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结节病是一种病因未明、可累及全身任何器官的慢性肉芽肿性疾病，以病变部位出现非干酪样肉芽肿为病理特征[1]。以肺和胸部淋巴结最为多见，其次为眼和皮肤，肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等脏器也可被累及。肝结节病常于肺结节病患者行腹部影像学检查时偶然发现，但仅少数患者表现出临床症状，且因临床表现及辅助检查缺乏特异性，容易被漏诊、误诊[2]。现报告1例肺结节病累及肝脏致胆汁淤积性肝硬化伴门静脉高压患者的诊治过程，以加深临床医师对疾病的认识，为该病的临床诊疗提供参考。

1 病例资料

患者，女，59岁，因“间断胸闷气短、乏力纳差1年余，腰痛、黄疸1个月”于2025年5月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院。患者1年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，伴寒战、发热（当时体温未测），四肢乏力，咳嗽、咳黄色脓痰，进食后腹胀，以剑突下及下腹部为主，伴纳差，于2024年2月27日就诊于甘肃省白银市第三人民医院，完善相关化验提示肝功能异常，行胸部X线提示肺部感染，予以对症治疗（具体不详）后出院，院外仍感间断腹胀、胸闷、气短、咳嗽咳痰。2024年3月25日患者因上述症状反复出现就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化内科，复查肝功能提示胆红素及转氨酶升高，住院期间监测患者肝功能指标（表1），腹部增强CT示肝硬化；腹部磁共振胰胆管成像未见明显胆道梗阻及占位征象；胸部CT示：①双肺下叶多发斑片影，考虑感染；②双肺多发小结节及索条影（以右肺上叶为主），考虑继发性肺结核；③纵隔及双肺门多发增大淋巴结，考虑淋巴结结核；行肝脏穿刺活检：坏死后小结节性肝硬化（图1A）；结核分枝杆菌细胞免疫试验为阴性；结核菌素纯蛋白衍生物试验为阴性；支气管镜肺组织活检示右上叶后段慢性肉芽肿性炎，考虑结核（图1B）；肺泡灌洗液培养显示未找到抗酸杆菌，靶向高通量定量测序检测显示耶氏肺孢子菌416条，考虑耶氏肺孢子菌肺炎。给予保肝、抗真菌及抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），服药9个月后停药，期间间断于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化科及呼吸科门诊复查，肝功能及胆红素指标较前下降，但仍高于正常值；双肺结节病灶较前变化不大。2025年3月10日患者因胸闷、气短进行性加重再次就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院呼吸内科，复查胸部CT示病灶较前增大，予以抗炎、平喘治疗后行支气管镜检查，肺组织活检仍提示右肺上叶慢性肉芽肿性炎（图1C），肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片阴性，细胞分类以淋巴细胞增多为主。查体发现患者左上前臂可见1.0 cm×1.5 cm椭圆形红斑，边界清楚，请中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院皮肤科会诊并对皮损处行皮肤活检，提示慢性肉芽肿性炎（图1D）。详细追问病史，患者自诉于4年前因“左眼葡萄球膜炎”于兰州大学第二人民医院住院治疗（具体不详）。患者双肺多发结节，既往曾给予抗结核治疗9个月，复查肺部病灶增大，多次多部位活检抗酸染色阴性，结合病史，目前考虑结核诊断依据不足，临床倾向于结节病，最终诊断为：①结节病；②肺结节病；③肝结节病；④皮肤结节病；⑤结节病眼部受累？⑥陈旧性肺结核。予以醋酸泼尼松30 mg/d口服（晨起顿服）、雷贝拉唑10 mg/d抑酸等对症治疗好转出院。院外自感腰痛伴双下肢酸软无力、偶发抽搐，同时出现全身皮肤及巩膜黄染、尿色加深，遂于2025年5月26日再次就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化内科，入院化验肝功能：天冬氨酸转氨酶为65 U/L，丙氨酸转氨酶为83 U/L，总胆红素为32.9 μmol/L，直接胆红素为14.1 μmol/L；肝硬化四项示透明质酸为122 μg/L；免疫全项示免疫球蛋白IgG为2 400 mg/dl；25-羟基维生素D为7.8 ng/ml；甲状腺功能、自抗基本组合+抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肝抗体、抗心肌抗体、自身免疫性肝抗原谱均未见明显异常。腹部彩超：①肝硬化，门静脉高压；门静脉血栓形成；②胆囊结石；③脾大；④腹腔积液。腰椎正侧位平片示：胸腰椎退行性改变伴骨质疏松。腰椎核磁示：L3 椎体新发性骨折。骨密度示：重度骨质疏松；暂予以碳酸钙D3 补钙及骨化三醇补钙，不排除使用激素致骨质疏松及腰椎骨折可能。经中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院呼吸内科会诊后激素减量为15 mg/d，脊柱外科会诊后患者坚持保守治疗，加用地舒单抗注射液60 mg皮下注射；同时予以熊去氧胆酸500 mg每日2次抗胆汁淤积、保肝、降低门静脉压、利尿、抑酸护胃、调节肠道菌群等综合治疗病情好转后出院。出院后规律服药并定期复查，患者胆汁淤积指标逐步下降，腹胀、黄疸等症状逐渐好转。

2 讨论

结节病是一种病因未明的系统性肉芽肿性疾病，可累及全身多个器官，其中以肺和胸部淋巴结受累最为常见，占病例总数的90%以上；20%～40%的病例累及眼、皮肤和胸外外周淋巴结，而累及中枢神经系统、心脏、脾脏、肝脏、骨骼或肾脏的病例相对少见，仅占2%～8%[3]。多数肝脏受累的患者并无明显临床症状，仅表现为肝功能轻度异常或肝内肉芽肿形成，进展至胆汁淤积性肝硬化伴门静脉高压形成者临床上较为罕见[2]。肝结节病的典型病理特征为肝内散在分布的非干酪样坏死性上皮样肉芽肿，可累及肝实质、汇管区及胆管周围组织，常伴有淋巴细胞及巨细胞浸润[4-5]。

结合患者病史、查体及辅助检查，该患者肝功示血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶显著升高，总胆红素及直接胆红素水平上升，符合胆汁淤积性肝病的生化特点；肝脏影像学检查提示肝硬化改变，肝穿刺活检可见汇管区及肝实质内多发结节样病灶，伴小胆管损伤及胶原纤维组织增生，均支持结节病累及肝脏致胆汁淤积性肝硬化的诊断。鉴别诊断方面，需与其他可引起胆汁淤积性肝硬化的疾病相鉴别：原发性胆汁性胆管炎以抗线粒体抗体阳性为特征，病理可见小叶间胆管非化脓性炎症[6]；原发性硬化性胆管炎主要表现为胆管树的弥漫性狭窄，影像学呈“串珠样”改变[7]；此外，还需排除药物性肝损伤、病毒性肝炎及其他肉芽肿性疾病（如结核病、朗格汉斯巨细胞增多症、韦格纳肉芽肿、真菌感染）等。本例患者抗线粒体抗体及抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性，无特殊用药史，病毒性肝炎标志物阴性，抗结核治疗无效，回顾病理切片，多次多部位组织活检抗酸染色均为阴性，肺泡灌洗液细胞分类以淋巴细胞升高为主且靶向高通量定量测序未检测出结核分枝杆菌，抗真菌治疗后病情仍进展，结合腹部磁共振胰胆管成像、肺结节病病史及肝组织病理所见，可排除上述疾病。

本例患者以肺结节病为基础，同时出现肝脏受累并进展为胆汁淤积性肝硬化伴门静脉高压，为结节病肝损伤的临床进程提供了典型例证。结节病累及肝脏时，肉芽肿可直接压迫肝内小胆管导致管腔狭窄甚至闭塞，同时肉芽肿周围的炎症反应可进一步破坏胆管上皮细胞的完整性，引发胆管壁纤维化及管腔变形，双重作用共同阻碍胆汁的正常排泄，引起胆汁淤积[5,8]。长期反复发作的胆汁淤积状态会激活肝内多种病理生理通路：一方面，淤积的胆汁酸具有细胞毒性，可通过激活肝星状细胞促进胶原蛋白等细胞外基质的过度合成与沉积并诱导肝细胞凋亡[9]；另一方面，持续的炎症刺激会诱导肝巨噬细胞释放转化生长因子-β、半乳糖凝集素-3等促纤维化细胞因子，进一步加速肝星状细胞活化及肝实质纤维化[10]。随着纤维化程度逐渐加重，肝小叶结构被破坏并形成假小叶，肝脏正常的血液供应及代谢功能严重受损，最终发展为肝硬化。肝硬化形成后，肝内血管床受压、扭曲变形，肝窦内皮细胞功能障碍导致门静脉系统内滞留血流量增加，使门静脉系统压力升高，同时肝内分流及侧支循环开放进一步加剧门静脉高压，进而出现腹水、食管胃底静脉曲张等门静脉高压相关并发症[11]。这一进程充分体现了结节病肝损伤从局部肉芽肿浸润到胆管损伤，再到胆汁淤积、肝纤维化直至肝硬化伴门静脉高压的级联式病理演变规律。

目前糖皮质激素仍是结节病的首选治疗药物，初始剂量通常为泼尼松20～40 mg/d，待肝功能改善后逐渐减量至维持剂量[12]；治疗期间需要补充钙剂以避免骨质疏松。对于合并胆汁淤积性肝硬化门静脉高压的患者，熊去氧胆酸已作为单一药物或与糖皮质激素联合用于患者作为一线治疗，初始剂量为推荐剂量10 mg/（kg·d）[13]。部分研究表明，熊去氧胆酸在改善患者肝脏生化指标及胆汁淤积疗效优于糖皮质激素[13-14]。部分患者对激素治疗反应不佳或出现激素相关不良反应时，可联合硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂[13]。本例患者予以醋酸泼尼松30 mg/d，熊去氧胆酸500 mg每日2次治疗后，胆汁淤积指标及肝功能逐渐改善，后逐渐将激素减量至15 mg/d维持治疗，出院后随访患者黄疸、腹胀、纳差、乏力较前明显好转。提示早期诊断并及时干预可有效延缓肝硬化进展。但肝硬化一旦形成，其病理改变多不可逆，在长期随访中仍需密切监测肝功能、肝硬化指标及并发症的发生。

综上所述，肺结节病累及肝脏致胆汁淤积性肝硬化门静脉高压较罕见，临床医师应提高警惕。对于肺结节病患者，应定期监测肝功能及肝脏影像学变化，以早期发现肝脏受累；对于不明原因的胆汁淤积性肝病患者，需结合全身表现及病理检查，警惕结节病的可能，从而尽早明确诊断并制订个体化治疗方案，改善患者预后。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在任何利益冲突。

[1] 黄博，金艳，张福霖，等.结节病伴肉芽肿性血管炎1例[J].中华皮肤科杂志，2024，57（9）：841-842.

[2] ISLAMS，KAMALI，MURSHEDK，et al.Cirrhosis duetohepatic sarcoidosis：a rare presentation[J].Clin Case Rep，2024，12（6）：e8999.

[3] BELPERIO J A，FISHBEIN M C，ABTIN F，et al.Pulmonary sarcoidosis：a comprehensive review：past to present [J].J Autoimmun，2024，149：103107.

[4] UEHARA K，KANDA T，ARIMA S，et al.Liver biopsy as a useful diagnostic tool for hepatic sarcoidosis：a case report[J].Med Int（Lond），2024，4（4）：38.

[5] FAUTER M，ROSSI G，DRISSI-BAKHKHAT A，et al.Hepatic sarcoidosis with symptomatic portal hypertension：a report of 12 cases with review of the literature [J].Front Med（Lausanne），2022，9：995042.

[6] CORPECHOT C，HEURGUE A，TANNE F，et al.Non-invasive diagnosis and follow-up of primarybiliary cholangitis[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol，2022，46（1）：101770.

[7] MIZUNO S，UCHIDA Y，ANDO S，et al.Endoscopic management of primary sclerosing cholangitis[J].Dig Endosc，2025，37（7）：723-732.

[8] BOUGACHA M，BLIBECH H，BOUCHABOU B，et al.A rare coexistence of sarcoidosis with overlap syndrome and sarcoidosis with primary biliary cholangitis and Sjogren’s syndrome：two distinct case reports [J].Heliyon，2024，10（4）：e25826.

[9] YANG J，TANG X，LIANG Z，et al.Taurocholic acid promotes hepatic stellate cell activation via S1PR2/p38 MAPK/YAP signaling under cholestatic conditions[J].Clin Mol Hepatol，2023，29（2）：465-481.

[10] WANG Z，DU K，JIN N，et al.Macrophage in liver Fibrosis：identities and mechanisms[J].Int Immunopharmacol，2023，120：110357.

[11] 黄登，曹君贵，叶航羊，等.肝硬化门静脉高压血流动力学紊乱发生及发展机制[J].中华消化外科杂志，2021，20（10）：1117-1122.

[12] RYLAND K L.Hepatic sarcoidosis：incidence，monitoring，and treatment[J].Clin Liver Dis（Hoboken），2020，16（5）：208-211.

[13] SINNANAIDU R P，KUMAR V C，SHUNMUGAM R H，et al.The clinical management of hepatic sarcoidosis：a systematic review[J].JGH Open，2024，8（6）：e13076.

[14] DELIWALA S S，HUSSAIN M，PONNAPALLI A，et al.Sarcoidosis masquerading as long-standing cholestasis [J].Gastroenterology Res，2021，14（2）：112-115.

【作者机构】	中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化内科
【分类号】	R575.5
【基金】	甘肃省卫生健康行业科研计划项目（GSWSKY 2023-48）联勤保障部队第九四〇医院G计划类项目G2人才（2024-G2-4）。

肺结节病累及肝脏致胆汁淤积性肝硬化伴门静脉高压1例

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