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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种发生在滑膜关节及心、肺、肾等脏器系统的慢性、全身性、炎症性、自身免疫性疾病，病变可累及全身的大小关节，甚则累及全身多脏器。其病程漫长，反复发作，迁延难愈[1]。在全球范围内，RA的患病率和发病率逐年升高[2]。该病的初期临床表现为全身对称性多关节肿痛伴晨僵、关节软骨破坏及关节间隙变狭窄，如未进行及时治疗，将导致关节破坏和关节功能障碍、关节畸形，甚至全身多脏器、多系统损害，具有高发病率和高致残率[3]。目前临床暂无特异性治疗药物，常用非甾体类抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素等[4]；但由于其毒副作用的存在严重影响患者的依从性[5-6]。中医药是中国得天独厚的重要资源，在对重大慢性疾病及并发症的防治中有其独特效果。

朱克俭，湖南省名中医，国家名老中医学术经验传承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，湖湘欧阳氏杂病流派代表性传承人及传承工作室主持人，从事恶性肿瘤、内科等临床多科疑难复杂病症辨治方法研究40余年。朱教授基于“久病入络”理论灵活运用藤类药治疗RA，临床效果显著，特将其经验总结如下。

1 RA的病因病机

RA在中医属“痹证”“尪痹”“顽痹”等范畴。其临床表现与痹证之症见高度重合。《素问·痹证论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”此为痹证之首现，奠定外邪致痹的理论基础。《济生方·痹》道：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”强调正气亏虚是外邪侵袭的内在条件。张景岳云：“然则诸痹者皆在阴风，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之。”故正气亏虚，风寒湿热等外邪易侵袭人体，发为痹病[7]。RA病程漫长，反复发作，迁延难愈，痹证亦然。《类证治裁》云：“久痹不愈必有湿痰败血瘀滞经络。”随着病程迁延，病理产物-“痰瘀”的堆积成为痹证的核心病机。王清任《医林改错》曰：“痹必有瘀。”并创制身痛逐瘀汤、血府逐瘀汤等方。董西园《医级》云：“痹非三气，患在痰瘀。”在痹证的发病进程中，痰瘀的形成是关键环节。痰瘀既是病理产物，又为继发性致病因素。两者相互胶结，阻滞于关节筋骨，致皮下硬结、关节僵硬变形等不可逆损害。现代研究显示，在RA的15种证候分型中，瘀血痹阻证居前5位，属于临床常见证型[8]。

朱教授认为RA病程漫长，反复发作，与《临证指南医案》中“百日久恙，血络必伤”，即“久病入络”理论相符。关于“络”一词，早在《黄帝内经》中即有阐述：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”明确经、络、孙脉的三级结构层次。《黄帝内经》中虽未明确提出“久病入络”的具体概念，但其“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”中已蕴含有“久病入络”理论的雏形。张仲景创制的鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等方剂，针对“干血痨”“疟母”等“久病入络”证进行治疗。清代叶天士《临证指南医案》中系统构建“久病入络”理论体系。其指出：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”叶天士认为，病邪由经入络是疾病深化的标志：“初为气结在经，久则血伤入络。”亦云：“百日久恙，血络必伤。”络脉作为经脉的分支，结构细小迂曲，易滞易瘀，病久易致“络脉瘀阻”。

朱教授言RA在病理演变上与“久病入络”理论高度契合，存在深刻的内在联系。RA的基本病理变化是滑膜炎和血管翳形成[9]。由于关节慢性炎症出现，关节滑膜细胞增生，进而形成血管翳，周围关节软骨逐渐被侵犯，出现骨质破坏和关节畸形，进而影响关节正常生理活动[10]。该过程与“久病入络”理论即疾病迁延不愈，病邪由浅入深、由经及络、由气入血，致络脉瘀阻、气血运行失常的疾病发展规律高度契合。其病位在肌肉、筋骨、关节，甚者可及脏腑，基本病机为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀阻滞，素体亏虚、外感六淫是其重要病因。因本病病程迁延，治疗当分期论治以通络。

2 治则——分期论治以通络

RA病程漫长、迁延，常反复发作，呈现由浅入深、由轻到重的渐进过程。朱教授根据其临床症状的演变分为初期、活动期、后期，分期论治以通络。

2.1 初期当以祛邪通络

疾病初期因正气亏虚、外感六淫所致，病位较浅，多在皮肉经络，外邪阻滞经络关节，致经络气血运行不畅，不通则痛，证可分为风寒湿阻、风湿热阻。风为百病之长，常兼邪同病，易兼寒、湿、热；寒主收引、凝滞，使腠理、经络收缩拘急，不通则痛；湿性黏滞，症状难愈，病程缠绵，易阻滞气机。风、寒、湿三者共同作用阻滞经络、关节，使经络气血不通，故出现关节冷痛、肿胀、僵硬，遇寒加重，得温稍缓、疼痛减轻，痛处固定或游走不定，局部皮色不红，自觉重着麻木如裹湿絮，舌质淡、苔薄白或白腻，脉常沉紧。此以外感风寒湿为主，治疗当以祛风除湿、散寒通络。《温病条辨》道：“湿聚热蒸，蕴于经络……骨骱烦疼。”若风邪兼湿、热，湿热胶结，灼伤络脉，则气血壅滞，不通则痛。临床常表现为关节红、肿、热、痛，扪之灼热，甚则烫手，晨僵明显，伴有烦渴溲赤，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。此以风、湿、热三邪为主，病位较浅，治以清热利湿、祛风通络。

2.2 活动期当以活血化瘀，祛痰通络

疾病初期未控，病程迁延，进入活动期，痛势更甚。此时津液停聚成痰、血行迟滞为瘀，“痰瘀互结”，病位已由肌表深入筋骨，阻滞于全身关节，病邪由经入络。叶天士言：“络主血，血伤则瘀，瘀则痰聚。”“痰瘀互结”是“久病入络”理论的核心病理阶段。“久病入络”，气血运行不畅，痰瘀内停，痹阻经络关节。该期临床常见关节疼痛拒按，痛势夜甚，关节屈伸不利，甚者畸形僵硬，肌肤甲错，舌常有紫暗瘀斑，脉涩。朱教授认为该期以“痰瘀互结”为主，痰瘀既是病理产物，又为继发性致病因素，属“久病入络”理论的核心阶段，证为痰瘀阻络，治当以活血化瘀、祛痰通络。

2.3 后期当以补益肝肾，养血通络

“久病伤络，气血不能灌注，谓之络虚”，随着疾病进展，痰瘀久滞，气血不濡，络失所养，此时病邪已深入脏腑、病及肝肾。李梴《医学入门》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入，此所以痹久亦能成痿。”痹证病程日久，易耗伤气血，络失所养，病及肝肾，肝肾亏虚，使肢体、关节濡养不利，继而出现关节严重畸形、僵硬如槌、屈伸不能，并伴有形体消瘦、精神萎靡、肌肉消脱、眩晕、耳鸣、腰膝酸软等虚损之症，舌淡少苔，脉细弱，证属络失所养。朱教授认为该证患者以肝肾亏虚、即本虚为主；正气亏虚易外感风寒湿热邪，故出现关节冷痛、重着、僵硬或有红、肿、热、痛等临床表现，此为标实。急则治其标，缓则治其本。邪盛病急者当辨治其标证，邪祛病缓者当治以补益肝肾、养血通络。

3 用药经验——巧用藤类药，以藤通络

《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络。”络脉是经脉的分支，其细小密集，网络全身，无处不在，负责气血津液的传输及机体代谢产物的交换和清除，能濡养全身[11]。藤类植物在自然中纵横交错、攀援缠绕、无所不至，具有沟通连接的特性。这与人体络脉在形态结构和功能上高度相似，符合中医的“取象比类”思想。《临证指南医案》道：“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用。”病程日久，络脉不通，气血不行，筋脉不濡，故“不通则痛、不荣则痛”。治疗“久病入络”的关键在于恢复络脉的通畅，或祛邪以通络，或扶正以通络。藤类药借其“蔓延”，“无所不至”之性，既能深入络脉以“通其所滞”，又能引药直达病位，恢复络脉气血津液运行，具有“通”的特性。这一特性在藤类药的作用上有所体现，如祛风通络的青风藤、海风藤；清热通络的忍冬藤、络石藤；活血通络的雷公藤、大血藤；养血通络的夜交藤、鸡血藤等。这种“通”的特性，与“络以通为用”的治疗原则高度契合。朱教授基于“久病入络”理论，将RA分为风寒湿阻、风湿热阻、痰瘀阻络、络失所养4证。临床治疗以经方化裁加藤类药为主，并根据藤类药不同性味、作用灵活选用，以藤通络。

3.1 青风藤、海风藤——祛风除湿，散寒通络

《本草纲目拾遗》言：“青风藤，生台山（天台山），治风湿流注，历节鹤膝。”强调其主治风寒湿痹痛、关节肿痛（历节鹤膝）等。现代研究显示，青风藤的主要成分青藤碱具有消炎、镇痛及免疫调节的作用[12]。其常见的不良反应主要为皮肤瘙痒等过敏反应、胃肠道刺激等[13]。朱教授临床使用青风藤常用15 g以达祛风除湿、散寒通络之效，配伍牡丹皮、徐长卿以减轻其毒副作用。牡丹皮有凉血活血的功效，《医宗必读》言：“血行风自灭。”牡丹皮与青风藤配伍可减少皮肤瘙痒等过敏症状的发生。徐长卿有祛风通络、活血止痛之效，与青风藤同入肝经共祛风除湿、活血通络止痛；且其又入胃经，可固护脾胃，可减少胃肠道刺激。《本草纲目拾遗》言：“海风藤，出闽海，治风痹，通利关节，为治痹症之要药。”说明其有主治风痹、通利关节之性。现代研究显示，海风藤具有调节免疫、抗炎的作用[14]。朱教授临床常用海风藤12 g以祛风通络。两药均入肝经，合用可增强其通络之效。“诸肢节疼痛，身体尪羸……桂枝芍药知母汤主之”，此方桂枝、附子、知母、芍药寒热并用，麻黄、防风、白术、干姜攻补兼施，朱教授用桂枝芍药知母汤化裁与藤类药合用治疗风寒湿痹，增强其祛风除湿、散寒通络之用。若关节游走性疼痛明显兼有肢体麻木者，常加荆芥、天麻以祛风解表通络；若关节冷痛明显者，常加小剂量制川乌、制草乌以温经散寒；若关节重着明显者，常加羌活、独活以祛风除湿止痛。

3.2 忍冬藤、络石藤——清热利湿，祛风通络

《滇南本草》言：“忍冬藤，味甘，性微寒。能宽中下气，消痰祛风，退热解毒，治筋骨疼痛。”忍冬藤可清热解毒、疏风通络。现代药理研究显示，忍冬藤具有抗炎、调节免疫的作用[15]。《本草纲目》云：“络石藤，气味平和，其功主筋骨关节风热痈肿。”络石藤具有祛风除湿、活血通络、清热消肿的作用，可多靶点调节免疫功能，抑制炎症反应[16]。忍冬藤擅清气分热毒、络石藤擅治血分郁热，朱教授临床使用忍冬藤、络石藤常等量配伍（15 g），二藤合用气分血分双清，增强清热祛湿、通络止痛之功。宣痹汤为温病经典方，辛开苦降、三焦分消，清热利湿并行、通络止痛兼顾。朱教授临床治疗风湿热痹用宣痹汤与藤类药配伍以助清热除湿、通络止痛之力。若患者湿热较重，常加土茯苓、石膏以清热利湿；若患者兼有瘀象、瘀热较重，常加丹参、牡丹皮以清热凉血，化瘀止痛。

3.3 雷公藤、大血藤——活血化瘀，通络止痛

雷公藤性寒味苦、辛，具有祛风除湿、清热止痛、活血通络之效，擅治风湿热兼“痰瘀互结”之痹。随着现代药理技术发展，雷公藤的主要成分已逐渐清晰，可多靶点有效改善RA患者症状[17]。但因雷公藤有毒且毒副作用较多，可限制其临床应用[18]。研究显示，雷公藤主要不良反应在肝、心、胃、肾等脏器及系统[19]。主要表现为肝损伤、性腺抑制、心律失常、胃肠道反应等。朱教授临床使用雷公藤常予10～12 g，常与桂枝汤、肾四味合用以减毒增效，并嘱患者久煎1.5 h。《难经》言：“损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”桂枝汤为伤寒第一方，其内蕴含桂枝甘草汤，芍药甘草汤之意。桂枝甘草汤可调和营卫、补助心阳，此为治“心”损；芍药甘草汤可调和肝脾、缓急止痛，此为治“肝”损；干姜、大枣、甘草合用可温中益气，调理脾胃，此为治“脾胃”损。肾四味：枸杞子、补骨脂、淫羊藿、菟丝子，是名老中医李可常用补肝肾药组，“温而不燥，润而不腻”，具有滋补肝肾、温阳滋阴之效，此为治“肾”损。“血藤生信州……攻血、治气块”，具有活血化瘀、行气通络之效。现代研究显示，大血藤具有抗炎、镇痛之效[20]。朱教授临床常用大血藤15 g以活血通络，两藤合用可增强化瘀通络止痛之效。二陈汤燥湿化痰、理气通络，可祛除关节经络之“痰湿”；桂枝茯苓丸活血化瘀，养血通络，“通则不痛”，可减轻关节疼痛、僵硬之感。朱教授临床与藤类药合用，针对该证“痰瘀互结”病机，共奏化瘀祛痰、通络止痛之功。临证热盛口渴者，常加石膏、知母清热泻火，生津止渴；若兼局部疼痛者，常加引经药以通络止痛。

3.4 夜交藤、鸡血藤——养血通络

《本草正义》言：“夜交藤，益肝肾，治血虚肢痛，风湿痹着。”夜交藤可养心血以安神，补肝阴以缓急止痛，亦有祛风通络之效，为养心安神之要药。现代研究显示，夜交藤具有调节免疫和神经系统的药理作用[21]。《本草再新》道：“鸡血藤，通行经络，治顽痹不仁。”鸡血藤擅治“顽痹”，兼补血与活血之功。现代研究显示，鸡血藤可通过调节血液系统，促进造血[22]。朱教授临床常用夜交藤30 g以养血安神通络，鸡血藤15 g以活血通络。两者合用一养一通，共奏养血通络之功。独活寄生汤攻补兼施，既祛风除湿、通络止痛以祛邪，又补益肝肾、益气活血以扶正。朱教授临床配伍夜交藤、鸡血藤以增活血通络之效。若有气虚乏力者，常加黄芪、白术健脾益气；若有面色苍白，血虚甚者，常加熟地黄、何首乌以补血强筋；若有腹胀、纳差者，常加神曲、山楂以健脾化积滞；若有夜寐差者，常加远志、龙眼肉以增养心安神之效。

4 验案举隅

患者，女，56岁，2024年4月29日主因“反复全身多关节疼痛2年余，再发加重3 d”初诊于湖南省中西医结合医院/湖南省中医药研究院附属医院。患者2年前无明显诱因出现全身多关节对称性疼痛、伴晨僵、遇冷加重，外院就诊确诊为“RA”，服用艾拉莫德片后症状好转。患者3 d前疼痛加重，症见全身多关节疼痛，以双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝、双踝关节为主，伴晨僵，遇寒加重，自觉腰膝酸软，全身乏力，畏寒怕冷，偶有头晕目眩感，食纳一般、夜寐差，二便调。体格检查：面色萎黄，右小指“纽扣花”畸形，双手其余手指近端指间关节“天鹅颈”畸形，双膝、双踝肿胀，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉沉紧。红细胞沉降率88 mm/1 h，C反应蛋白12.3 μmol/L，类风湿因子73.06U/ml，补体C31.88g/L，免疫球蛋白G20.9g/L，抗环瓜氨酸肽抗体＞500 U/ml。中医诊断：痹证（风寒湿阻证）；治法：温经散寒，祛风除湿，活血通络。方予桂枝芍药知母汤加减，具体药物：桂枝10 g、白芍15 g，盐知母15 g、蜜麻黄5 g、防风12 g、白术15 g、当归12 g、茯苓15 g、制川乌3 g、制草乌3 g、炙甘草12 g、虎杖12 g、青风藤15 g、徐长卿15 g、牡丹皮12 g、黄芪30 g。共7剂，每日1剂，加生姜3片、大枣6粒、蜂蜜50 ml水煎服，早晚温服。嘱患者居住环境保持干燥、温暖，注意关节保暖，勿食生冷，规律作息，适当运动，避免熬夜。

二诊（2024年5月13日）：患者全身多关节疼痛减轻，晨僵好转，仍有腰膝酸软感、双下肢乏力，无明显畏寒怕冷感。纳寐一般，二便调。体格检查：双膝、双踝肿胀较前明显消退，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查：红细胞沉降率55 mm/h，C反应蛋白＜3 μmo/L，前方去制川乌、制草乌，予7剂，嘱患者加生姜3片、大枣6粒、蜂蜜50 ml煎服，早晚温服。

三诊（2024年5月24日）：患者全身多关节疼痛好转，休息时无明显疼痛，劳累后仍有疼痛感，腰膝酸软感、双下肢乏力较前好转，余无特殊不适。食纳可，夜寐一般，二便调。体格检查：双膝、双踝无明显肿胀，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查：类风湿因子40.96 U/ml，抗环瓜氨酸肽抗体152.05 U/ml，补体C3 1.60g/L，免疫球蛋白G 14.78 g/L。患者症状好转，外邪大除，正虚未复，治以祛风除湿、补益肝肾、养血通络，予独活寄生汤加减，具体药物：独活10 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、秦艽10 g、茯苓10 g、黄芪10 g、防风10 g、川芎10 g、党参10 g、甘草3 g、当归10 g、芍药15 g、地黄12 g、鸡血藤15 g、夜交藤30 g，予14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱患者避风寒、畅情志、注意休息，勿负重物。患者效果满意，电话随访未复发。

按语：该案患者年过五旬，肝肾渐亏，风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经络，本虚复感外邪，见全身多关节疼痛、晨僵、遇寒加重，邪盛当先祛邪治标，故辨治其标证为痹证之风寒湿阻证。方予桂枝芍药知母汤化裁加青风藤，以达温经散寒、祛风除湿、补气活血、化瘀通络之功。方中朱教授以桂枝、青风藤为君药，针对其风寒湿之病因，达散寒除湿、祛风通络之效。臣药用麻黄与君药桂枝配伍辛温散邪以祛风，小剂量制川乌、制草乌温经散寒止痛，白术、茯苓健脾化湿。佐以徐长卿、牡丹皮祛风止痛，活血通络，当归、白芍养血和营，黄芪益气固表；反佐以知母防温燥伤阴，虎杖清热活血、兼制温药之燥。使药生姜、大枣、蜂蜜调和药性，顾护脾胃。该方青风藤为君药，配伍徐长卿、牡丹皮既达祛风除湿，活血通络止痛之效，又可减青风藤之毒性。三药合用以藤通络、直达病所。二诊时，患者关节肿痛减轻，寒象渐退，因制川乌、制草乌为大热辛燥之品，久用恐其耗伤气血津液，故朱教授去制川乌、制草乌以防辛燥耗正，并保留余药以巩固效果。三诊时，患者疼痛大减，但劳累后仍作，仍有腰膝酸软感、双下肢乏力，提示病程日久，耗伤气血，邪毒大祛，正虚未复，邪祛病缓当治其本，结合舌脉辨证为络脉失养证。朱教授予独活寄生汤化裁加夜交藤、鸡血藤，以藤通络，以达祛风除湿、补益肝肾、养血安神，通络止痛之效。方中朱教授以独活、鸡血藤为君药，独活针对未尽之邪以达祛风除湿、散寒止痛之效；鸡血藤针对其气血亏虚、络失所养以养血活血通络。臣药用桑寄生、杜仲、牛膝以补肝肾，强筋骨；佐助以秦艽、防风祛风除湿，当归、白芍、地黄养血和营，党参、茯苓、黄芪补气健脾，夜交藤养血安神通络。使以甘草调和诸药。诸药合用祛风除湿、补益肝肾，补气养血，以助气血运行，濡养络脉，固本善后。

5 小结

RA是一种累及大小关节、全身多脏器的慢性、炎症性、自身免疫性疾病。RA病程漫长，反复发作，迁延难愈，具有高发病率、高致残率，临床暂无特异性治疗药物，其在病理演变上与中医“久病入络”理论高度契合。藤类药因其形似络脉，具有纵横交错、无所不至之性，故能深入络脉以“通其所滞”，具有良好的活血通络之效。但部分藤类药有毒性，长期使用需定期监测肝肾功能、血常规。朱教授基于“久病入络”理论，将RA分为风寒湿阻、风湿热阻、瘀血阻络、络失所养四证，治用经方并根据藤类药的不同性味及作用辨证论治，灵活配伍以增效减毒、以藤通络，临床效果显著，充分发挥藤类药的治疗优势，为RA中医治疗提供具有实践价值的方案。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖南中医药大学研究生院； ²湖南省中西医结合医院湖南省中医药研究院附属医院肾病风湿科
【分类号】	R255.6
【基金】	湖南省科技创新计划项目（S2024JJYWLH0178）。

基于“久病入络”理论探讨藤类药治疗类风湿关节炎经验

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