2024年《中国肝病流行病学与疾病负担》数据显示，我国肝病患者已突破4亿，肝病若未及时控制，会逐渐发展为终末期肝病，危及患者生命[1]。随着医疗技术的发展，肝移植术的1年和5年生存率已显著提高，已成为治疗终末期肝病最有效的方法[2]。肝脏是机体物质代谢中心，其功能损害会引起机体不同程度的能量代谢障碍[3]。营养物质摄入不足、吸收功能障碍和代谢异常3种机制共同作用，导致肝移植患者术后早期存在不同程度的营养不良[4-6]。相关研究表明，肝移植患者术前营养不良的发生率为17%～57%，术后营养不良的发生率为30%～86%[7]。有研究证实，肝移植术后营养紊乱会增加手术风险及术后并发症发生率，延长住院时间进而影响受者近、远期预后[8-11]。相关指南也指出肝移植患者都应该进行营养筛查并在术前、术后采取针对性的营养干预措施来降低营养不良的发生率[9,12]。现有研究则侧重于终末期肝病、术前预康复或围手术期的营养支持方式及管理，鲜少有研究针对于肝移植患者的营养状况及影响因素进行分析[13]。因此本研究采用回顾性的研究方法了解肝移植患者的营养状况并分析其影响因素，精准发现护理干预切入点，从而降低肝移植患者术后营养不良的发生率，进而改善患者的预后。

1 对象与方法

1.1 调查对象

回顾性纳入2018年1月至2024年5月在南昌大学第二附属医院、江西省人民医院肝移植中心行同种异体单双肝移植的患者，收集其相关的临床数据。纳入标准：①首次进行肝移植；②年龄≥18岁；③手术后存活期＞1年。排除标准：①合并其他疾病正在服用各种可能影响营养药物；②合并其他可能影响患者营养状况疾病如胃肠道疾病；③合并其他恶性肿瘤；④患者不愿意参加本研究；⑤移植后1周内发生急性排斥反应而影响营养支持；⑥移植后早期移植肝无功能；⑦临床资料不完整。

样本量计算方法：取自变量数目的5～10倍，经过系统的文献回顾，纳入41个自变量，考虑10%的失访率，最终计算本研究所需最少样本量为10×41×（1+10%）=451例，本研究最终收集的有效样本量为459例。本研究为回顾性研究，患者均知情同意（电话或书面），且本研究已通过南昌大学第二附属医院伦理委员会审批（IIT-O-2025-008），并与江西省人民医院正式签署临床研究协议。

1.2 调查工具

1.2.1 肝移植患者术后营养不良危险因素调查表 本研究在文献回顾的基础上形成肝移植患者术后营养不良危险因素调查表初稿，在咨询临床专家意见并结合患者电子病历系统及移植中心常规诊疗规范后确定调查表终稿[7,14-21]。终稿主要包含①人口统计学指标。年龄、性别、身高、体质量、吸烟史、饮酒史、既往病史（肝硬化）、居住地、文化程度、体质量指数（body mass index，BMI）。②疾病相关资料。术前：患病时间，ChildTurcotte-Pugh（CTP）评分[22]，该评分依据肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长五项指标进行，按程度由轻至重分别记为1、2、3分，各项得分总和即为CTP总分，并依此进行分级：A级（5～6分）、B级（7～9分）、C级（10～15分）术前存在营养风险[营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）评分≥3分][23]；腹水，门静脉高压，肝性脑病，低白蛋白血症，肺部功能异常，脾功能异常，糖尿病，胆道疾病，贫血。术中：手术时间，术中出血量，输注红细胞量，输注血浆量，输注血小板量。③生化指标。术前：血糖，白蛋白，血清钠水平，肌酐，血红蛋白，总胆红素，凝血酶原时间；术后：肌酐，白蛋白，总胆红素，血红蛋白，凝血酶原时间，血糖，C反应蛋白（Creactive protein，CRP），CTP评分。

1.2.2 全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）标准 本研究拟根据GLIM提出的营养不良诊断标准，诊断营养不良需同时满足1个表现型指标和1个病因型指标[24]。在数据收集过程中，所有纳入研究的患者均获得了完整的体质量变化史及BMI数据，因此本研究最终采用以下两项表现型指标，未纳入肌肉量减少相关标准：①非自主性体质量丢失。体质量下降＞5%（6个月内）或＞10%（＞6个月）；②BMI。70岁以内BMI＜18.5 kg/m2 或70岁以上BMI＜20 kg/m2。病因学指标：①消化吸收障碍或食物摄入减少；②急性损伤或慢性疾病相关的炎症反应。

1.3 数据收集与质量控制措施

本研究采用回顾性病例对照设计，数据收集工作由经过统一培训的人员完成。由医院信息科提取2018年1月至2024年5月进行肝移植手术患者的病历，未提取到的数据由研究生登录医院病历系统查阅并补录，所有纳入研究的病历均需经过严格审查。数据收集双人录入并核对。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0和R 4.2.2统计学软件进行数据分析。缺失值比例＜10%采用多重插补法进行填补。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分比[例（%）]表示，比较采用χ2 检验。高维变量的选择采用最小绝对值收敛和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO），通过logistic回归分析其影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝移植患者术后营养不良影响因素的单因素分析

本研究共纳入符合要求的患者459例，其中，男374例（81.5%），女85例（18.5%）；平均年龄（48.89±9.05）岁；BMI为（23.22±4.25）kg/m2，营养不良组128例（27.9%）。单因素分析结果显示，两组体质量、BMI、术中出血量、输注红细胞量、输注血浆量、术前总胆红素水平、血清钠水平、术前凝血酶原时间、术后总胆红素水平、术后CRP、吸烟史、饮酒史、居住地、腹水、肝性脑病、肺部功能异常、低白蛋白血症、术前存在营养风险、术前CTP评分，术后CTP评分比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 调查对象的一般资料及营养不良单因素分析

续表

注BMI：体质量指数；CRP：C反应蛋白；CTP评分：ChildTurcotte-Pugh评分；NRS-2002：营养风险筛查2002。

2.2 肝移植患者术后营养不良影响因素的LASSO回归分析

对所有连续性变量进行标准化处理，利用LASSO回归分析对差异有统计学意义（P＜0.05）的20项变量进行降维处理，通过10折交叉验证计算λ 值，最终得到λmin 值为0.016 4，模型表现效果最佳，筛选出11项λ 对应LASSO回归收缩系数不为0的变量，分别为BMI、术中出血量、输注红细胞量、输注血浆量、术前总胆红素水平、术前凝血酶原时间、术后CRP、术前合并肝性脑病、术前合并肺部功能异常、术前合并低白蛋白血症、术前存在营养风险；而腹水、术前CTP评分等指标未被纳入。见图1。

图1 LASSO回归分析

A：自变量的系数曲线；B：10倍交叉验证曲线。

2.3 肝移植患者术后营养不良影响因素的多因素分析

术后是否发生营养不良（否=0，是=1）为因变量，LASSO回归筛选的11个变量纳入多因素logistic回归分析。多重共线性诊断结果显示各变量间的方差膨胀因子＜5，不存在多重共线性问题。BMI、术中出血量、输注红细胞量、输注血浆量、术前总胆红素水平、术后CRP均以原值代入，而肝性脑病、肺部功能异常、低白蛋白血症、术前存在营养风险则作为二分类变量（无=0，有=1）进行分析。最终结果显示，术前存在营养风险，BMI，术前合并低蛋白血症，术后CRP＞60（mg/L）均是影响肝移植患者术后营养状况的危险因素，见表2。鉴于变量“术前存在营养风险”在数据中存在完全分离现象，常规最大似然估计可能使得到的OR值有偏差，为纠正此偏差，本研究采用Firth惩罚似然回归进行敏感性分析，结果显示Firth回归估计更加稳定，认为术前存在营养风险仍是强预测因子，其效应值有所调整（OR=23.02）。

表2 肝移植患者术后营养不良影响因素的多因素分析结果及共线性诊断

注 *为Firth回归得到的OR值。BMI：体质量指数；CRP：C反应蛋白。

3 讨论

3.1 肝移植患者术后营养状况需要重点关注

基于GLIM标准，本研究发现肝移植患者术后营养不良的发生率为27.9%，发生率相对较高。肝脏是人体最大、最重要的代谢器官，慢性肝病会损害肝脏导致代谢障碍[3]。术前食欲减退、禁食等导致营养摄入不足[4]；术后早期手术应激及移植肝的功能尚未完全恢复，引起营养吸收障碍[5]，以及营养物质摄入不足，吸收障碍和代谢异常共同作用，导致肝移植受者早期易出现营养不良。一项研究显示，肝移植患者术后营养不良的发生率为30%～86%[7]，高于本研究结果。究其原因，一方面可能是研究人群基线特征差异；另一方面可能是肝移植技术日益成熟，围手术期营养支持理念的普及及规范化营养干预方案的实施，改善了患者基础营养状态，从而降低了术后营养不良发生率。

3.2 术前存在营养风险的肝移植患者术后更易发生营养不良

本研究结果显示，术前存在营养风险是肝移植术后营养不良的危险因素（OR=23.02），与既有研究一致[15]。尽管采用了LASSO回归和Firth回归等方法优化变量筛选和参数估计，该变量的OR值仍偏高，提示可能存在“完全分离”现象导致效应值被高估，虽然这不否定营养风险的预测价值，但提示在未来需要更大样本量进一步验证。Hammad等[4]的研究表明，即便肝功能良好，术前的营养变化在术后仍会长期存在，可能会加剧代谢紊乱。研究表明，术前存在严重营养不良患者中仅有70.73%可顺利接受移植，而营养良好患者中比例高达93.75%，凸显了术前营养状态对疾病发生、发展的重要影响[16]。因此，医护人员要对住院患者实施营养筛查，制订干预计划[25]。

3.3 术前BMI可能与术后营养不良的发生密切相关

本研究显示，术前的BMI可能与术后的营养不良的发生密切相关（OR=0.80）。BMI每增加1个单位，术后营养不良的发生概率降低，这与现有的研究一致[26]。但也有研究认为术前BMI与体质量减轻现象无显著相关性[27]。差异可能源于以下原因：①部分患者在术前及术后早期存在腹水的困扰，导致BMI测量存在误差；②BMI无法区分脂肪量和肌肉量，部分肝移植患者虽然BMI正常，但其骨骼肌质量已严重损耗[26]；③研究人群的异质性（如原发病、肝功能等）也会影响BMI的预测效果。欧洲临床营养和代谢学会肝病营养指南和国内专家共识则指出应根据患者的营养状况制订不同的营养支持目标[28-29]，例如，对于BMI＞30 kg/m2 的肥胖患者，应通过生活方式减重，调整能量和蛋白质的摄入[2,29-30]。

3.4 术前合并低白蛋白血症的患者术后更易发生营养不良

本研究结果显示，术前合并低白蛋白血症是移植术后营养不良的危险因素（OR=2.73）。白蛋白既反映肝脏的合成水平，也是营养状态的敏感指标[15]。术前白蛋白水平未被纳入最终模型，一方面，白蛋白水平这一连续性变量与营养不良风险间可能存在非线性关系，而低白蛋白血症这一明确的临床状态更利于临床快速识别高危患者，并指导干预决策[31]。另一方面，可能与肝移植患者术前常接受外源性白蛋白、氨基酸输注相关，这可能会影响准确性，而低白蛋白血症更能反映患者长期营养失衡状态，预测稳定性更佳。此外，既往研究表明了术前改善白蛋白水平的重要性，在肝移植患者中，仅有24%的患者能够达到专家推荐的蛋白质摄入阈值，极低的蛋白质摄入量不仅影响术后营养状况，更是术后死亡率的独立预测因子[18]。

3.5 术前CRP升高患者术后更易发生营养不良

本研究发现，移植前的CRP是肝移植患者术后营养不良的重要危险因素（OR=1.02）。其机制可能是：系统性炎症状态是推动营养不良及肌肉减少症发生和发展的核心病理机制[32]，炎症可能会导致厌食、胰岛素抵抗、能量消耗，进一步加剧营养失衡[33]。现有的研究更多关注CRP与肌肉减少症间的关联，在肝硬化等患者中已经证实CRP水平与肌肉减少症显著相关[32,34]。虽然国内对CRP水平与肝移植术后营养状况研究较少，但在肿瘤、糖尿病肾病等领域的研究显示，CRP升高与营养不良存在明确关联[35-36]。

3.6 本研究的临床意义与创新性

本研究明确了肝移植患者术前应重点关注的营养指标：BMI、低白蛋白血症、CRP水平及NRS-2002评分，该结论与国内外指南一致，增强结果的可靠性[29]。在此基础上，本研究进一步补充证据与拓展实践，一是基于中国人群数据验证相关指标在亚洲人群中的适用性；二是通过构建多因素模型，将风险因素从“定性推荐”转化为“量化依据”，形成分层路径（低危组≤1个因素，预防为主；中危组=2个因素，个体化营养+抗炎干预；高危组≥3个因素，肠内肠外营养+强化抗炎治疗），为临床提供循证支撑。

基于此，肝移植患者的营养管理应贯穿整个围手术期，术前应重视筛查并实施针对性干预；术后需加强监测，并依托多学科团队采取综合措施，以降低营养不良发生率，改善预后[24]。

4 小结

本研究明确了肝移植术后营养不良危险因素。临床护士可据此并结合患者的身体状况，制订贯穿围手术期的规范化营养管理方案，以降低营养不良发生风险。本研究存在一定的局限性：首先，作为回顾性研究，可能存在偏移风险，部分关键变量（如免疫抑制剂血药浓度，术后并发症等）存在缺失，限制结果外推性；其次，样本仅来源于江西两所医院，样本量较小，未来需开展大样本量、多中心的前瞻性研究，纳入术后并发症与免疫抑制剂使用等变量，进一步验证结论；最后，术前存在营养风险OR值可能被高估，需在更广泛人群中验证其确切效应。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突

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Analysis of factors influencing postoperative malnutrition in patients undergoing liver transplantation

YIN Zengming FANG Liang
Department of Nursing,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China

[Abstract] Objective To investigate the nutritional status of liver transplantation and analyze its influencing factors,thereby providing evidence for healthcare professionals to develop nutritional intervention strategies.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 459 patients who underwent liver transplantation at the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Jiangxi Provincial People’s Hospital between January 2018 and May 2024.According to the Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnostic criteria,the patients were divided into a malnutrition group and a non-malnutrition group.Univariate analysis,LASSO regression analysis,and multivariate logistic regression analysis were used to identify the influencing factors for postoperative malnutrition in liver transplantation patients.Results Among the 459 liver transplantation patients,128 developed postoperative malnutrition,yielding an incidence rate of 27.9%.There were statistically significant differences in the following parameters between the two groups: body weight,body mass index(BMI),intraoperative blood loss,blood transfusion of red blood cells,blood transfusion of plasma,preoperative total bilirubin level,serum sodium level,preoperative prothrombin time,postoperative total bilirubin level,postoperative C-reactive protein (CRP),smoking history,drinking history,place of residence,ascites,hepatic encephalopathy,pulmonary function abnormalities,hypoalbuminemia,preoperative nutritional risk,preoperative CTP score,and postoperative CTP score (P＜0.05).Eleven influencing factors were screened by LASSO regression analysis(λ=0.016 4)and subsequently included in the multivariate logistic regression analysis.The results identified the following as significant independent factors influencing postoperative malnutrition in liver transplant patients:preoperative nutritional risk was an indepe ndent risk factor(OR=23.02,95%CI:12.68-43.71,P＜0.001);BMI(OR=0.801,95%CI:0.73-0.88,P＜0.001);preoperative hypoalbuminemia(OR=2.73,95%CI:1.45-5.30,P=0.002);and postoperative CRP (OR=1.02,95%CI:1.01-1.03,P＜0.001).Conclusion The incidence of postoperative malnutrition in liver transplant patients is relatively high.Medical staff should pay particular attention to patients with a preoperative BMI,a postoperative CRP level,preoperative hypoproteinemia,and preoperative nutritional risk.They should implement personalized,targeted,and multidisciplinary intervention strategies to improve the preoperative nutritional status of patients and reduce the incidence of postoperative malnutrition,thereby improving the prognosis of patients.

[Key words] Liver transplantation surgery;Postoperation;Malnutrition;Influencing factors

[中图分类号] R459.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）01（b）-0077-08

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25072146

[基金项目] 中华护理学会科研课题（ZHKY202303）。

[作者简介] 尹增明（2001.4-），女，南昌大学护理学院2023级护理专业在读硕士研究生；研究方向：围手术期护理。

[通讯作者] 方亮（1982.7-），男，副主任护师，南昌大学第二附属医院护理部副主任；研究方向：围手术期护理，护理管理。

（收稿日期：2025-07-28）

（修回日期：2025-10-27）