糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最主要的并发症之一，目前已成为我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要病因[1-2]。在世界范围内有30%～50%的终末期肾病患者是由DKD发展而来[3]。2011—2020年，我国DKD发病率也在迅速上升[4]。研究发现中医药可改善DKD患者症状、延缓肾衰进展、提高生活质量[5]。本团队提出DKD “精损络痹”的核心病机理论，认为在DKD发展过程中，肾精亏虚起主导作用，并研制了DKD肾精亏虚的临床诊断标准[6-7]。但目前尚未明确DKD肾精亏虚证在疾病进展中的变化特点，因此本研究对DKDⅢ期与Ⅳ期肾精亏虚证的一般资料、证候特点和客观指标等临床特征进行比较分析，探索其差异性，以进一步阐释DKD发生、发展过程中肾精亏虚变化特点，以指导临床诊疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北京中医药大学东直门医院、北京中西医结合医院、北京中医药大学第三附属医院及河南省中医院2014年3月至2024年5月临床诊断为DKD Ⅲ期和Ⅳ期的467例患者为研究对象。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准（2024DZMEC-253-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 DKD诊断及分期标准 DKD的诊断标准参考《中国糖尿病肾病防治专家共识》[8]、《中国糖尿病肾脏病防治指南》（2021年版）[9]，当糖尿病被确认为肾损伤的主要病因，且已排除其他干扰因素时，符合以下任一条件即可确诊为DKD：①3～6个月内3次尿检中≥2次显示尿白蛋白肌酐比（urine albumin creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g或尿微量白蛋白排泄率（urinary albuminexcretionrates，UAER）≥30mg/24h（≥20 μg/min）；②估算肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）持续3个月以上＜60 ml/（min·1.73m2）；③肾脏病理活检结果符合DKD特征改变。DKD的分期标准：参考糖尿病肾病Mogensen分期[10]及Kdigo发布的《糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南》[11]：Ⅲ期（DKD微量蛋白尿期）：UACR为30～300 mg/g或UAER为30～300 mg/24 h或24 h尿蛋白总量（24-hour urinary total protein，24 hUTP）＜0.5 g/24 h；GFR开始下降至接近130 ml/（min·1.73m2）。Ⅳ期（DKD临床蛋白尿期）：UAER＞200 μg/min或＞300 mg/24 h，或尿微量白蛋白与尿肌酐比值（albumintocreatinineratio，ACR）＞300 mg/g；或持续性24 h尿蛋白定量＞0.5 g/24 h；GFR下降但不低于15 ml/（min·1.73m2）。

1.2.2 DKD中医证型诊断标准 依据课题组前期文献研究、专家咨询及临床患者的症状采集与随访形成的DKD《中医证候评定表》[12]，参考朱文锋《证素辨证学》[13]、《中国中医药学主题词表》[14]及《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》[15]形成DKD中医证型的评定标准。对入选患者进行中医肾精亏虚证型判定，核心症状：腰膝酸软，耳鸣耳聋。次要症状：脑鸣，眩晕，精神萎靡，健忘，足跟痛，耳轮干枯萎缩，发白易脱，牙齿松动，小便泡沫。满足上述2条核心症状或满足1条核心症状+2条次要症状即可判定为肾精亏虚证。并对中医症状按轻重程度进行量化评分，划分为无症状（0分）、轻度（2分，不影响生活）、中度（4分，部分功能受限）、重度（6分，持续影响生活）。兼夹症候纳入气虚证（倦怠乏力、少气懒言、自汗）、血虚证（面色苍白萎黄、唇甲色淡、头晕眼花）、阴虚证（咽燥口干、五心烦热、潮热盗汗、小便黄赤、大便干结）、阳虚证（形寒肢冷、面足浮肿、便溏、尿量频多）共4个兼夹虚性证候。以及热盛证（渴喜冷饮、多食易饥、溲赤便秘）、气滞证（急躁易怒或抑郁、喜叹息、胸胁胀满、脘腹胀满）、水湿证（周身浮肿、胸水、腹水、尿少）、湿热证（肢体困重、食少纳呆、脘腹胀满、口干口苦、大便黏腻、舌苔黄腻）、瘀血证（面色黧黑或晦暗、口唇紫暗、肌肤甲错、痛有定处入夜尤甚、舌紫暗舌下静脉迂曲青紫、皮肤瘀点或瘀斑）、痰湿证（恶心、呕吐、皮肤瘙痒、脘腹胀满、口中黏腻）共6个兼夹实性证候。判定各兼夹证候诊断标准为满足2条相应症状及以上。

1.3 纳入标准

①年龄18～85岁；②符合西医诊断标准和中医辨证标准，中医证型证候判定由两名执业医师共同判定；③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①1型糖尿病；②入组前出现肾功能急剧恶化；③糖尿病肾脏病终末期；④存在严重心、脑、呼吸系统原发病，活动性感染或精神疾病。

1.5 调查方法

本研究采用横断面调查研究，通过收集患者信息，并完善以下信息。①一般及病史资料：性别、年龄、收缩压（systotic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、体质量指数（body mass index，BMI）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病程、DKD病程、吸烟史、饮酒史、高血压病病史、冠心病病史、高脂血症病史；②中医证候资料：症状、舌脉、证候积分等；③实验室检查指标：钾（potassium，K）、钙（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、总蛋白（total pro tein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、尿蛋白（protein，PRO）、ACR、24h-UTP、空腹血糖（fasting plasmaglucose，FPG）、尿葡萄糖（glucose，GLU）、eGFR、肌酐（serum creatinine，Scr）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分率[例（%）]表示，比较采用χ2 检验。相关性分析依据变量分布特征选择Pearson法（正态分布）或Spearman秩相关法（非正态分布）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DKD Ⅲ期与Ⅳ期患者一般资料比较

本研究共纳入467例受试者，其中DKD Ⅲ期患者200例（男104例、女96例），平均年龄（61.00±10.00）岁；DKD Ⅳ期患者267例（男192例、女75例），平均年龄（58.00±11.00）岁。DKDⅢ、Ⅳ期患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 DKD Ⅲ期患者与Ⅳ期患者肾精亏虚证占比情况比较

467例DKD Ⅲ、Ⅳ期患者符合肾精亏虚证证候者共312例，占DKD患者总数的66.8%。其中Ⅳ期肾精亏虚证患者189例（DKDⅣ期肾精亏虚组），占比60.57%；Ⅲ期肾精亏虚证123例（DKDⅢ期肾精亏虚组），占比39.43%。DKD Ⅳ期患者占比高于DKD Ⅲ期患者占比（χ2=13.96，P＜0.01）。

2.3 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组一般资料比较

DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组性别、年龄、BMI、冠心病病史、高脂血症病史、高尿酸血症病史、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DKD Ⅳ期肾精亏虚证组SBP与DBP水平及合并高血压病病史、饮酒史的占比均高于Ⅲ期肾精亏虚证组，且Ⅳ期肾精亏虚证组T2DM病程和DKD病程均长于Ⅲ期肾精亏虚证组（P＜0.05）。见表1。

表1 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组一般资料比较

注1 mmHg=0.133 kPa。DKD：糖尿病肾脏病；BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；T2DM：2型糖尿病；DKD：糖尿病肾脏病。

2.4 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组证候积分与症状分布频数比较

DKD Ⅳ期肾精亏虚证证候积分[（13.17±6.88）分]高于DKD Ⅲ期肾精亏虚组[（10.42±3.16）分]（t=4.779，P＜0.01），DKD Ⅲ期与Ⅳ期肾精亏虚组症状分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 DKD Ⅲ期与Ⅳ期肾精亏虚组症状分布比较

注DKD：糖尿病肾脏病。

2.5 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组兼夹证候频数比较

DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组兼夹证候频数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组兼夹证候频数比较[例（%）]

注DKD：糖尿病肾脏病。

2.6 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组兼夹证候积分比较

DKD Ⅳ期肾精亏虚组阳虚证积分高于Ⅲ期肾精亏虚组（P＜0.05）。见表4。

表4 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组兼夹证候积分比较[分，M（P25，P75）]

注DKD：糖尿病肾脏病。

2.7 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组临床检验指标比较

与Ⅲ期肾精亏虚组比较，Ⅳ期肾精亏虚组PRO、ACR、24h-UTP、K、Scr、BUN、UA水平升高，eGFR、HGB、Ca、TP、Alb水平降低（P＜0.01）。见表5。

表5 DKD Ⅲ期肾精亏虚组与Ⅳ期肾精亏虚组临床检验指标比较

注DKD：糖尿病肾脏病；GLU：尿葡萄糖；PRO：尿蛋白；ACR：尿微量白蛋白与尿肌酐比值；24h-UTP：24 h尿蛋白总量；eGFR：估算肾小球滤过率；HGB：血红蛋白；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；K：钾；Ca：钙；P：磷；TP：总蛋白；Alb：白蛋白；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。

2.8 DKD Ⅲ期肾精亏虚证组与Ⅳ期肾精亏虚组证候积分和客观指标的相关性分析比较

DKD Ⅲ期肾精亏虚证证候积分与SBP、DBP、BMI、DKD病 程、GLU、PRO、ACR、24h-UTP、eGFR、HGB、FPG、HbAlc、K、Ca、P、TP、Alb、Scr、BUN、UA、TG、TC、LDL-C、HDL-C等指标无相关性（P＞0.05）。DKDⅣ期肾精亏虚证证候积分与ACR、24h-UTP等指标呈正相关（P＜0.05），与eGFR、HGB、Alb等指标呈负相关（P＜0.05）。与SBP、DBP、BMI、DKD病程、GLU、PRO、FPG、HbAlc、K、Ca、P、TP、Scr、BUN、UA、TG、TC、LDL-C、HDL-C无相关性（P＞0.05）。见表6。

表6 DKD Ⅲ期与Ⅳ期肾精亏虚证证候积分与客观指标的相关性分析

注DKD：糖尿病肾脏病；SBP：收缩压；DBP：舒张压；BMI：体质量指数；DKD：糖尿病肾脏病；GLU：尿葡萄糖；PRO：尿蛋白；ACR：尿微量白蛋白与尿肌酐比值；24h-UTP：24 h尿蛋白总量；eGFR：估算肾小球滤过率；HGB：血红蛋白；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；K：钾；Ca：钙；P：磷；TP：总蛋白；Alb：白蛋白；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。

3 讨论

DKD Ⅲ期到Ⅳ期的发展过程是由微量蛋白尿期发展到临床蛋白尿的过程。蛋白是人体的精微物质，是各种机能的物质基础，由脾胃化生，肾脏封藏，宜藏不宜泄。蛋白尿漏出的增多意味着精微物质丢失的越多，肾精亏虚的加重是必然的结果[16-17]。同时DKD又由糖尿病进展而来，消渴病日久不愈导致糖毒，过食肥甘、恣食辛辣或嗜酒无度，损伤脾胃，致使脾胃运化失职，气血生化不足而致营血不足[18-19]。精血可互相滋生，如《诸病源候论》所言：“肾藏精，精者，血之所成也。”流于肾中之营血越不足，则肾所藏后天之精就越亏，肾精亏虚症状就越重，其外在表现就更为明显。同时DKD早期多承消渴病“阴虚为本、燥热偏盛”的基本病机[20]，病程越久，患者阴虚越重，阴虚阳亢，肾水不能涵养肝木，肝失濡养，肝阳亢逆化风，气血上冲而引起高血压[21]。本研究结果显示，DKD Ⅳ期肾精亏虚证患者占比例高于DKD Ⅲ期，同时DKD Ⅳ期肾精亏虚证患者SBP与DBP水平及合并高血压病病史、饮酒史的占比均高于Ⅲ期肾精亏虚证患者。这与DKD的病机演变规律及既往2型糖尿病肾病的相关危险因素分析研究结果一致[22-23]。

本研究结果显示，DKD Ⅳ期肾精亏虚组兼夹阳虚证证候积分高于Ⅲ期肾精亏虚组，提示DKD病程进展至Ⅳ期后，在消渴病“阴虚为本”的基本病机下，阴虚日久损精耗气，可产生阴损及阳的病机变化而阳虚情况加重。这与本团队前期研究结果阳虚证是DKD微量蛋白尿期向显性蛋白尿期进展的危险因素一致[24]。

本研究结果显示，DKD Ⅳ期肾精亏虚证组证候积分、DKD PRO、A CR、24h-UTP、K、Scr、BUN、UA等指标水平高于Ⅲ期肾精亏虚组，而eGFR、HGB、Ca、TP、Alb等指标水平低于Ⅲ期肾精亏虚组（P＜0.05）。提示随着DKD Ⅲ期肾精亏虚进展到Ⅳ期肾精亏损后，肾精亏损的程度加重，肾精化生肾气的能力进一步下降，表现为肾主代谢的生理功能下降明显，包括经肾过滤排出人体代谢废物（Scr、BUN、K、UA）的能力下降；保留在体内的精微物质排出体外（尿PRO、ACR、24h-UTP），同时人体血液中起到正常生理作用的物质（HGB、Ca、TP、Alb）等下降。

相关性分析显示，DKD Ⅳ期肾精亏虚组与ACR、24h-UTP、eGFR、HGB、Alb等临床指标具有相关性，其中与ACR、24h-UTP呈正相关（P＜0.05），与eGFR、HGB、Alb呈负相关（P＜0.05）。提示随着DKD Ⅳ期肾精亏虚程度的加重可以表现为肾脏功能指标eGFR的下降，排出精微物质尿蛋白的增多和血中精微物质HGB和Alb的下降，且ACR、24h-UTP、eGFR、HGB和Alb与DKD肾精亏虚证严重程度密切相关。

综上所述，DKD Ⅲ期与Ⅳ期肾精亏虚证相比，肾精亏虚证患者占比、肾精亏虚证证候积分、SBP与DBP水平、合并高血压病病史和饮酒史的占比、兼夹证候积分及客观指标等方面均存在显著差异。同时研究提示ACR、24h-UTP、eGFR、HGB和Alb与DKD肾精亏虚证严重程度密切相关。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Study on the difference between stage Ⅲand stage Ⅳof diabetic kidney disease

HU Jiyuan1 SU Jiaming1 ZHOU Guomin2 GUO Yan1 XU Zheyu1 YU Xinhui1 WANG Runze1 LIU Hongfang1

1.Department of Nephrology and Endocrinology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China;2.Department of Nephrology and Endocrinology，Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China

[Abstract] Objective To explore the differences in clinical characteristics of kidney essence deficiency syndrome between stage Ⅲ and stage Ⅳdiabetic kidney disease(DKD).Methods A cross-sectional clinical investigation was conducted.Data were collected from 467 patients with stage Ⅲ and Ⅳ DKD met the inclusion criteria who visited Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，and Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2014 to May 2024.General information，medical history，examination indicators，syndrome characteristics of kidney essence deficiency，and concurrent syndrome characteristics and scores were collected.Correlation analysis was used to explore the differences in clinical characteristics of kidney essence deficiency syndrome between stageⅢand Ⅳ DKD.Results Among the 467 patients with stage Ⅲ and Ⅳ DKD，66.8% had kidney essence deficiency syndrome.The proportion of patients with kidney essence deficiency syndrome in the stage Ⅳ DKD group was higher than that in the stage Ⅲ DKD group(P＜0.05).There were no statistically significant differences in gender，age，body mass index，frequency of symptom distribution，and frequency of concurrent syndrome between the stage Ⅲ and Ⅳ DKD groups with kidney essence deficiency syndrome (P＞0.05).The levels of systolic blood pressure，diastolic blood pressure，the proportion of patients with a history of hypertension，drinking history，the course of type 2 diabetes，the course of DKD，the syndrome score of kidney essence deficiency，the concurrent syndrome score of yang deficiency，urine protein，the ratio of urine microalbumin to urine creatinine(ACR)，the ratio of urine microalbumin to urine creatinine (24h-UTP)，potassium，creatinine，blood urea nitrogen，and uric acid in the stage Ⅳ DKD group with kidney essence deficiency syndrome were all higher than those in the stage Ⅲ DKD group(P＜0.05);the levels of estimated glomerular filtration rate(eGFR)，hemoglobin (HGB)，calcium，total protein，and albumin (Alb) were significantly lower than those in the stage Ⅲ DKD group (P＜0.01).The correlation analysis results showed that there was no significant correlation between the syndrome score of kidney essence deficiency in stage Ⅲ DKD and objective indicators (P＞0.05)，while the syndrome score of kidney essence deficiency in stage Ⅳ DKD was positively correlated with ACR and 24h-UTP(r=0.215 5，0.181 1，P＜0.05)，and negatively correlated with eGFR，HGB，and Alb（r=-0.267 1，-0.211 8，-0.163 7，P＜0.05).Conclusion Compared with stage Ⅲ DKD，stage Ⅳ DKD with kidney essence deficiency syndrome has significant differences in clinical characteristics and objective indicators.ACR，24h-UTP，eGFR，HGB，and Alb are closely related to the severity of kidney essence deficiency syndrome in DKD.

[Key words] Diabetic kidney disease;Kidney essence deficiency syndrome;Clinical characteristics;Differential

[中图分类号] R587.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）01（c）-0096-07

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25080792

[基金项目] 首都卫生发展科研专项项目（首发2024-1-4192）。

[作者简介] 胡济源（1997.1-），男，北京中医药大学东直门医院2023级中医内科学专业在读硕士研究生；研究方向：中医药防治肾脏疾病。

[通讯作者] 柳红芳（1968.12-），女，博士，医学博士后，主任医师，教授，博士生导师；研究方向：中医药防治肾脏疾病。

（收稿日期：2025-08-12）

（修回日期：2025-11-02）