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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的典型症状为反酸和烧心，或伴有胸痛、咽部异物感等症状[1]。目前西医治疗主要以抑酸药、抗酸药及促胃动力药等为主，但收效甚微，且难以治愈。

中医并无GERD的确切病名记载，根据临床症状，多归于“吐酸”“吞酸”等范畴。中医对GERD患者症状的改善和维持、个性化诊疗方案的制订、综合治疗手段的完善具有重要价值[2]。GERD的本质为“气病”，脾胃为气机升降之枢纽，脾气以升为健，胃气以降为和，脾之升清与胃之降浊相辅相成，气机才能调和，反之脾当升不升，胃当降不降，加之肝、胆、肺、肾气机紊乱，诱发或加重脾胃升降失常导致GERD。故本文从升清降浊理论探讨GERD的发病，基于恢复脾胃气机升降功能分析GERD的治疗。

1 升清降浊的理论渊源和内涵

清浊升降首现于《黄帝内经》，成熟于《脾胃论》。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”升清由脾所主，是将水谷精微等营养物质向外向上输布以滋养脏腑及头面官窍的动态过程。“降浊”为胃所主，胃之通降有助于肠道蠕动，可促进营养物质的进一步吸收。“升”与“降”对立统一，在人体气机的运动中相辅相成，缺一不可。《灵枢·本输》载：“大肠小肠皆属于胃。”大小肠通过经络归属与胃相连，故小肠泌别清浊和大肠传导功能亦属降浊。《素问·阴阳应象大论》载：“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六府。”“清”与“浊”是相对而言的两个概念，清即清气、清阳，水谷精微物质；浊即秽浊、浊阴，水谷精微中的混浊、糟粕部分。

《脾胃论》在下卷中主要论述脾胃病与升降浮沉的联系，充分强调脾胃气机升降失常是疾病发生和发展的关键因素[3]。《四圣心源》曰：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”此土为太阴湿土和阳明燥土，脾胃健运则脾升清而胃降浊，气机调和则清浊各循其道，如此气血调和，脏腑功能协调，新陈代谢维持动态平衡，机体阴阳平和，疾病弗起。因此，脾胃升降的有序对人体正常生命活动的维持具有重要意义。

2 脾胃升降失常与GERD的发病密切相关

2.1 生理基础

作为一个运动的有机整体，人体阴阳互根互用而又对立统一，全身气机升降的协调有赖于阴阳平衡，脾胃化生气血，升降气机，纳运相协，燥湿相济，共同完成水谷的受纳、精微化生、输布及升降等功能[4]。食管位于颈部，由咽至胃，《难经集注》[5]称为“胃之系”，其五行属土。脾主升清，脾将水谷精微上输于心肺，滋养上焦，包含食管。胃主受纳腐熟且降浊，其降初步消化的食糜（包括胃酸、消化酶等，中医视为“浊”）下输于小肠，并推动下行，经过小肠的分清泌浊，将水谷精微吸收，把食物残渣输送大肠而最后排出体外。正常情况下，清浊部位有别，升降有序，各行其径，若是反行他道，则出现“清浊相干，命曰乱气”的疾病状态。

作为气机升降之枢纽，脾胃对协调其他脏腑气机亦有重要作用，如肝升和胆降等。GERD常因情志郁结而诱发或加剧，急怒、忧郁等遏制肝气，肝失疏泄，化火而横逆犯胃，郁而为酸，发为本病[6-7]。胆随胃降，胆胃通降为顺，胆汁下行小肠亦属“降浊”，是胃气通降的重要环节。故只有脾升胃降如常，脏腑功能方可协调有序，五脏六腑气机才可调达[8]。

2.2 病理环节

李东垣[9]在脾升失常时言：“不然损伤脾，真气下溜，或下泄而久不能升……或久升不降亦病焉。”脾气不升是发病的重要基础，常与胃失和降互为因果，饮食不节、思虑劳倦、久病体虚导致脾虚运化无力，一方面导致水谷精微（清阳）不能正常上输以濡养食管，使食管黏膜防御功能下降，局部清阳不升，更易受浊阴侵害，即易被胃肠反流物灼伤；另一方面脾虚则不能有效运化水湿，易生痰湿，而痰湿易阻滞中焦气机，加重胃气不能通降，浊邪上逆而侵害食管黏膜。脾升和胃降必须协调有序，脾不升清则胃难降浊，胃不降浊，脾亦难升清。

凡是可引起蕴滞气机的因素均可导致胃气蕴滞，如饮食不节，过食辛辣、油腻生冷和肥甘厚味，嗜好饮酒；情志失调，忧思郁怒，恼怒伤肝，肝气横逆犯胃；劳倦过度，外邪侵袭如湿热，以上因素均可引起胃气壅滞，通降功能失职，本应下行的胃内容物，包括食糜、胃酸、气体等“浊阴”停滞中脘，甚至逆而上冲，冲破贲门的约束，反流入食管，故常有反酸、嗳气、恶心等。

肝失疏泄，横逆犯胃，是气机紊乱的关键力量之一，肝主疏泄，包括协调脾升胃降，肝气调达则脾升胃降有序，食物运化正常，肝气郁结横逆犯胃，强力冲击胃腑，迫使胃气上逆，称“木旺乘土”，是导致或加重胃气上逆的重要诱因。胆随胃降，胆助胃降，胆气上逆导致的胆源性反流，也可损伤食管黏膜导致GERD。另外，肺肾也在脾升胃降中发挥重要作用。

2.3 病理结果

胃气不降使浊阴上逆，导致酸腐、浊邪，包括胃酸、食糜、气体、痰湿、郁热上逆，反流入食管，腐烂、灼伤食管黏膜，产生烧灼感和胸骨后疼痛，胃气上逆又有嗳气、呃逆。脾虚运化水湿失职，脾不升清，湿困中焦，郁而化热，或肝郁化火，与湿相合，形成湿热。湿热之邪随胃气上逆，则加重烧灼感、口干、口苦等表现。长期浊阴上逆，灼伤脉络，气滞血瘀，可使食管黏膜发生糜烂或溃疡，导致诱发或加重GERD。

西医认为GERD的发病主要由回流物反流入食管、口腔、咽喉等所引发，回流物多由胃酸、胃蛋白酶、胆汁等组成[10]。引起食管黏膜损伤的物质正是胃酸、胃蛋白酶等回流物，在效力、成分及其在食管内壁所暴露的时间等诸多因素共同影响下，回流物常得以轻松突破食管上皮的内置防御机制[11]。GERD以反酸、烧心为主要表现的关键驱动因素是胃酸，其通过增加食管黏膜细胞内外电位差可降低胃食管细胞体积的调节效率，导致组织学概念上细胞完整性的丧失，且近年来研究证实胃酸对食管上皮的间接炎症作用，引发不同程度胃食管黏膜的损伤[12]。

3 基于升清降浊理论治疗GERD

3.1 健脾升阳降胃以强轴

升降复常是治疗GERD的核心，正气强弱是影响发病的根本，因此顾护脾胃、强壮正气尤为重要，脾胃作为枢纽，在气机升降中发挥重要作用，脾主运化水谷精微和水液，宜升为健，喜燥而恶湿，为“生痰之源”，居中央而灌四旁，为气血生化之源，气机升降之枢纽，脾健则中气充足，气血有源，气机升降有序，水谷精微才能正常吸收与输布，机体生命活动旺盛。李东垣创作《脾胃论》[13]，在调节升降上多主张升阳健脾，谓：“内伤脾胃……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”补益脾气多用甘温之药，最常用的药物包括黄芪、白术、党参、太子参、山药等，可恢复脾之运化水谷精微和水液的作用，气机和水液代谢如常进行则脏腑功能协调，气血和调而疾病弗起。李东垣认为脾胃内伤则升降失常，而升降之关键，在于升清，其所用的补中益气汤、升阳汤即属于升清之法的运用，两方均可见黄芪、白术，其中黄芪除益气升阳作用外，还可敛疮生肌，甚至修复溃疡黏膜，《脾胃论》所用升阳药中，升麻、柴胡每多必用，升清的同时亦可降浊，升清降浊两者相辅相成，相互影响[14]。GERD的基本病机为胃失和降，因此和胃降逆是治疗GERD的核心，胃不通降则影响脾之升清，导致浊阴不能及时下传小肠而蕴滞中焦变生它病。降胃常用辛苦通降之药，可通过苦辛药物的泄下、燥湿、通降作用，调理胃之降浊功能，将体内的湿浊、病邪排出体外，降逆和胃的代表方有旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等，常用药物包括代赭石、半夏、枳实、厚朴、竹茹等[15]。

3.2 肝胆肺肾同治以调气

中医讲究整体观，脏腑之间受到彼此的影响，故治疗应在恢复脾升胃降的基础上，注重脏腑关联，脏腑同调。脾胃是升清降浊的枢纽，但与肝胆肺肾的气机相互关联，因此在调脾胃升降枢纽的基础上，可通过调节相关脏腑辅助脾升胃降或直接达到调节气机的作用。肝主疏泄的中心环节是调畅气机。《血证论·脏腑病机论》[16]言：“木子性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之。”肝主疏泄的体现包括调节气机和协调脾升胃降，促进食物的消化。肝脾两者之间为木疏土运，气血互生的关系，故健脾常佐调气，疏肝常兼健脾，故健脾时酌加柴胡、芍药、薄荷等疏肝之药，以防木郁土壅，以助疏土升清，临床上很多GERD患者确实伴随焦虑、抑郁，故治疗时根据具体情况酌加疏肝之药。胆与GERD存在密切关联，可概括为“胆气不降，逆犯胃腑，浊邪上攻食管”，胆汁本应入于小肠参与消化，若是不循其道，携胃酸上逆，则为浊邪上逆犯胃，损伤食管黏膜，可诱发或加重GERD，故胃之降浊需要胆之疏泄，临床可随症酌加竹茹、黄连、黄芩、茵陈、龙胆草等清热利胆以助胃气通降。

《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右降，肝气从左升，升降得宜，则气机舒展。”故肝左肺右是人体气机升降运动的关键[17]。清代医家王孟英提出：“治节不行则一身之气皆滞。”《杂证要法·七窍病类·咽喉》言：“如阳衰土湿，肺胃不降，浊气湮郁，则痹塞之病成矣。”故肺气有序的宣发和肃降对气机有序流转具有重要作用，肺主肃降，有助于胃气的下行，若肺失宣肃则可能影响胃气通降，故可运用降肺气的方法辅助降胃，如加杏仁、枇杷叶、竹茹等。

肾为水火之宅，其并不直接影响脾升胃降，但肾阳虚则致水液停留可阻滞气机运行，阴虚则一身之津液亏虚而食管为虚火所扰。肾阳为命门之火，若肾阳虚损，一方面气化无权，水液停聚成痰饮，痰湿阻于中焦，又可阻碍胃气下降，胃气上逆则携胃酸浊阴上冲食管可引发GERD；另一方面肾阳是脾胃运化的原动力，肾阳虚则火不暖土，脾失健运，水液代谢紊乱而痰湿内生，影响气机运行，又可致胃失和降。若肾阴不足则可致虚火上浮，即相火妄动，灼伤胃阴食管，胃失濡养则胃气上逆而反流，虚火灼伤食管则胸骨后疼痛。久病必虚，终必及肾，长期脾胃虚弱，最终累及肾阳，形成恶性循环，故治疗可辨证酌加补肾之药，如附子、桂枝、干姜、牡丹皮、麦冬、天冬、生地黄、制何首乌等。

3.3 利湿化痰祛瘀以降浊

气机失调是GERD发病的核心，而气为无形，浊邪有形，浊邪影响气机升降，气又可携浊邪上逆而致病，故治疗应在调节气机升降的基础上，辅以祛除浊邪，但应辨证论治而选择扶正祛邪的偏重。GERD患者常见胃脘不适，嘈杂烦满，咽中异物感，此多因情志郁结，导致痰气相结。气郁则湿滞，祛湿可运用茯苓、白术、莲子、芡实、白扁豆等，湿滞成痰浊，痰浊致病，病程缠绵难愈，可用半夏厚朴汤行气化痰，半夏厚朴汤可改善炎症反应，减少反流，具有抗抑郁的作用[18]。气为血之帅，肝气郁滞可导致血脉运行不畅，瘀毒内生，可运用延胡索、当归、香附、川芎、三七、莪术等行气活血祛瘀，药理学研究显示，延胡索具有镇痛、抗焦虑、抗胃溃疡、抗肿瘤及缓解炎症的功效[19]。

4 基于升清降浊辨证论治GERD的临床应用特点

基于升清降浊辨证论治GERD，通过四诊合参，结合八纲辨证、脏腑辨证等辨证论治，临床所见GERD发病病位多集中在胃、肝、脾，具体临证选方用药时，升清降浊因病机不同而有侧重，或升清为主以降浊，或降浊为重以升清，或升降并重。

在升清降浊的运用方面，王晞星教授认为升降并用，升清为重，清升则浊自降，升清之法可升清益气、升阳散火、升阳除湿；补中益气汤作为基础方多用于升阳益气，其以柴胡、升麻升阳，以黄芪、白术等健脾益气；升阳散火多以补脾胃泻阴火升阳汤为主，方以柴胡、羌活、升麻以升阳，石膏、黄连等泻阴火，临床多用于脾虚而清阳难升，阴火乘其位而以乏力倦怠、烦躁口苦、口腔溃疡等为主要表现；升阳除湿临床多用升阳益胃汤，方以柴胡升清，以羌活、防风等疏风，风可胜湿，且风药升浮可助胆气升发，脾胃运化[20]。李东垣认为升麻、柴胡质轻而味薄，药性轻清上浮，均有升发之性，多联用以鼓动胃气，与人参、黄芪共用可达升发清阳之效[21]。

健脾并非完全等同于升清，故多在健脾基础用药上加药物以疏肝，如柴胡、白芍、香附等[22]。肝脾之间的生理病理联系决定治疗GERD时需肝脾兼治，且临床上多数GERD患者伴有焦虑、抑郁。降浊除苦降类药物外，矿物类药是一特色，谢晶日教授将海螵蛸、煅蛤蚧、煅瓦楞子、浙贝母合称“四石”，都可制酸护胃，而各有不同之处，海螵蛸味咸性平，煅用常可制酸疏肝，生可化瘀，煅蛤蚧苦寒，清热力强，制酸多用煅瓦楞子和海螵蛸，若效力不足可加浙贝母和煅蛤蚧[7]。其中浙贝母和海螵蛸合用即为抑酸效方“乌贝散”，苦寒相制，收敛相和，制酸亦可行气，以防海螵蛸过敛以致便秘之弊[23]。

5 小结

GERD主要为脾胃升降失常，胃失和降，浊阴上犯食管及咽喉导致的一系列症状，饮食不节、情志内伤和体虚劳倦等均可导致脏腑功能失和，损伤脾胃而导致脾升胃降紊乱，清浊相干而疾病内生。本文基于升清降浊理论探讨GERD治疗，重在恢复脾升胃降，脾胃功能正常，是以清阳上升、浊阴下降，气血津液敷布周身，人体则阴平阳秘，生命安合，同时注重脏腑气机间的关联，肝胆肺肾同调以恢复气机，并注意饮食及情志等因素对疾病的影响[24]。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹广州中医药大学第七临床医学院； ²广州中医药大学附属宝安中医院中医全科
【分类号】	R259
【基金】

基于升清降浊理论探讨胃食管反流病的论治

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