，顾全先后天之本，除痹同时谨防伤其真精有碍发育。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹河北中医药大学研究生学院； ²中国中医科学院广安门医院保定医院名中医工作室； ³中国中医科学院广安门医院保定医院肿瘤科
【分类号】	R255.6
【基金】	河北省保定市科技计划项目（2241ZF272）。

基于“阳气怫郁”理论辨证论治幼年型特发性关节炎

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