DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25070970
中图分类号:R273
卵巢癌相关低位前切除术综合征中医外治理论探微
李爽桑1， 刘雁峰2， 沈洋3
| 【作者机构】 | 1北京中医药大学第一临床医学院； 2北京中医药大学东直门医院妇科； 3北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科 |
| 【分 类 号】 | R273 |
| 【基 金】 |
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卵巢癌相关低位前切除术综合征中医外治理论探微
卵巢癌是女性病死率最高的恶性肿瘤[1]。中国卵巢癌发病率居全球第一，并呈逐年上升趋势[2]。50%的晚期卵巢癌减瘤术涉及肠道相关手术，如肠道切除、肠道吻合、肠道造瘘等[3]。晚期卵巢癌减瘤术中低位前切除术综合征（low anterior resection syndrome，LARS）发病率达37.9%～43.3%[4]。LARS是指直肠切除术后出现肠道功能失调的一组症状，主要包括腹泻、排便频率增高、排便困难、便失禁、排便不完全等[5]。其发病机制可能与“新建直肠”容积减小、“新建直肠”动力增加、去自主神经支配、肛门括约肌功能障碍等有关[6]。目前，LARS治疗方法包括药物、肛门灌洗、盆底康复、生物反馈、骶神经刺激等，但效果不佳且无统一规范[7]。《理瀹骈文》[8]言：“外治之理，亦即是内治之理。”中医外治法操作简便，副作用少，可多靶点调节，改善卵巢癌相关LARS。
1 卵巢癌相关LARS的中医病机
中医学认为卵巢癌病位在胞宫、冲任，属“石瘕”“肠蕈”“积聚”范畴。《中藏经》[9]曰：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”卵巢癌发生以正气虚为本，手术乃金刃之物，直接损伤胞宫、肠道。胞宫受损，则冲任失调。冲任乃气血之源，经脉之海，五脏六腑皆受其气血濡养。气血亏虚，则脾、肾、肝三脏受累，气机失调。“大肠者，传道之官，变化出焉”。正气亏虚，气机失调，大肠失于传导，魄门开阖失司，肠道功能紊乱，发为LARS。见图1。
图1 卵巢癌相关LARS的中医病机
LARS：低位前切除术综合征。
1.1 术后虚损为发病之本
1.1.1 脾虚湿盛，清阳不升《景岳全书》载：“泄泻之本，无不由脾胃。”《素问》曰：“湿盛则濡泻。”脾主运化水湿，脾失健运则水湿聚于中焦，流注肠道，便质稀薄。研究显示，直肠能储存粪便并吸收粪便中的水分，使粪便形成较为固态的形式；临床上为缓解直肠切除后的腹泻症状，常使用阿片类制剂以减缓肠蠕动，延长液体吸收时间[10]。LARS患者部分直肠切除，“新建直肠”容积减小，肠道吸收水分功能受损，以致湿盛于内而大便质稀。《素问》曰：“清气在下，则生飧泄。”脾主升清，胃主降浊，脾胃乃气机升降枢纽。脾气不升则小肠难以泌别清浊，致大便泄泻，排便频率增高。因此，LARS起病与脾相关，脾虚湿盛，清阳不升，则便质稀薄，频次增加。
1.1.2 肾阳亏虚，正虚下陷《景岳全书》言：“五脏之伤，穷必极肾。”卵巢癌患者多为年老体衰，肾虚伤阳之体。术后脾胃之气受损，后天之本不能涵养先天，肾气、肾阳进一步亏虚。《临证指南医案》曰：“久泻无有不伤肾。”肾主水，肾虚则痰饮水湿内停于下，阳虚生寒，湿浊与阴寒胶结，困阻大肠，腑气不通，则排便不尽，后重感强烈。《伤寒瘟疫条辨》[11]曰：“肾主二便，肾寒则大便失禁而为利。”《圣济总录》[12]曰：“论大肠为传导之官，掌化糟粕，魄门为之候，若其脏器虚寒，不能收敛，致糟粕无所制约，故遗矢不时。”肾开窍于二阴，肾阳亏虚，温煦无权，正虚不固，魄门失约，启闭失常，大肠滑脱不禁，而大便失禁。研究显示，低位直肠手术过程中可能引起肛门括约肌和各类神经的损伤，影响排便反射，导致患者不能控制排便[13]。因此，患者排便不尽感与大便失禁等与肾阳亏虚、正虚下陷相关。
1.2 气机怫郁为症状之标
《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”卵巢癌患者久病难愈，多有忧郁烦闷。术后难以控制大便，严重影响日常活动和人际交往，使焦虑、抑郁等心理疾病产生，气机怫郁愈重。气机结滞壅塞，当降而不得降，则六腑不通，排便困难。《医方考》[14]曰：“脾虚肝实，故令痛泻。”木郁于内，亢而乘脾，脾胃之气亦弱，加重排便异常。大脑与肠道存在脑-肠轴，肠道可与大脑通过神经网络、激素系统、代谢途径及免疫系统实现复杂双向交流[15]。精神因素是引起排便障碍的影响因素之一。因此，LARS兼有气机怫郁之标，使排便困难加重。
1.3 浊瘀搏结为迁延之因
《灵枢》曰：“受谷者浊，受气者清……清浊相干，命曰乱气。”大肠本为污浊之处，脾肾亏虚，则水行不畅，聚生痰湿，酿为邪浊；气机怫郁则肠络失和，瘀血内生；痰浊与瘀血搏结，则壅塞三焦，加重腑气壅滞，导致疾病不断进展。手术乃金刃创伤，术中剥离肿瘤时易有剥离面的出血和直肠破损。损伤之处即有气血凝滞，加之术后腹腔内冲洗液残留，浸润肠络，湿浊内生。浊瘀交阻，结于肠腑，而成肠痹。临床显示，卵巢减瘤术中联合脏器切除，存在吻合口渗漏、出血、感染等并发症风险；感染、吻合口渗漏等可引起周围肠道局部的炎症反应，导致肠壁纤维化，肠道顺应性降低，舒张和收缩功能限制，发生排便障碍[16]。此外，痰瘀搏结，日久成积，易使肿瘤复发。因此，浊瘀搏结乃LARS迁延之因。
2 中医外治法在卵巢癌相关LARS中的应用
《类经》言：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生。”卵巢癌相关LARS发病乃术后正气亏虚为本，气血失和，既有肠道神经肌肉受损，需以“局部形调”，又有机体状态下降，需以“整体神调”。针刺、艾灸、中药外敷等外治方法，施术部位明确，可直接作用于胃肠道以调形。耳针、导引等虽不直接施术于胃肠，但可调整患者全身状态，增强正气。患者术后急性期，伤口尚未完全愈合，当以静养，可用针刺、艾灸、中药外敷、耳针等治疗，待患者具有一定自主活动能力时，可配合导引功法，补虚固本，恢复患者整体状态。见图2。
图2 中医外治法在卵巢癌相关LARS中的应用
LARS：低位前切除术综合征。
2.1 局部形调
2.1.1 针刺 针刺可激活相应的神经递质，使信号由中枢传导至肠神经系统，发挥对肠动力正向或负向的调节[17]。LARS以正虚为本，可在辨证调理脏腑的基础上，选取八髎穴治疗。八髎穴位处腰骶部，深刺可直接刺激骶神经，影响肠道动力，促进胃肠道神经内分泌细胞合成释放5-羟色胺，降低炎症因子水平[18-19]。研究显示，在局部选取八髎穴，以电针有节律地刺激骶神经，可使LARS患者恢复规律排便，提高生活质量[20]。此外，还可用揿针治疗。揿针乃浅刺法与留针法巧妙结合，可通过皮部-络脉-经脉-脏腑通路影响机体，在刺激效果上比普通针刺持久。薛春燕等[21]以揿针针刺八髎穴和双侧足三里，可有效改善直肠癌术后LARS的排便次数、控便能力和排便急迫感。因此，可用针刺法双向调节肠道功能。
2.1.2 艾灸《神灸经纶》[22]曰：“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑。”艾灸可激发体内阳气，为细胞代谢提供能量，增强各部位生理活动功能[23]。阳虚贯穿卵巢癌发展始终，卵巢癌术后铂耐药性患者以阳虚质为主[24]。艾灸治疗LARS患者，可选任脉之神阙、关元、气海、石门等穴位扶助正气。其中，石门乃三焦之募穴，原气所发之处，灸之可大补原气，补肾助阳。配穴上可加中枢、足三里、天枢等调理脾胃，或灸八髎穴以温煦盆腔阳气，促进骶神经修复功能。研究显示，以艾条灸足三里、关元、神阙治疗直肠癌术后LARS，能改善腹泻与脾虚症状，且效果较蒙脱石散更持久[25]。以雷火灸联合盆底肌功能训练可有效缓解临床症状，促进肛门括约肌功能修复，提高肛门控制能力[26]。因此，可用艾灸温阳扶正，促进盆底功能修复。
2.1.3 中药外敷《医学源流论》[27]中载药物贴敷“使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。穴位贴敷具有疏通经络、调理脏腑、调和气血的作用。研究显示，药物贴敷能改善胃肠功能，有效缓解疼痛、消除炎症，起到调节神经、调整生理功能的作用[28]。临床上，以莪术、白芥子、丁香等理气活血化痰之品施术于神阙、天枢、足三里，可促进局部炎症因子吸收，减轻炎症反应，促进胃肠功能恢复[29]。此外，还可选用中药膏摩法，将中药与推拿相结合，刺激皮下组织和局部毛细血管，改善局部血运与机体代谢，调整患者功能状态。因此，可用中药外敷法调和气血，化浊散瘀以缓解疼痛，消除炎症。
2.2 整体神调
2.2.1 耳针 张景岳言：“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首务。”研究显示，91%的卵巢癌患者术后合并焦虑，76%的卵巢癌患者并发不同程度的抑郁症[30]。《灵枢》言：“耳者，宗脉之所聚也。”耳针可通过迷走神经传入相关脑区，进行神经体液调节。治疗上，可选取神门、交感、皮质下等耳部穴位，缓解患者的焦虑、抑郁状态[31]。耳针基于生物全息理论，除调节焦虑、抑郁外，还可选取胃、大肠等穴位，刺激消化道腺体分泌，保证胃肠道功能稳定[32]。因此，可以耳针形神并治，调整患者精神状态。
2.2.2 导引 现代加速康复外科提倡术后进行早期活动以加快胃肠道等多系统功能恢复，预防深静脉血栓形成，减少术后并发症等[33-34]。《庄子·养生主》言：“导气令和，引体令柔。”导引功法动作柔和，安全性高，在坐姿、躺姿时可发挥作用，尤其适合体弱的癌症患者。八段锦“调理脾胃需单举”一式将上肢向上伸展以牵拉和按摩脾胃，可起到改善腹腔血液循环、促进消化腺体的分泌作用[35]。太极拳中“气沉丹田”的调息训练，有助于通降胃肠之气，保持排便正常，促进经络畅通[36]。此外，长期练习功法还可增强体质，提高肌肉力量，加强中枢神经对身体的控制，起到改善癌因性疲乏、调节不良情绪等作用[37-38]。因此，可以导引法调畅气机，促进患者康复，起到辅助治疗的作用。
3 小结
LARS发生率高，持续时间长，对患者生活造成很大影响，甚至导致心理疾病的发生。卵巢癌与结直肠癌在发病机制、手术切除范围、术后辅助治疗等均存在差异。因此，不能完全参照直肠癌术后LARS治疗卵巢癌相关LARS。《千金方》言：“夫众病积聚，皆起于虚也，虚生百病。”卵巢癌相关LARS起病以正虚为本，兼有气机怫郁、浊瘀搏结。相比于内治法在术后患者治疗中的受限性，外治法运用灵活，操作简便，可做到身心同治，多方位管理。目前以外治法治疗卵巢癌相关LARS虽取得较好的效果，但尚欠缺临床数据进一步证实。本团队认为治疗LARS重在分期论治，通过“局部形调-整体神调”的方式，在急性期以针刺、中药外敷等调节局部损伤；在恢复期以耳针、导引功法等补虚固本，帮助患者恢复整体功能。同时可配合西药或其他治疗，使其达到“相须”“相使”的作用，为临床提供更多选择。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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